18F-FDG PET/CT在食管癌骨轉(zhuǎn)移患者中的臨床應(yīng)用*

馬 蘭,管 丹,陳曉鋒,孫 婧,束永前,劉連科

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科(南京 210029)

·臨床報(bào)道·

18F-FDG PET/CT在食管癌骨轉(zhuǎn)移患者中的臨床應(yīng)用*

馬 蘭,管 丹,陳曉鋒,孫 婧,束永前,劉連科△

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科(南京 210029)

目的探討2-18F-2-脫氧-β-D-葡萄糖(18F-FDG)PET/CT在食管癌骨轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值,并分析18F-FDG PET/CT顯像為陽性的食管癌骨轉(zhuǎn)移患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法回顧性分析2009年8月至2014年10月行18F-FDG PET/CT檢查的148例食管癌住院患者的臨床資料,其中骨轉(zhuǎn)移病灶定義為FDG異常攝取灶在對(duì)應(yīng)CT圖像上存在形態(tài)學(xué)變化。結(jié)果27例(18.24%)患者共計(jì)178個(gè)部位證實(shí)為骨轉(zhuǎn)移病灶。基于患者分析,18F-FDG PET/CT診斷食管癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為96.30%(26/27)、98.35%(119/121)和97.97%(145/148),高于同機(jī)CT 的66.67%(18/27)、76.03%(92/121)和74.32%(110/148),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；诓≡罘治?18F-FDG PET/CT鑒別食管癌骨轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為94.94%(169/178)、97.92%(188/192)和96.49%(357/370),高于同機(jī)CT的82.02%(146/178),71.88%(138/192)和76.76%(284/370),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。22例骨質(zhì)有異常改變和5例骨質(zhì)無異常改變的食管癌骨轉(zhuǎn)移患者半定量指標(biāo)-標(biāo)準(zhǔn)攝取值最大值(SUVmax)分別為9.45±4.86和5.72±1.56,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.673,P=0.107)。27例食管癌骨轉(zhuǎn)移患者中位隨訪8個(gè)月,1和2年累計(jì)生存率分別為56.80%和23.30%。結(jié)論食管癌骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,在臨床鑒別診斷中,18F-FDG PET/CT優(yōu)于同機(jī)常規(guī)CT掃描,可早期發(fā)現(xiàn)食管癌骨轉(zhuǎn)移,有利于制定個(gè)體化治療方案及預(yù)后判斷。

食管癌;骨轉(zhuǎn)移;PET/CT;生存質(zhì)量

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見,骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相對(duì)較低。臨床上食管癌骨轉(zhuǎn)移檢查方法包括X線片、CT、MRI、核素骨顯像,其中核素骨顯像是目前常用的骨轉(zhuǎn)移篩查手段,但存在特異性低、假陽性率高等缺點(diǎn)[1]。近年來,2-18F-2-脫氧-β-D-葡萄糖(18F-FDG)PET/CT在肺癌、乳腺癌、前列腺癌等腫瘤骨轉(zhuǎn)移中的診斷及預(yù)后價(jià)值評(píng)價(jià)已得到肯定[2],但18F-FDG PET/CT在食管癌骨轉(zhuǎn)移鑒別診斷方面的研究相對(duì)缺乏,可能與骨不是食管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的常見部位有關(guān)。本研究回顧性分析經(jīng)18F-FDG PET/CT檢查的148例食管癌住院患者臨床資料,總結(jié)食管癌骨轉(zhuǎn)移患者18F-FDG PET/CT影像學(xué)特點(diǎn)并探討其在食管癌骨轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年8月至2014年10月因食管癌住院的148例患者臨床資料?；颊呔?8F-FDG PET/CT檢查,其中男124例,女24例(男女比例為5.17∶1);年齡48～90歲,中位年齡63歲;初診47例,復(fù)發(fā)101例。

