后腹腔鏡腎部分切除術熱缺血時間的臨床研究

郭 峰，曹廷帥，高興華，吳衍麟，董志剛，張龍洋

(山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院泌尿外科，山東濟南 250013)

·臨床研究·

后腹腔鏡腎部分切除術熱缺血時間的臨床研究

郭 峰，曹廷帥，高興華，吳衍麟，董志剛，張龍洋

(山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院泌尿外科，山東濟南 250013)

目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術熱缺血時間對術后患腎腎功能的影響。方法 將2010年1月至2012年1月開展的后腹腔鏡下腎部分切除術43例分為3組：短缺血組11例(熱缺血時間≤20 min)，中缺血組23例(20 min<熱缺血時間≤30 min)，長缺血組9例(30 min<熱缺血時間≤40 min)。分別于術前、術后2周、3月、6月、1年、1.5 年、2年測定患腎腎小球濾過率(GFR)，比較其變化情況，分析后腹腔鏡腎部分切除術對腎功能的影響。結果 短缺血組：術后 2周患腎GFR較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余時間點患腎GFR較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中缺血組：術后2 周、3月患腎GFR較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余時間點患腎GFR較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。長缺血組：術后2周、3月、6月及1年患腎GFR較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余時間點患腎GFR較術前差異無統(tǒng)計學意義。結論 后腹腔鏡腎部分切除術時，應盡力縮短熱缺血時間。

后腹腔鏡腎部分切除術；腎小球濾過率；熱缺血時間；腎癌

最新國內泌尿外科診療指南及國外指南(EAU和AUA)均表明腎部分切除術是治療T1a期腎癌的金標準。 CLAYMAN等[1]于1991年報道的第1例腹腔鏡腎切除術標志著腎臟手術微創(chuàng)時代的開始。近幾年，后腹腔鏡腎部分切除術的數(shù)量已超過腎根治性切除術。有研究表明熱缺血時間每增加1 min，都會對腎功能產生不利影響[2-3]。因此，后腹腔鏡腎部分切除術研究的焦點是如何縮短熱缺血時間甚至是零缺血，從而盡可能減少缺血-再灌注損傷對患腎腎功能的影響。我們科室已熟練掌握阻斷腎動脈后腹腔鏡腎部分切除術。為了分析后腹腔鏡腎部分切除術對腎功能的影響，作者分析了43例后腹腔鏡下腎部分切除術患者的臨床資料。

1 資料及方法

1.1 臨床資料根據(jù) 2009 年美國癌癥聯(lián)合委員會 (American Joint Committee on Cancer,AJCC) 腎癌的 TNM 分期，研究中43例患者均為T1a期，其中男性 23 例，女20 例；年齡39～78歲，平均(49.1±17.4)歲；腫瘤直徑1.1～3.4 cm，平均(2.7±0.6)cm。腫瘤均為單發(fā)，位于腎臟周邊；左腎21例，右腎22例； 腎臟上極14例，下極17 例，近中部12 例。術前均行強化CT了解腫瘤與集合系統(tǒng)與周圍組織臟器的關系，行雙腎ECT 評估分腎功能。

2 結 果

43例后腹腔鏡腎部分切除術均獲得成功，均未出現(xiàn)術后漏尿、大出血等嚴重并發(fā)癥。術后隨訪復查未見復發(fā)及轉移。術后病理示：31例透明細胞癌，7例乳頭狀細胞癌，5例嫌色細胞癌。切緣病理均陰性。 術前患腎腎小球濾過率 (glomerular filtration rate, GFR)均值為 (41.9±5.6)mL/min。短缺血組術后 2周 患腎GFR較術前差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，術后3月、6月、1年、1.5年、2年患腎GFR較術前差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。中缺血組術后2周、3月患腎GFR較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后6月、1年、1.5年、2年患腎GFR較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。長缺血組術后2周、3月、6月及1年患腎GFR較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后1.5年、2年患腎GFR較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組 別GFR(mL/min)術前術后2月術后3月術后6月術后1年術后1.5年術后2年短缺血組40.9±4.335.4±4.8*39.5±5.4 40.2±5.7 40.1±4.8 40.4±4.640.7±5.2中缺血組40.6±5.830.6±5.5*36.8±5.7*39.9±4.4 39.8±4.1 40.2±5.340.5±5.6長缺血組39.7±4.328.9±4.7*33.6±4.3*34.7±3.6*35.5±3.3*38.9±4.839.3±5.4F值8.12036.2605.12017.7419.1687.1474.560P值0.0100.0000.0300.0010.0080.0170.049

