無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁84例臨床分析

龐詩語，朱永通，魏禮杰，羅 揚(yáng)，謝露光，譚萬龍

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510515)

·臨床研究·

無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁84例臨床分析

龐詩語，朱永通，魏禮杰，羅 揚(yáng)，謝露光，譚萬龍

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510515)

目的 探討經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT)治療女性壓力性尿失禁(SUI)的臨床療效。方法 女性SUI患者84例，經(jīng)臨床病史收集、尿動力學(xué)檢查及生活質(zhì)量評分等確診。采用TVT將聚丙烯吊帶無張力置于尿道中段，對其中15例陰道壁脫垂患者同時行陰道壁修補(bǔ)術(shù)。測定患者TVT手術(shù)前后尿動力學(xué)檢查、生活質(zhì)量評分以及總體手術(shù)療效在術(shù)后隨訪期限內(nèi)的變化。結(jié)果 75例患者按時進(jìn)行復(fù)診，9例患者因年齡或居住外省等原因進(jìn)行電話隨訪。隨訪時間1月至11年，通過主觀及客觀檢查證實(shí)72例(85.7%)治愈，9例(10.7%)好轉(zhuǎn)，3例(3.6%)無效。11年隨訪過程該數(shù)值較為穩(wěn)定(P>0.90)。在多變量分析中，肥胖(HR:2.61，P=0.03)及盆底手術(shù)史(HR：0.33，P=0.001)是SUI術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。隨訪過程沒有出現(xiàn)需外科手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥。結(jié)論 TVT因其微創(chuàng)、操作簡便、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效穩(wěn)定成為女性壓力性尿失禁外科手術(shù)的首選手術(shù)術(shù)式。

壓力性尿失禁；經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)；并發(fā)癥

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)作為一種嚴(yán)重影響患者工作和日常生活的非致命性疾病，發(fā)病率達(dá)12.8%～46%[1]，約占女性尿失禁總數(shù)的50%左右[2]。國內(nèi)報道尿失禁的發(fā)生率達(dá)23.3%，其中SUI的發(fā)生率為14.0%[3]。SUI有多種治療方案,當(dāng)保守治療不滿意，患者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape, TVT)是近年來外科治療女性SUI的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一[4]，術(shù)后短期治愈率在85%～90%[5]，長期治愈率亦有80%～90%[6-7]。本研究通過對84例行TVT手術(shù)的SUI女性患者進(jìn)行回顧性分析及隨訪研究，評估TVT手術(shù)的安全性和有效性，以及影響SUI術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在危險因素。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際尿控協(xié)會(International Continence Society, ICS)對SUI的定義為診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在咳嗽、大笑、噴嚏等腹壓突然增加的情況下導(dǎo)致的尿液不自主漏出，同時不伴逼尿肌收縮。按Stamey程度，分級分為1、2、3度，分別在高、中、輕微腹壓增加時發(fā)生尿失禁。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上訴SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)同時出現(xiàn)以下情況的患者也可被納入：①Ⅰ度膀胱脫出無需手術(shù)治療的患者; ②陰道壁脫垂術(shù)中可行陰道壁修補(bǔ)術(shù)的患者; ③根據(jù)Stamey尿失禁程度分級至少在Ⅱ度才可被納入。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合上訴SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)以下情況的患者需被排除：①膀胱過度活動癥表現(xiàn)的急迫性尿失禁患者；②既存在SUI又有急迫性尿失禁的混合型尿失禁患者；③神經(jīng)源性膀胱的患者。

1.3 一般資料2003年1月到2013年11月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院就診女性SUI患者，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)84例，年齡39～73歲，平均(49.0±7.3)歲。病程2～360月，平均(9.8±5.3)年。隨訪1～132月，平均(4.9±1.3)年。本組患者其中70例術(shù)前咳嗽試驗(yàn)可觀察到漏尿,膀胱頸抬舉試驗(yàn)陽性，其余14例患者由于緊張等因素術(shù)前咳嗽試驗(yàn)為陰性，但均主訴在咳嗽或打噴嚏時漏尿, 并經(jīng)常性出現(xiàn)。84例患者中15例并陰道壁脫垂，12例身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index, BMI)≥28(kg/m2)，9例夜尿增多，19例并發(fā)慢性疾病(如慢性咳嗽、便秘等)，13例曾行不同程度盆腔手術(shù)(如子宮切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等)及84例患者均有經(jīng)陰道分娩史。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)后處理手術(shù)均采用腰麻或硬膜外麻醉。在陰道前壁中線離尿道外口約1 cm處縱行切開陰道前壁，切口向陰道遠(yuǎn)端延伸3 cm長，于陰道黏膜下在尿道與陰道壁之間向兩側(cè)鈍性分離直至恥骨下緣。將帶有牽開器的尿管經(jīng)尿道插入膀胱，向穿刺吊帶對側(cè)牽開膀胱，于尿道左側(cè)將穿刺器自陰道切口自恥骨后向下腹壁穿出，穿刺完畢置入膀胱鏡檢查，同法穿刺右側(cè)吊帶并檢查，確定膀胱無損傷。將吊帶位置調(diào)整至尿道中部，調(diào)整吊帶松緊度。向膀胱灌注生理鹽水300 mL，咳嗽試驗(yàn)無明顯漏尿，留置尿管，陰道內(nèi)置入紗布。