1.2 檢測(cè)方法

采用德國Siemens公司biograph 16HR PET/CT掃描儀,圖像分析采用Siemens Wizard 工作站的MSViewer軟件。18F-FDG由美國CTI RDS Ⅲ型回旋加速器生產(chǎn),放化純度>95%,pH值為5～7?；颊邫z查前禁食6 h以上,控制血糖水平<200 mg/dL。靜脈注射示蹤劑18F-FDG后靜臥休息60～90 min,行全身PET/CT檢查,掃描范圍從大腿中上段至顱底(6～7個(gè)床位),頭顱部位單獨(dú)掃描。體部掃描參數(shù):電壓120 kV,采用動(dòng)態(tài)劑量控制掃描模式(Caredose 4D),參考mAs為200,層厚為5.0/1.5 mm;在同一范圍用3D模式采集PET圖像,1.5～2.0 min/床位,PET/CT圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法(OS-EM)重建。

1.3 圖像分析

由兩位高年資PET/CT診斷醫(yī)師結(jié)合定性方法及半定量指標(biāo)-標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardized uptake value,SUV)獨(dú)立進(jìn)行圖像分析,結(jié)果不一致時(shí),由兩位醫(yī)師共同分析圖像,得出結(jié)論。同機(jī)CT診斷骨轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn):局部破骨性或成骨性病變,骨皮質(zhì)破壞,骨髓腔浸潤,軟組織腫塊,骨膜反應(yīng),骨膨脹性破壞或腫瘤相關(guān)病理性骨折[3]。PET/CT診斷骨轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合FDG異常攝取病灶與同一部位的同機(jī)CT形態(tài)學(xué)變化,當(dāng)同機(jī)CT圖像顯示異常,但FDG攝取病灶為骨鄰近組織而非骨組織時(shí),為非骨轉(zhuǎn)移;當(dāng)FDG異常攝取病灶在對(duì)應(yīng)CT圖像上存在形態(tài)學(xué)變化,為骨轉(zhuǎn)移;另外,對(duì)于確認(rèn)為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者,即使其異常FDG攝取部位無明顯形態(tài)變化,也認(rèn)為存在骨轉(zhuǎn)移。同時(shí),用同機(jī)CT記錄骨陽性病變的形態(tài)(成骨性、溶骨性)。為方便分析,將全身骨分為顱骨、脊柱、肋骨、骨盆、四肢骨和胸部骨(胸部骨包括胸骨、鎖骨、肩胛骨、胸鎖關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié))6個(gè)區(qū)域[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 食管癌骨轉(zhuǎn)移患者的臨床特點(diǎn)

148例食管癌患者中27(18.24%)例確診為骨轉(zhuǎn)移,其中男26例(96.30%),女1例(3.70%);病例類型以鱗癌為主(96.30%);初診8例(29.63%),復(fù)發(fā)者19例(70.37%),其中復(fù)發(fā)時(shí)間≤1年的12例(63.16%),復(fù)發(fā)時(shí)間>1年的7例(36.84%);食管癌骨轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為無癥狀(17例,62.96%);除骨轉(zhuǎn)移外,其他轉(zhuǎn)移部位依次為淋巴結(jié)25例、肺部7例、肝4例和腎上腺3例。

初診時(shí)18F-FDG PET/CT即提示存在骨轉(zhuǎn)移的8例食管癌患者均為男性,年齡48～83歲,首診僅有1例表現(xiàn)為肢體麻木,其余7例均無骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。其中6例患者區(qū)域淋巴結(jié)為N3,1例為N2,1例無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;有4例患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)移;CT顯示為骨質(zhì)破壞6例,骨質(zhì)無改變2例(表1)。8例患者均未行手術(shù)治療。另外,復(fù)發(fā)時(shí)確診為食管癌骨轉(zhuǎn)移的患者19例,有15例患者為食管癌根治術(shù)后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,3例患者為放化療后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,1例患者為放療后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。

表1 食管癌初診骨轉(zhuǎn)移患者的臨床特點(diǎn)

2.2 食管癌骨轉(zhuǎn)移患者18F-FDG PET/CT顯像特點(diǎn)

