靜脈泵入特布他林緩解小兒哮喘重度急性發(fā)作的療效觀察

李寶華，商雄躍 (.江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院兒科，江蘇 南京 800;.江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 800)

小兒哮喘是一種兒童臨床常見呼吸道疾病，常在夜晚和清晨出現(xiàn)喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀，近年來其發(fā)生率不斷升高，對兒童健康造成了嚴(yán)重威脅［1－2］。治療哮喘的方法已逐漸趨于成熟，但在哮喘急性發(fā)作時，尤其是重度發(fā)作控制不及時可導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭，而需要機(jī)械通氣，產(chǎn)生高額住院費(fèi)用，危及患兒生命［3－4］。

小兒哮喘急性發(fā)作的緩解治療方法因發(fā)作嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、就診條件而治療方案不同。在這方面的研究資料尚少。我院兒科采用靜脈泵入特布他林緩解小兒哮喘重度急性發(fā)作取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月～2013年12月我院兒科門診收治的12歲以上小兒哮喘重度急性發(fā)作患者36例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸組制訂的2008版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［5］中小兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn);哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度符合2014版《兒童哮喘國際共識》［3］中兒童哮喘急性加重嚴(yán)重程度的評估標(biāo)準(zhǔn);患兒呼吸雙相響亮的喘鳴，用力呼吸、意識模糊;呼吸峰流速值(PEF%≤40%);血氧飽和度(SaO2≤90%);二氧化碳分壓(pCO2)≥42 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa);排除鼻炎、鼻竇炎、肺結(jié)核、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、異物吸入等。將患者隨機(jī)分為兩組，每組18例，兩組患者一般資料包括年齡、性別、體重等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對照組:避免接觸過敏原，單鼻腔乃至高濃度面罩吸氧力求維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊屯夤δ?，對未作氣管插管者，禁用?zhèn)靜劑。糾正低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，給予特布他林2.5 mg加布地奈德1 mg用生理鹽水稀釋到5 ml經(jīng)空氣壓縮泵聯(lián)合霧化吸人，潑尼松龍靜脈注射1～2 mg/(kg·d)，年長兒單次不超過60 mg，療程3～5 d［6－7］。觀察組:在以上治療基礎(chǔ)上給予硫酸特布他林注射液(【批準(zhǔn)文號】國藥準(zhǔn)字H20010704，成都華宇制藥有限公司，【規(guī)格】2 ml:0.5 mg。)0.5 mg加入生理鹽水100 ml中，以0.002 5 mg/min的速度緩慢靜脈泵入。對照組用等量生理鹽水靜脈泵入。觀察兩組患兒給藥1 h后喘鳴，用力呼吸、意識模糊、用力呼氣流速峰值占正常預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)(PEF%);動脈血氧分壓(PaO2);動脈血二氧化碳分壓(PCO2)。治療有效和顯效患兒急診留觀，治療無效患兒轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。數(shù)據(jù)采集人員不知道分組情況。

1.3 治療標(biāo)準(zhǔn):顯效:癥狀由重度轉(zhuǎn)為中度或輕度，患兒呼吸狀況、哮喘音、吸氣性三凹征等臨床癥狀和呼吸功能指標(biāo)均有明顯改善。有效:部分癥狀由重度轉(zhuǎn)為中度或輕度，沒有完全改善;無效:無治療效果，甚至加重病情?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組治療前后呼吸功能數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，療效比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α=0.05)。

2 結(jié)果

經(jīng)急診靜脈泵入特布他林1 h后，兩組有效率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，觀察組臨床顯效率(61.11 vs 38.89，P＜0.05)和總有效率(94.44 vs 72.22，P＜0.05)均明顯高于對照組，無效率明顯低于對照組(5.56 vs 27.78，P＜0.05)。觀察組PEF%明顯高于對照組(69.7±16.9 vs 48.3±17.5，P＜0.05)、PaO2明顯高于對照組(68±9 vs 55±7，P＜0.05)、PCO2明顯低于對照組(39±4 vs 53±5，P＜0.05)。見表1～2。

表1 兩組患兒臨床療效比較［例(%)］

表2 治療后兩組患兒肺功能指標(biāo)比較(n=18，s)

表2 治療后兩組患兒肺功能指標(biāo)比較(n=18，s)

