腎移植術(shù)后BK病毒感染的診治進展

梁永杰，付紹杰，王亦斌，于立新

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州510515)

BK病毒(BKV)于1971年首次被發(fā)現(xiàn)，但在以環(huán)孢素為基礎的免疫抑制方案使用年代，腎移植術(shù)后BKV感染未得到人們重視。隨著新型強效免疫抑制劑的廣泛使用以及檢測方法的革新，人們發(fā)現(xiàn)BKV感染率不斷升高，BK病毒相關(guān)性腎病(BKVAN)逐漸成為移植腎失功的重要原因之一。研究［1］指出，腎移植受者BKVAN的發(fā)生率約1% ～10%，大部分出現(xiàn)在術(shù)后1 a以內(nèi)，50%的BKVAN患者最終會發(fā)展為不可逆的移植腎功能衰竭。本文就腎移植術(shù)后BK病毒感染的診治進展作一綜述。

1 BKV的生物學特性

BKV屬于多瘤病毒的一個亞群，是一種無包膜的環(huán)狀雙鏈DNA病毒，有5 300個堿基對。BKV呈20面體，直徑為40～45 nm，在宿主細胞核內(nèi)復制。BKV基因組由三個區(qū)域構(gòu)成，分別為:①早期區(qū)域，編碼大、小T抗原;②晚期區(qū)域，編碼VP1、VP2、VP3蛋白;③非編碼基因調(diào)控區(qū)。T抗原主要參與啟動宿主的細胞周期，在病毒DNA開始復制后，VP1、VP2、VP3蛋白大量表達，合成病毒衣殼的結(jié)構(gòu)蛋白。

2 BKV感染的發(fā)病機制

腎移植術(shù)后BKV感染可分為三個階段，即BKV尿癥、BKV血癥和BKVAN。在免疫抑制狀態(tài)下，潛伏在尿路上皮和腎小管上皮中的BKV開始高水平復制，大量復制的病毒顆粒從尿路中排泄，尿液樣本中可檢測到“誘餌細胞”和BKV DNA，此時為BKV尿癥。隨著病程進展，BKV會進入腎小管上皮細胞細胞核并復制大量子代病毒，引起細胞壞死、松解，使組織發(fā)生免疫性炎癥性浸潤;當腎小管上皮細胞脫落和局部基底膜暴露時，病毒開始破壞腎小管毛細血管進入血液，形成BKV血癥。BKV在血液中持續(xù)高載量表達，進一步破壞移植腎組織導致腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，最終形成BKVAN。王新穎等［2］報道，腎移植術(shù)后BKV尿癥發(fā)生的中位時間是術(shù)后2個月，BKV血癥發(fā)生的中位時間是術(shù)后3個月，而BKVAN的確診時間是術(shù)后3～10個月。文獻［3］報道，BKV激活大多發(fā)生在腎移植術(shù)后3個月內(nèi)，從BKV尿癥發(fā)展成BKVAN是一個逐步進展的過程，早期診斷和干預是防止病情惡化的一個重要契機。

3 BKV感染的診斷方法

3.1 尿細胞學檢查 尿液中出現(xiàn)decoy細胞是BKV感染的一個特點。decoy細胞來自BKV感染的腎小管細胞及尿路移行細胞，其細胞核內(nèi)承載BKV包涵體。尿液decoy細胞的檢測方法主要有尿液細胞學涂片、巴氏染色法、尿沉渣相差鏡檢查等。有學者報道［4］，decoy細胞檢測的敏感性及陰性預測值＞99%，但其陽性預測值僅為25% ～30%，這說明decoy細胞檢測陰性的腎移植受者基本可以排除BKV感染，但其陽性指標不能作為BKV感染的依據(jù)。因此，尿路decoy細胞檢測可作為BKV感染早期或治療后的一種篩查方法，而不能作為一種診斷方法。