*與術前比較，P<0.05。

3 討 論

隨著人們對身體健康的關注及橫斷面影像學的發(fā)展，腎癌的發(fā)病率也逐漸提高，特別是局限性小腎癌(直徑≤4 mm)的檢出率逐步升高，在新診斷腎癌中比率達50%[4]；YATESDR等[5]研究顯示局限性腎癌以每年3.7%的速率增加，上世紀70年代，局限性腎癌占10%左右，而今已達48%～66%。并且，腹腔鏡腎部分切除術已得到長足發(fā)展，以至于腹腔鏡腎部分切除術的數(shù)量已超過腹腔鏡腎癌根治術。熱缺血時間是腹腔鏡腎部分切除術關注的焦點，很多國內外同行在此手術上的改進都是基于如何最大限度地降低熱缺血時間，例如有專家已開展非阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術和解剖性零缺血腎部分切除術等等，從而去除缺血-再灌注損傷的危害。本試驗結果顯示：腎功能完全恢復需要的時間：熱缺血時間≤20 min時為3個月；20 min<熱缺血時間≤30 min時為6個月；30<熱缺血時間≤40 min時為1.5年。這說明熱缺血時間越長，術后腎功能恢復時間越長；這與 THOMPSON[2]和 PORPIGLIA[3]的研究結果相似，提示熱缺血時間每增加1 min，對腎功能的危害就越大，恢復的時間久越長。PORPIGLIA等[6]研究了18例熱缺血時間在30～60 min的腹腔鏡腎部分切除術后患者腎功能變化，發(fā)現(xiàn)熱缺血時間>30 min時即對近期患腎功能造成損害，術后隨訪1年患腎功能損傷僅得到部分恢復。這與本次實驗也十分相似，一旦熱缺血時間大于30 min，就會對腎功能的恢復產生很大不利影響，其原因是我們今后研究的重點。值得注意的是當熱缺血時間≤20 min時，腎功能完全恢復需要的時間僅為3個月，這也提示我們臨床醫(yī)生在保證手術質量的前提下，應盡量將熱缺血時間控制在20 min以內，從而盡可能降低對腎功能的不利影響，特別適用于解剖性或功能性的孤立腎患者、慢性腎盂腎炎及可能導致腎功能惡化的疾病(如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等)的患者。

后腹腔鏡腎部分切除術的主要并發(fā)癥是術后漏尿，切緣陽性率和術前術后出血。雖然很多國內外同行開展非阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術和阻斷分支腎動脈的方法來減少患腎熱缺血損傷，但是平均失血量達100～270 mL，尿漏發(fā)生率為2.6%～7.7%[7]，較常規(guī)后腹腔鏡腎部分切除術高。且非阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術及解剖性零缺血腎部分切除術等只在少數(shù)幾家醫(yī)院才能開展，絕大部分醫(yī)院仍然采取阻斷腎動脈的后腹腔鏡腎部分切除術。我們科采取阻斷腎動脈后腹腔鏡腎部分切除術的熱缺血時間已控制在20 min以內，實驗結果顯示術后3個月就可以完全恢復，未出現(xiàn)漏尿及術前術后大出血；長期隨訪2年，也未出現(xiàn)復發(fā)和轉移，不僅能夠減少患者住院時間及花費，而且手術效果顯著。

[1] CLAYMAN RV, KAVOUSSI LR, SOPER SM, et al. Lapa-roscopic nephrectomy: initial case reprot[J].J Urol,1991,146:278-282.

[2] THOMPSON RH, LANE BR, LOHSE CM, et al．Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J]．Eur Urol， 2010，58(3) : 340-345．

[3] PORPIGLIA F, FIORI C, BERTOLO R, et al．The effects of warm ischaemia time on renal function after laparoscopic partial nephrectomy in patients with normal contralateral kidney[J]．World J Urol，2012，30(2) : 257- 263．

[4] SMALDONE MC, KUTIKOV A, EGLESTON BL,et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: asystematic review and pooled analysis[J]．Cancer,2012,118(4): 997-1006.

[5] YATESDR, MORGANR. Small renal mass for active surveillance [J].Eururol,2011,60(1):45-47.

[6] POPRIGLIA F,RENARD J, BILLIA M,et al. Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? One-year results of a prospective study[J]. Eur Urol, 2007, 52(4): 1170-1178.

[7] BARBIER E, THEVENIAUD PE, CLAUDON M, et al. Eight years of experience in robot-assisted partial nephrectomy: Oncological and functional outcomes[J]. Prog Urol, 2014, 24(3): 185-190.

(編輯 何宏靈)

Clinical study of warm ischemia time during retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal carcinoma

GUO Feng, CAO Ting-shuai, GAO Xing-hua, WU Yan-lin, DONG Zhi-gang, ZHANG Long-yang

(Department of Urology,Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250013, China)

Objective To explore the effects of warm ischemia time (WIT) on postoperative renal function. Methods A total of 43 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy during Jan. 2010 to Jan. 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two treatment groups (low ischemia group: WIT≤20 min; middle ischemia group: 20 min

retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy; warm ischemia time; GFR; renal carcinoma

2014-10-29

2015-01-04

張龍洋，主任醫(yī)師.E-mail：sdzlongyang@163.com

郭峰(1971-)，男(漢族)，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師.E-mail：gf6086@qq.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-009