2.2.1 食管癌骨轉(zhuǎn)移灶的分布 共178個(gè)病灶證實(shí)為骨轉(zhuǎn)移病灶。27例食管癌患者中有11例患者為1～2個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移,其中3例為初診患者;16例患者表現(xiàn)為≥3個(gè)部位發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,其中5例為初診患者。食管癌骨轉(zhuǎn)移以脊柱最常見,其次為肋骨、骨盆骨、四肢骨、胸部骨及顱骨。脊柱骨中以胸椎骨轉(zhuǎn)移最多見,其次為頸椎骨。四肢骨發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位均為近端長骨干骺端,肢端骨未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶(表2)。1例男性典型病例PET/CT顯像見圖1。

表2 食管癌骨轉(zhuǎn)移病灶分布情況(個(gè))

圖1 食管癌骨轉(zhuǎn)移患者PET/CT圖像

注:A:PET 圖像于T7椎體見18F-FDG高攝取病灶,SUV為10.8。CT圖像于相應(yīng)部位見1個(gè)破骨性病灶。PET 圖像與CT圖像融合,病灶匹配良好。B:PET圖像于左側(cè)髂骨見18F-FDG高攝取病灶,SUV 為6.7。CT 圖像于相應(yīng)部位未見明顯骨密度改變。PET/CT 融合圖像于相應(yīng)部位見1 個(gè)18F-FDG 高代謝灶

2.2.218F-FDG PET/CT與同機(jī)CT檢出率比較 基于患者分析,共27例患者確診為食管癌骨轉(zhuǎn)移,18F-FDG PET/CT確診26例,同機(jī)CT確診18例,18F-FDG PET確診19例。18F-FDG PET/CT診斷食管癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為96.30%(26/27),98.35%(119/121)和97.97%(145/148),高于同機(jī)CT的66.67%(18/27)、76.03%(92/121)和74.32%(110/148)(χ2=4.90,16.69,5.03;P<0.05)及18F-FDG PET的70.37%(19/27)、83.47%(101/121)和81.08%(120/148)(χ2=4.00,13.14,9.38;P<0.05)?；诓≡罘治?共有178個(gè)觀測(cè)區(qū)域被診斷為骨轉(zhuǎn)移病灶,18F-FDG PET/CT診斷出169個(gè),同機(jī)CT診斷出146個(gè),18F-FDG PET診斷出168個(gè)。18F-FDG PET/CT診斷食管癌骨轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為94.94%(169/178)、97.92%(188/192)和96.49%(357/370),高于同機(jī)CT 的82.02%(146/178)、71.88%(138/192)和76.76%(284/370)(χ2=5.28,39.19,11.91;P<0.05)及18F-FDG PET的94.38%(168/178)、60.42%(116/192)和76.76%(284/370)(χ2=4.90,30.32,36.47;P<0.05)。此外,18F-FDG PET掃描10例食管癌患者共12個(gè)部位顯示肋骨放射性攝取增高,同機(jī)CT定位均為第6、7肋骨骨質(zhì)不連續(xù),結(jié)合病史分析,11個(gè)部位考慮為手術(shù)切口、1個(gè)部位考慮為骨折。另外,同機(jī)CT掃描21例患者有骨質(zhì)密度異常改變,而18F-FDG PET掃描未發(fā)現(xiàn)攝取異常,結(jié)合其他影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示,此21例患者的骨骼病灶均為骨良性疾病。

2.2.3 食管癌骨轉(zhuǎn)移灶的SUVmax值 27例食管癌骨轉(zhuǎn)移患者SUVmax值為8.76±4.65。8例初診患者原發(fā)灶SUVmax值為9.23±2.60,其骨轉(zhuǎn)移灶SUVmax值為10.49±4.06。27例食管癌骨轉(zhuǎn)移患者,CT表現(xiàn)不同的骨轉(zhuǎn)移灶的18F-FDG 攝取存在差異:CT顯示骨質(zhì)異常者22例,SUVmax值為9.45±4.86,CT顯示骨質(zhì)無異常改變者5例,SUVmax值為5.72±1.56,但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.673,P=0.107)。22例骨質(zhì)異常者中,19例為溶骨性骨轉(zhuǎn)移,1例為成骨性骨轉(zhuǎn)移,2例為混合性骨轉(zhuǎn)移。