3.2 定量PCR檢查 由于BKVAN早期表現(xiàn)為BKV尿癥和BKV血癥，定量PCR法檢測腎移植受者尿液、血清中BKV DNA載量成為臨床早期監(jiān)測疾病變化的重要方法。近年國內(nèi)外許多研究［5～7］發(fā)現(xiàn)，BKVAN與尿液、血清中BKV DNA載量有密切關(guān)系。Hirsch等［5］報道，當尿液 BKV DNA載量 ＞1.0×107拷貝/mL且血清 BKV DNA 載量 ＞1.0×104拷貝/mL時，患者有極高風險發(fā)展成為BKVAN。Viscount等［6］報道，定量 PCR 法檢測尿液和血清BKV DNA載量的敏感性、特異性均高達95%以上，當尿液BKV DNA載量＞2.7×107拷貝/mL時，對診斷 BKVAN有31%的陽性預測值和100%陰性預測值;當血清BKV DNA載量＞1.6×104拷貝/mL時則有50%陽性預測值和100%陰性預測值。范宇等［7］將血清BKV DNA載量提高至1.0×105拷貝/mL作為預測BKVAN發(fā)生的陽性指標，其陽性預測值高達83.3%。因此，血清 BKV DNA載量越高，發(fā)生BKVAN的風險越大;而對于血清檢測陰性但尿液存在高BKV DNA載量的患者，需定期復查并警惕病情惡化。

3.3 組織活檢 移植腎組織活檢是診斷BKVAN的金標準，其病理特征是上皮細胞細胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜堿性病毒包涵體［5］。根據(jù)組織學分化的表現(xiàn)，可將BKVAN分為三期，A期:皮髓質(zhì)交界處細胞核內(nèi)免疫組化或原位雜交陽性，無或輕微的間質(zhì)性炎癥反應、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，一般無腎功能改變。B期:較A期炎癥反應明顯加重，腎小管基底膜剝落和間質(zhì)水腫，輕度至中度腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化;按照炎癥和損傷程度又可分為B1期(病變范圍＜25%)、B2期(病變范圍在26% ～50%)、B3期(病變范圍＞50%);BKVAN B期已出現(xiàn)移植腎功能下降，但經(jīng)積極治療后部分患者可轉(zhuǎn)為A期。C期:病理表現(xiàn)為不可逆的腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，病變程度＞50%，伴嚴重的移植腎功能衰竭［8］。

由于BKVAN的病變部位多隨機分布，往往會因穿刺部位與病變部位出現(xiàn)偏差而導致假陰性的結(jié)果，因此Koukoulaki等［9］建議穿刺取材最好包含2個核心的皮質(zhì)和含15荷針的髓質(zhì)，以減少假陰性率的出現(xiàn)。

3.4 流式細胞術(shù) 最近，Lee等［10］應用流式細胞術(shù)檢測腎移植受者血液中激活的T淋巴細胞百分比，并分析其與尿液BKV DNA載量和血肌酐之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，尿液BKV NDA載量＞1.0×106拷貝/mL且激活的T淋巴細胞百分比＜20%的腎移植受者有較高風險發(fā)展成BKVAN;而當激活的T淋巴細胞百分比較高時似乎更傾向于發(fā)生急性排斥反應。該方法也許能為區(qū)分BKVAN和急性排斥反應提供幫助，但仍需大樣本前瞻性對照研究來證實。

3.5 尿液VP1 mRNA檢測 尿液中病毒外殼蛋白VP1 mRNA的檢測方法早在2002年就被Ding等［11］報道，此項檢測方法具有90%以上敏感性和特異性，曾一度被推薦為診斷BKVAN的一項無創(chuàng)檢查。但后續(xù)研究［12］發(fā)現(xiàn)，尿液 VP1 mRNA的檢測對BKVAN的診斷并不優(yōu)于血清BKV DNA定量檢測，只能作為一種補充手段來監(jiān)測BKV的復制程度;同時，因此項檢測方法成本高，操作難度大，難以成為臨床的常規(guī)檢查。

4 BKVAN的治療方法

4.1 合理減少免疫抑制藥物 基礎免疫抑制藥物減量是治療BKVAN的首選方法。目前，有移植中心在初次發(fā)現(xiàn)血清BKV DNA時開始實施免疫抑制藥物減量方案，但具體方案暫無統(tǒng)一指南。各方案差別在于他克莫司(Tac)/環(huán)孢素(CsA)和酶酚酸酯(MMF)減量的先后順序及每次減少的劑量不等(15% ～50%)，有的移植中心甚至會撤掉 MMF［13］。改善全球腎臟病預后組織指南推薦，不管采用何種減量方案，在保證不發(fā)生急性排斥反應的前提下，減量后免疫抑制藥物維持濃度應達到Tac＜6 ng/mL或 CsA 在 100 ～ 150 ng/mL［14］;而 對 于 確 診 為BKVAN的患者，Sawinski等認為應達到更低的藥物靶濃度，Tac在3～4 ng/mL或CsA在50～100 ng/mL。研究［13］發(fā)現(xiàn)，接受免疫抑制藥物減量方案的BKV血癥患者療效獲得肯定，移植腎5年存活率較未感染者無明顯差異，但在免疫抑制藥物減量的過程中需警惕急性排斥反應的發(fā)生。