術(shù)后抗感染、尿道口護(hù)理，保持尿管引流通暢。術(shù)后24 h內(nèi)撤除陰道內(nèi)紗布，術(shù)后留置尿管1～2 d，無特殊不適即可出院。術(shù)后1月內(nèi)不參加重體力勞動和不能房事。

1.5 術(shù)后隨訪術(shù)后1月進(jìn)行第1 次隨訪(84例患者均行第1次隨訪)，以后每年隨訪1次，主要了解近期并發(fā)癥(血腫形成、感染、膀胱尿道損傷、尿生殖道瘺和神經(jīng)損傷等)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥(新發(fā)尿急、繼發(fā)泌尿生殖器官脫垂、性交痛、尿失禁復(fù)發(fā)、慢性尿潴留及吊帶的侵蝕等)及TVT手術(shù)療效?；颊唠S訪流程見圖1。

圖1 患者隨訪流程圖

1.6 手術(shù)療效評價①治愈：能自控排尿，主觀感覺及腹壓增加后無漏尿；術(shù)后患者SUI測試均為陰性，生活質(zhì)量評分提高90%以上。②好轉(zhuǎn)：主觀感覺漏尿明顯好轉(zhuǎn)、腹壓增高后仍有少量漏尿；生活質(zhì)量評分提高75%以上。③無效：尿失禁癥狀、尿動力學(xué)檢查及生活質(zhì)量評分較術(shù)前無明顯好轉(zhuǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0分析軟件系統(tǒng),手術(shù)前后尿動力學(xué)各參數(shù)采用配對t檢驗(yàn)，TVT手術(shù)效果及滿意度各參數(shù)采用秩和檢驗(yàn)分析，SUI復(fù)發(fā)危險因素用Cox回歸模型單變量及多變量分析評估。以上假設(shè)檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果84例患者手術(shù)過程均順利，其中15例TVT患者同時行陰道壁修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時間27～90 min，平均(50.0±18)min。術(shù)中出血10～150 mL，平均(24.0±15)mL。術(shù)后住院時間1～9 d，平均(3±2)d。84例患者隨訪時間1月～11年，9例因年齡較大或居住外省未返院行尿動力等輔助檢查僅電話隨訪，統(tǒng)計(jì)84例患者，72例(85.7%)治愈，9例(10.7%)好轉(zhuǎn)，3例(3.6%)無效。表1 總結(jié)了本組患者在隨訪時間內(nèi)的主觀及客觀治愈率，結(jié)果顯示隨著隨訪時間的延長，主觀和客觀治愈率均未見顯著減少(P>0.05)。

表1 手術(shù)療效一覽表[例,(%)]

*指咳嗽試驗(yàn)、尿動力學(xué)檢查、B超示殘余尿量等。

2.2 并發(fā)癥隨訪結(jié)果手術(shù)無1例發(fā)生膀胱尿道損傷，隨訪中亦無患者主訴因吊帶原因造成疼痛不適及感染等癥狀。5例患者術(shù)后拔除尿管后有排尿困難，2例B超顯示殘余尿>100 mL，上述患者均予再次留置尿管2～6 d后癥狀緩解，隨訪其中3例尿流較術(shù)前變細(xì)，未影響正常排尿。5例術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急等排尿急迫癥狀，無手術(shù)部位感染，M受體阻滯劑治療后癥狀明顯緩解。1例術(shù)后拔除尿管后尿失禁癥狀未改善，再次行TVT術(shù)治愈；術(shù)前9例夜尿增多的患者尿動力未見逼尿肌不穩(wěn)定，術(shù)后4例癥狀明顯緩解，5例術(shù)后2月內(nèi)重新出現(xiàn)夜尿增多癥狀。3例術(shù)中出現(xiàn)穿刺出血，經(jīng)壓迫止血后停止，復(fù)查未見血腫形成；長期隨訪中3例出現(xiàn)盆腔臟器Ⅰ～Ⅱ度脫垂。所有治愈與好轉(zhuǎn)的患者咳嗽試驗(yàn)未見尿液明顯漏出。2.3 影響SUI術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素通過單變量及多變量Cox回歸分析研究(表2)結(jié)果表明肥胖(HR:2.28，P=0.01)及盆底手術(shù)史(HR：0.32，P=0.001)是影響SUI術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。

表2 單變量及多變量分析影響SUI術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在因素

項(xiàng)目單因素分析P值HR(95%CI)多因素分析P值HR(95%CI)年齡0.101.05(0.99～1.10)--BMI≥28kg/m20.043.35(1.04～10.80)0.032.61(1.12～6.09)病程0.311.00(1.00～1.01)--夜尿>1次/晚0.210.55(0.22～1.39)-伴慢性疾病0.240.64(0.31～1.35)-陰道壁脫垂0.581.22(0.61～2.46)--盆底手術(shù)史0.020.30(0.11～0.83)0.0010.33(0.17～0.64)手術(shù)時間0.961.00(0.98～1.02)--術(shù)前Qmax0.480.99(0.97～1.02)-術(shù)前漏尿點(diǎn)壓力0.380.99(0.97～1.01)-