圖2 食管癌骨轉(zhuǎn)移患者生存曲線

2.3 生存隨訪

27例食管癌骨轉(zhuǎn)移患者的中位隨訪時(shí)間為8個(gè)月(2～27個(gè)月)。截止至2014年10月,17例死亡,8例存活,2例失訪。食管癌骨轉(zhuǎn)移患者的1年、2年累積生存率分別為56.80%和23.30%(圖2)。其中8例初診時(shí)即為食管癌骨轉(zhuǎn)移的患者,6例死亡,最長生存時(shí)間為26個(gè)月,最短生存時(shí)間為5個(gè)月,中位生存時(shí)間為15個(gè)月。19例復(fù)發(fā)患者中,11例死亡,最長生存時(shí)間為27個(gè)月,最短生存時(shí)間為2個(gè)月,中位生存時(shí)間為7個(gè)月。

3 討論

食管癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低,有研究[5]顯示,食管鱗癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2%～6%,尸體解剖骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為8%～14%,本研究中18F-FDG PET/CT診斷食管癌骨轉(zhuǎn)移陽性率為18.24%(27/148),檢出率較高的原因可能是18F-FDG PET/CT檢查與常規(guī)檢查方法不同,其通過一次顯像就能發(fā)現(xiàn)全身不同部位轉(zhuǎn)移病灶,并可提供18F-FDG PET攝取區(qū)域的準(zhǔn)確解剖學(xué)信息[6]。此外,尸檢多注重內(nèi)臟器官的解剖,而不能切取全身骨,相較18F-FDG PET/CT的全身掃描,可能會(huì)漏診部分骨轉(zhuǎn)移。因此18F-FDG PET/CT診斷骨轉(zhuǎn)移對(duì)尸檢結(jié)果起一定的補(bǔ)充作用[7]。本組27例食管癌骨轉(zhuǎn)移患者中僅3例為治療后復(fù)發(fā),受治療影響較小,但由于研究為回顧性分析,缺乏隨機(jī)性,不排除選擇性偏倚。

食管癌骨轉(zhuǎn)移報(bào)道較少,除了和發(fā)生率較低、臨床認(rèn)識(shí)不足有關(guān),還可能因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移多見于疾病進(jìn)展期,患者原發(fā)惡性腫瘤分期診斷多為中晚期,增加骨轉(zhuǎn)移這一項(xiàng)并不能改變?cè)胁±矸制?。然?本組有8例患者首診即被診斷為食管癌骨轉(zhuǎn)移,其中有4例患者除骨轉(zhuǎn)移外,無其他遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移病灶,提示食管癌在疾病的早期仍可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移;因此,食管癌患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查,對(duì)明確腫瘤分期,合理制定治療方案,提高食管癌患者生存質(zhì)量,具有重要的意義。Kato等[8]采用18F-FDG PET用于食管癌骨轉(zhuǎn)移診斷的研究顯示,18F-FDG PET診斷食管癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均稍高于骨掃描,但由于樣本量偏小,兩者之間無顯著性差異。本研究中,18F-FDG PET/CT在診斷食管癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度方面均優(yōu)于單一18F-FDG PET或同機(jī)CT,與18F-FDG PET/CT在其他惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果近似[9]。18F-FDG PET/CT是一種集代謝顯像與解剖成像于一體的檢查方法,可以敏感地顯示骨轉(zhuǎn)移病灶,為腫瘤臨床分期提供豐富的信息[10];特別是在骨轉(zhuǎn)移的早期,骨密度及骨形態(tài)未發(fā)生改變之前,CT檢查往往難以顯示,此時(shí)18F-FDG PET可以明確顯示骨組織高代謝病灶[3]。本組資料中,單獨(dú)地對(duì)18F-FDG PET及常規(guī)CT圖像進(jìn)行分析,結(jié)果提示,一部分骨良性病變被誤診為骨轉(zhuǎn)移,也有漏診骨轉(zhuǎn)移的情況。因此,在食管癌確診后,建議有條件者盡早安排18F-FDG PET/CT檢查,并應(yīng)用于定期隨訪,以便早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,及時(shí)調(diào)整治療方案。