4.2 轉(zhuǎn)換免疫抑制劑方案 由Tac轉(zhuǎn)換成CsA是一種常見的免疫抑制劑轉(zhuǎn)換方案，因為研究證實，在同時聯(lián)用MMF的前提下，CsA比Tac有更低的BKV感染率。另外，西羅莫司(SRL)的應用也越來越受到重視。Schwarz等［15］認為，把鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)轉(zhuǎn)換成SRL能有效降低BKVAN患者血清和尿液中BKV DNA載量，并減少移植腎丟失率。Schold等［16］對42 838腎移植受者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)SRL+Tac組合治療BKV感染的優(yōu)勢比為1.35，而 SRL+CsA 組合的優(yōu)勢比為 0.70;顯然，SRL+CsA治療BKV感染要優(yōu)于SRL+Tac。盡管SRL在治療BKV感染的療效讓我們欣喜，但有報道指出，使用SRL后會導致蛋白尿的發(fā)生，需引起人們足夠重視。

4.3 抗病毒治療 來氟米特是一種抗炎藥物，同時具有免疫抑制和抗病毒特性，近年來被應用于治療BKVAN。Teschner等對13例BKVAN患者應用來氟米特和低劑量CNI聯(lián)合治療(均停用MMF)，12例患者成功清除了血清BKV DNA載量并獲得穩(wěn)定移植腎功能，只有1例患者因發(fā)生排斥反應導致移植腎功能丟失。該研究還發(fā)現(xiàn)，來氟米特的治療劑量與成功率沒有明顯關(guān)聯(lián)，但仍需前瞻性病例對照研究來證實。此外，來氟米特有一定的肝毒性，需定期監(jiān)測肝功能來判斷是否停藥。

西多福韋是一種抗病毒藥物。過去有學者報道，西多福韋能有效清除血清BKV DNA載量并獲得良好的移植腎功能。但Knight等在最近的一項研究中發(fā)現(xiàn)，免疫抑制劑減量聯(lián)合西多福韋治療組與單純免疫抑制劑減量治療組相比，其病毒清除率和移植腎存活率均沒有明顯差異。另外，西多福韋的腎毒性也是限制其臨床使用的一個重要因素。

4.4 靜注丙種球蛋白(IVIG) 丙種球蛋白中含有抗外源性抗原、病毒和細菌的抗體，被廣泛應用于各種病毒和細菌感染。IVIG治療BKV感染是國外研究的一個熱點。Anyaeqbu等對4例血清BKV DNA持續(xù)陽性的患者在免疫抑制劑減量基礎上予2 g/kg IVIG治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例患者血清BKV DNA全部轉(zhuǎn)陰并獲得穩(wěn)定移植腎功能。但也有個案報道，大劑量IVIG治療后引起急性細胞排斥反應，血清和尿液BKV DNA升高，移植腎功能惡化;不過，這例患者在接受IVIG治療時未行基礎免疫抑制劑減量。盡管IVIG治療的遠期療效仍需證實，卻也不失為一種有前景的治療方法。

4.5 氟喹諾酮類藥物口服 氟喹諾酮類抗生素在體內(nèi)具有抑制BKV復制的作用，其機制可能是抑制BKV大T抗原的表達和細胞酶的形成。Wojciechowski等報道，與對照組(n=106)相比，口服30 d環(huán)丙沙星(250 mg，2次/d)治療的腎移植受者(n=130)在術(shù)后3個月內(nèi)表現(xiàn)出較低的BKV感染率，但在12個月時無差異。Sharma等認為，口服氟喹諾酮類藥物能抑制BKV的復制，但不能完全清除體內(nèi)殘余的病毒，其遠期療效仍需觀察。

綜上所述，BKVAN已經(jīng)成為腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥，其致移植腎功能衰竭風險高，早期檢測和診治對阻斷疾病進展起至關(guān)重要的作用。定量PCR檢測BKV DNA仍然是首選，其他檢測方法可輔助診斷和排除其他疾病。免疫抑制劑減量是BKV感染治療的基礎，其他輔助藥物遠期療效仍待證實。未來我們應該努力的方向是繼續(xù)探索有效、實用的診斷方法，并完善患者的長期隨訪和各種藥物療效的前瞻性研究，為輔助藥物的療效提供科學依據(jù)。

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