注:PEF%，用力呼氣流速峰值占正常預(yù)計值的百分?jǐn)?shù);PaO2，動脈血氧分壓;PCO2，動脈血二氧化碳分壓;與對照組比較，①P＜0.05

組別 PEF% PaO2 PCO2對照組48.3±17.5 55±7 53±5觀察組 69.7±16.9① 68±9① 39±4①

3 討論

小兒哮喘是常見的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，氣道慢性炎性反應(yīng)為其病理基礎(chǔ)，主要病變涉及到支氣管黏膜水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤、支氣管及細(xì)支氣管、氣道內(nèi)分泌物阻塞、平滑肌痙攣等。哮喘的急性發(fā)作可加重氣道炎性反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭，嚴(yán)重時可危及患兒生命。

治療哮喘重度急性發(fā)作的緩解藥物，要求能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用。首選速效吸入β2受體激動劑，還包括全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性短效抗膽堿藥物、茶堿及口服β2受體激動劑等。吸人速效β2受體激動劑特布他林，是所有年齡段患兒的一線用藥。支氣管舒張劑在家中即應(yīng)開始使用，且應(yīng)作為在急診室評估病情嚴(yán)重程度后的首選治療措施［8－10］。

特布他林是速效選擇性β2－受體激動劑，能迅速激動β腎上腺素受體，從而激活平滑肌細(xì)胞膜上腺苷酸環(huán)化酶，后者又催化細(xì)胞內(nèi)CAMP的合成，由于氣道平滑肌細(xì)胞的cAMP水平的提高，可使肌細(xì)胞膜電位穩(wěn)定，氣道擴(kuò)張，并使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的cAMP水平提高，故對這些細(xì)胞的細(xì)胞膜亦有穩(wěn)定作用，可抑制組胺、LTC4、LTD4、PGD2等過敏介質(zhì)的釋放［11］，從而減輕由于這些介質(zhì)引起的支氣管痙攣和呼吸道黏膜充血、水腫現(xiàn)象。特布他林常見的不良反應(yīng)肌肉震顫，劑量偏大時可出現(xiàn)心悸或心律失常、頭痛、興奮，還可引起低鉀血癥和血糖升高等不良反應(yīng)［9］。所以在小兒哮喘急性發(fā)作緩解時均首選霧化吸入，盡量提高肺部局部的藥物濃度的同時，降低血藥濃度和減少不良反應(yīng)。特布他林霧化吸入對于輕中度哮喘急性發(fā)作常能取得確切效果。但是，對于重度哮喘急性發(fā)作的患兒，強(qiáng)烈的氣道痙攣致使通氣明顯受限，產(chǎn)生高碳酸血癥，霧化吸入常常不能達(dá)到預(yù)期效果。較多患兒發(fā)作后在家中即開始使用特布他林霧化吸入，到急診后繼續(xù)使用，仍不能緩解。

在急性輕中度發(fā)作早期，全身應(yīng)用皮質(zhì)激素多數(shù)有效。原則上應(yīng)在急性發(fā)作后1 h內(nèi)全身應(yīng)用。使用原則為早期、足量、短程、靜脈給藥，序貫。有研究顯示，危重度哮喘在患者對于其他藥物治療效果不佳時，加用糖皮質(zhì)激素治療可使患者的癥狀得到改善。但一般認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素的最大作用時間要遲至靜脈注射后4～6 h，這種作用時間的延遲可能糖皮質(zhì)激素對誘導(dǎo)新受體合成以及受體減敏和下調(diào)的逆轉(zhuǎn)需要較長的時間有關(guān)，因此，需要及早用藥并與其他支氣管舒張劑同時應(yīng)用。而小兒哮喘重度急性發(fā)作不能及時緩解，病情會迅速惡化，處于昏迷狀態(tài)，寂靜肺，需要緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，增加死亡風(fēng)險和住院費(fèi)用。

由于小兒哮喘重度急性發(fā)作時，特布他林霧化吸入效果不確切，糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用起效緩慢，靜脈泵入特布他林，迅速緩解哮喘癥狀尤為關(guān)鍵。我院采用靜脈泵入特布他林搶救小兒急性重度哮喘，明顯改善了患兒的呼吸功能，提高了治療的總有效率，值得臨床推廣。

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