食管癌骨轉(zhuǎn)移最常見部位為脊柱,以多發(fā)骨轉(zhuǎn)移為主,這些臨床特點(diǎn)與肺癌及乳腺癌骨轉(zhuǎn)移相似[11-12]。本組27例食管癌骨轉(zhuǎn)移患者中骨痛發(fā)生率為29.63%。而郭慶志等[11]發(fā)現(xiàn)322例非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中,188例患者有嚴(yán)重骨痛。張桂香等[12]發(fā)現(xiàn)約50%乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者存在骨痛。由此可見,食管癌骨轉(zhuǎn)移患者骨痛的發(fā)生率較肺癌及乳腺癌低,若僅以骨痛作為骨轉(zhuǎn)移的指征,容易漏診。本研究結(jié)果還提示,在確診食管癌1年內(nèi)骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高,并且有8例患者在首診時(shí)經(jīng)18F-FDG PET/CT檢查即確診為骨轉(zhuǎn)移,占全部骨轉(zhuǎn)移病例的29.63%。此外,食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,其兩年生存率為30.00%～56.20%[13-14]。本研究中,患者1年和2年累積生存率分別為56.80%和23.30%,雖然樣本量偏小,但仍提示食管癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)后很差。鑒于上述觀點(diǎn),建議食管癌確診后,可盡早行影像學(xué)檢查,篩查是否有骨轉(zhuǎn)移,有條件者盡早行18F-FDG PET/CT檢查,以便制定個(gè)體化治療方案及判斷預(yù)后。

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Clinical Application of18F-FDG PET/CT in Diagnosis of Bone Metastases in Patients with Esophageal Carcinoma

MaLan,GuanDan,ChenXiaofeng,SunJing,ShuYongqian,LiuLianke△

.DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

ObjectiveTo investigate the value of18F-FDG PET/CT in diagnosing esophageal carcinoma patients with bone metastases and analyze the characteristics and prognosis of the patients with18F-FDG PET/CT-positive bone metastases.Methods One hundred and forty-eight inpatients with esophageal carcinoma detected by18F-FDG PET/CT from August 2009 to October 2014 were collected,and their clinical data and survival time were retrospectively analyzed.Results A total of 27 patients(18.24%)with 178 lesions were diagnosed.In terms of patients,the sensitivity,specificity,and accuracy of hybrid CT for detecting bone metastases were 66.67%(18/27),76.03%(92/121),74.32%(110/148)and18F-FDG PET/CT were 96.30%(26/27),98.35%(119/121),97.97%(145/148),respectively(χ2=4.90,16.69,5.03,allP<0.05).In terms of lesions,the sensitivity,specificity,and accuracy of hybrid CT for detecting bone metastases were 82.02%(146/178),71.88%(138/192),76.76%(284/370)and18F-FDG PET/CT were 94.94%(169/178),97.92%(188/192),96.49%(357/370),respectively(χ2=5.28,39.19,11.91,allP<0.05).The mean maximum standardized uptake values(SUVmax)of abnormal bone and normal bone in 22 cases with bone changes and 5 cases without bone changes were 9.45±4.86 and 5.72±1.56,respectively(t=1.673,P=0.107).The median follow-up time was 8 months,and the 1-and 2-year cumulative survival rates were 56.80% and 23.30%,respectively.Conclusion18F-FDG PET/CT can be used for diagnosing esophageal carcinoma with bone metastases,which is more sensitive than the routine CT for early detection of bone metastases and more useful for prognosis assessment and individual treatment placement.

Esophageal carcinoma;Bone metastases;PET/CT;Quality of life

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20150522.1057.003.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2015.03.011

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)資金(No:BL2012008);中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(No:11520566)

R735.1;R730.44

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△通信作者:劉連科,E-mail:liulianke@csco.org.cn