認知障礙的中西醫(yī)結(jié)合康復研究現(xiàn)狀*

韓振翔 詹青 周一心*

（上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院 上海 200137）

隨著我國老年人口不斷增加，老齡化程度持續(xù)加深。據(jù)“第六次全國人口普查”[1]資料顯示，我國60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。老年癡呆是老齡化社會的常見疾病，對癡呆機制的研究已成為熱點。癡呆是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆、額顳葉癡呆、路易體癡呆及帕金森病癡呆。其中阿爾茨海默病和血管性癡呆是最主要的癡呆類型，約占老年癡呆總數(shù)的80%[2]。

1 認知障礙

輕度認知障礙（MCI）是介于正常衰老與癡呆之間的一種過渡狀態(tài)，表現(xiàn)為輕度的記憶損害和認知功能減退，但一般日常生活能力保持完好，未達到癡呆的診斷標準[3]，泛指所有原因?qū)е碌挠休p度認知損害但未達癡呆的老年人，包括多種認知障礙表現(xiàn)類型。有研究顯示，上海浦東新區(qū)55歲及以上老年人中，MCI患者占14.98%，且女性患病率高于男性，且隨年齡增長而增高[4]。MCI患者發(fā)生癡呆的危險性較高，有10%～15%的患者在初次診斷后1年內(nèi)發(fā)展為阿爾茨海默病[5-7]。

近年來，隨著對癡呆認識和研究的不斷深入，提出了血管性認知障礙（VCI）的概念，是指由腦血管危險因素（如高血壓、糖尿病和高脂血癥等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ缒X白質(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從MCI到癡呆的一大類綜合征，包括早期VCI、血管性癡呆和混合性癡呆[8]，是認知障礙和癡呆領域以及腦血管病領域的研究交叉點。隨著人口老齡化，血管源性認知障礙尤其是癡呆無疑將加重家庭和社會負擔[9]，已成為重要的公共健康問題[10]。

2 認知障礙的相關康復評估

認知障礙的評定是認知障礙康復的重要環(huán)節(jié)，準確、客觀的認知功能評定有助于對認知障礙進行分類并評價其嚴重程度，從而有效指導康復治療。

傳統(tǒng)的認知功能評估主要通過神經(jīng)心理量表完成，較常用的有簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、蒙特利爾認知評估（MoCA）、Mattis癡呆評估量表（DRS），阿爾茨海默病評估量表認知部分（ADAS-cog）。其中MMSE是國內(nèi)外應用最廣泛的認知篩查量表[11]，內(nèi)容覆蓋定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力和視空間能力，對識別正常老人和癡呆有較好的價值，但對MCI的敏感性差[12]，因此對識別正常老人與MCI及MCI與癡呆作用有限（Ⅰ級證據(jù)）[13]。MoCA是Nasreddine等編制的用于MCI的調(diào)查工具，適用于篩查MCI患者，已證實其敏感性高于MMSE。有研究發(fā)現(xiàn)MoCA可以篩選出MMSE評分正常，但有MCI的人群[14]，并且在認知障礙轉(zhuǎn)化的總體認知評估方面顯著優(yōu)于MMSE。有研究發(fā)現(xiàn)，MoCA對認知障礙6個月后發(fā)展為癡呆的檢出率為100%，MMSE僅為25%[15]。DRS對額葉和額葉－皮質(zhì)下功能障礙敏感，適用于帕金森病癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、小血管性癡呆的診斷、評定和隨訪[16]。ADAS-cog可評定認知癥狀的嚴重程度及治療變化，常用于輕、中度阿爾茨海默病的療效評估。此外，Weschsler記憶量表、Weschsler智力量表可用于認知的某一領域如記憶、智力的評定，并非較全面的認知功能評定量表，僅作為認知功能障礙的輔助評定。

除了常見的評定量表，還可借助現(xiàn)代先進醫(yī)學設備進行腦脊液相關蛋白如β淀粉樣蛋白、總tau蛋白（T-tau），磷酸化tau蛋白（P-tau）檢測，了解認知障礙病因，有助于鑒別不同的亞型[17]。還可借助神經(jīng)影像和電生理技術(shù)，如腦功能成像，包括正電子斷層掃描（PET）和功能性磁共振（fMRI）；神經(jīng)電（磁）生理，包括腦電圖（EEG）、腦磁圖（MEG）和事件相關電位（ERP）等。

3 認知障礙的中西醫(yī)結(jié)合康復治療現(xiàn)狀

對認知障礙的訓練治療，尚無統(tǒng)一固定模式和方法，因為患者的障礙表現(xiàn)復雜多樣，所以必須根據(jù)患者的具體認知功能狀況，采取靈活多變的方法進行治療。作業(yè)療法在認知康復中發(fā)揮著一定的作用[18]，臨床普遍采用作業(yè)認知訓練患者，通過視覺、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色、物體結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等刺激，讓患者作出反應，包括高級思維、推理、運算等能力訓練。

隨著計算機多媒體和三維技術(shù)的發(fā)展，豐富的聽覺、視覺刺激和直觀、規(guī)范的訓練方法在認知功能障礙訓練中應用廣泛，日漸成為臨床中簡便易行的治療方法[19-20]。

在藥物治療方面，采用西藥與中藥治療認知功能障礙的研究很多，都證實了藥物的有效性。常見的西藥包括乙酰膽堿酯酶抑制劑、抗谷氨酸能藥物、鈣通道阻滯劑、促神經(jīng)細胞代謝劑、抗氧化劑、非類固醇類抗炎劑、激素替代療法等，主要是對癥治療，臨床應用存在局限性，尚缺乏廣泛公認有效的治療方案。中醫(yī)藥多采用補腎益心、健脾益氣、祛痰活血通絡等方藥及針刺治療[21]。針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，對于認知障礙的治療也有其獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)理論中認知功能即為“神”，認知障礙即為神氣失用，用針刺治療認知障礙可選用頭針或體針，部分穴位可加用電針以增強療效。臨床治療采用頭針、體針及靳三針、醒腦開竅針則未取得較好療效[22]。此外還有高壓氧、心理療法、娛樂療法及針對認知損害的不同方面而采取的相應治療方法等。

4 展望

隨著醫(yī)學和其他學科的發(fā)展，對認知障礙康復的研究也越來越深入，已成為康復醫(yī)學界研究的熱點。中醫(yī)藥治療認知障礙具有多環(huán)節(jié)、多水平、多途徑的優(yōu)點，作為一種行之有效的治療手段正逐漸被人們接受，且前景廣闊。上海市第七人民醫(yī)院康復醫(yī)學部在上海市醫(yī)學重點?？苹A上，開展了血管源性MCI的中醫(yī)病機研究，采用中西醫(yī)結(jié)合康復治療手段進行干預治療，未來將在原有基礎上繼續(xù)探索，研究出更合理和適用的新的認知功能評定方法，豐富認知功能障礙的康復手段，選擇最佳康復治療方法。

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