3 討 論

TVT是治療女性SUI一種安全有效的外科手術(shù)術(shù)式[5-8]?；诓煌睦碚摶A(chǔ)，SUI手術(shù)方式各式各樣。其中傳統(tǒng)吊帶術(shù)治愈率達(dá)73%～95%；成功率達(dá)64%～ 100%，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且其排尿困難、吊帶移位及侵蝕等并發(fā)癥多見[9]。近年較流行的手術(shù)術(shù)式經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)的近期治愈率84%～90%，與TVT基本相當(dāng)，但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察[10-11]。因此TVT因其長期療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)仍是SUI首選術(shù)式。

TVT手術(shù)近年提倡患者在術(shù)后隔天出院，術(shù)后早期并發(fā)癥較少且均不需要外科手術(shù)干預(yù)。有報道稱使用合成材料治療SUI會侵蝕陰道、膀胱及尿道黏膜[12]，TVT吊帶張力網(wǎng)反復(fù)侵蝕是陰道形成結(jié)石的主要原因[13]，本次隨訪與吊帶相關(guān)的晚期并發(fā)癥并沒有出現(xiàn)。長期的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)患者無排尿困難，殘余尿量<100 mL。本次研究術(shù)前有夜尿增多癥狀的患者在術(shù)后長期的觀察中，4例癥狀明顯緩解，5例術(shù)后1月內(nèi)重新出現(xiàn)夜尿增多癥狀。5例術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急等排尿急迫癥狀，對癥處理后癥狀均明顯緩解，長期隨訪未見癥狀加重。3例無效的患者長期隨訪均無反復(fù)泌尿系感染、排尿急迫癥狀等并發(fā)癥。15例SUI患者同時行陰道壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后長期隨訪患者生活質(zhì)量明顯提高?？偟膩碚f，在長期隨訪中TVT手術(shù)并未增加其術(shù)后夜尿增加、泌尿系感染及排尿急迫癥狀的風(fēng)險，相反夜尿增多的患者有所減少。治療失敗或者復(fù)發(fā)的患者長期隨訪也并未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

當(dāng)前的一些觀點(diǎn)認(rèn)為年齡、生育、盆腔臟器脫垂、肥胖、遺傳等因素與SUI存在密切聯(lián)系[3,14]，我們的研究也表明肥胖是顯著影響SUI術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。尿道支持結(jié)構(gòu)的喪失會導(dǎo)致膀胱頸和尿道不同程度的下移是造成SUI的主要原因[15]。曾行盆底手術(shù)的患者尿道支撐結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致盆底手術(shù)史成為影響SUI術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

2008年NILSSON[8]等首次報道90例SUI患者TVT術(shù)后11年隨訪數(shù)據(jù)證明其客觀及主觀治愈率達(dá)90%和77%。我院TVT手術(shù)短期及長期治愈率均達(dá)85%以上與其報道結(jié)果相似。相比短期隨訪結(jié)果，長期手術(shù)效果沒有隨著時間的增加而明顯遞減。因此TVT手術(shù)可以作為治療女性SUI的首選手術(shù)術(shù)式。

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(編輯 何宏靈)

Clinical efficacy of tension-free vaginal tape for female stress urinary incontinence (a report of 84 cases)

PANG Shi-yu, ZHU Yong-tong, WEI Li-jie, LUO Yang, XIE Lu-guang, TAN Wan-long

(Department of Urology,Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510515, China)

Objective To assess the therapeutic effect of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure in women with stress urinary incontinence (SUI). Methods A total of 84 patients were treated with TVT operation. All cases were confirmed via clinical routine, urodynamic examination, and Quality of life (QoL) before operation. TVT was implanted around midurethra, and 15 cases with vaginal wall prolapse were repaired at the same time. Urodynamic indexes, quality of life, and effect of the operation were assessed during follow-up. Results Seventy-five patients could be evaluated according to the protocol, and another 9 elderly patients had to be interviewed by telephone during the follow-up of 1 month to 11 years. Of all cases, 72 (85.7%) were completely cured, 9(10.7%) were significantly improved and 3 (3.6%) failed. Multivariable analysis indicated that obesity [hazardratio(HR): 2.61,P=0.03] and pelvic surgery (HR: 0.33,P=0.001) were independent predictors for the recurrence of SUI. No complications requiring other surgical treatment were observed during the follow-up. Conclusion TVT is a simple, reliable and mini-invasive surgery for the treatment of female SUI.

stress urinary incontinence; tension-free vaginal tape; complications

2014-08-31

2014-10-31

譚萬龍，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師.E-mail: twl@smu.edu.com

龐詩語(1988-),女(漢族)，在讀博士.研究方向：女性泌尿外科.E-mail: pangsy0508@yeah.net

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-008