腦保護裝置下頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄15例分析*

溫志鵬

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建莆田351100)

腦保護裝置下頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄15例分析*

溫志鵬

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建莆田351100)

目的觀察腦保護裝置下勁動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄的療效。方法本組15例癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者，經(jīng)DSA檢查證實狹窄率均≥50%，在遠端腦保護裝置的保護下，植入頸動脈支架。結(jié)果15例患者均成功植入支架17個，頸動脈狹窄明顯減輕，腦缺血癥狀在支架植入術(shù)后不同程度改善。血管狹窄由術(shù)前的(80.20±15.30)%下降至(13.27±9.51)%，本組15例術(shù)中出現(xiàn)心率下降2例，血壓下降1例，術(shù)后出現(xiàn)頭脹、躁動1例，經(jīng)相應(yīng)處理后癥狀均完全緩解，未發(fā)生腦栓塞事件。術(shù)后隨訪6個月未發(fā)生新發(fā)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，部分隨訪2年復(fù)查頸動脈彩超、CTA未發(fā)現(xiàn)明顯頸動脈支架處再狹窄。結(jié)論勁動脈支架植入術(shù)是治療頸內(nèi)動脈狹窄的安全、有效的方法。

頸動脈狹窄;支架植入術(shù);腦卒中

腦卒中是人類三大致死疾病之一，目前在我國腦卒中已超過惡性腫瘤成為第一致死病因，也是單病種致殘率最高的疾病。其中，缺血性腦卒中的發(fā)病率最高，而頸內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦卒中的一個常見病因［1］。頸動脈血管成形和支架植入術(shù)(carotid angioplasty and stenting，CAS)具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥較低等優(yōu)點，目前在我國已越來越多地被用于治療頸動脈狹窄。我科2010年11月至2015年2月應(yīng)用CAS治療頸動脈狹窄患者15例，為了預(yù)防頸動脈粥樣斑塊脫落導(dǎo)致腦梗死，我們采用遠端腦保護裝置保護下植入自膨式頸動脈支架，效果較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料頸動脈狹窄共15例，其中男13例，女2例;年齡46～78歲，平均65.47±9.61歲;合并高血壓病6例，合并糖尿病3例，合并高脂血癥3例，合并冠心病1例，長期吸煙史6例，鼻咽癌放療史1例。15例患者中出現(xiàn)偏癱11例，頭暈4例，經(jīng)顱腦MRI檢查證實有急性腦梗死的12例。經(jīng)CTA或DSA檢查確診頸動脈狹窄，且均為頸動脈分叉處狹窄。NASCET法計算頸動脈直徑狹窄率60%～99%，其中狹窄率60%～69%5例，70%～99% 10例;合并對側(cè)頸動脈狹窄的6例，合并對側(cè)頸動脈閉塞的6例，合并椎動脈狹窄或閉塞的4例。

1.2研究病例入選標準入選標準:符合短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死診斷標準，經(jīng)CTA或DSA檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄＞50%，且狹窄頸動脈為責任血管;無癥狀者頸動脈狹窄＞70%;頸動脈狹窄＜50%，但有潰瘍性斑塊形成的;放療后狹窄或內(nèi)膜剝脫術(shù)后、支架植入術(shù)后再狹窄;無心肺肝腎等重要臟器功能障礙能耐受手術(shù)的;無凝血功能異常等行有創(chuàng)治療禁忌癥的。

1.3手術(shù)方法入選病例術(shù)前均進行血尿糞常規(guī)、生化全套、凝血功能、輸血前免疫全套、心電圖及顱腦CT/MRI、頭頸部CTA或全腦DSA檢查，術(shù)前給予阿斯匹林100mg/d、硫酸氫氯吡格雷75mg/d雙重抗血小板聚集治療3天以上。術(shù)中心電監(jiān)護，靜脈麻醉成功后予全身肝素化，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變側(cè)頸動脈近心端離病變處約1cm，造影并對狹窄處進行測量，以選擇合適規(guī)格的支架，并用NASCET法計算狹窄度，狹窄度(%)=(1－a/b)100%(a:狹窄處最小血管直徑;b:狹窄遠端正常血管直徑)［2］。在路徑圖下放置保護傘，利用同軸技術(shù)送入擴張球囊進行預(yù)擴或直接植入支架。球囊預(yù)擴及釋放支架前抽取阿托品1mg、多巴胺20mg備用，必要時預(yù)先靜脈推注阿托品1mg。支架釋放后再次造影并測量計算殘余狹窄率，如果殘余率大于40%，適當進行后擴張。透視下回收保護傘，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，拔出動脈鞘并壓迫、包扎。

1.4術(shù)后處理術(shù)后予心電監(jiān)護、吸氧72h，右下肢制動6h，密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及右下肢動脈搏動情況;術(shù)后3d嚴格控制收縮壓110mmHg左右，注意腦高灌注綜合征;持續(xù)靜脈推注尼莫地平注射液3d預(yù)防腦血管痙攣，皮下注射低分子肝素鈣4000 u抗凝3～5天;術(shù)后繼續(xù)口服阿斯匹林100mg/d、硫酸氫氯吡格雷75mg/d，6個月后停服硫酸氫氯吡格雷，阿司匹林則終生服用，定期復(fù)查頸動脈彩超或頭頸部CTA。

2 結(jié)果

本組患者共15例，共植入自膨式頸動脈支架15個，椎動脈支架2個。頸動脈支架均在保護傘的保護下完成，全部病例均獲得成功。頸動脈支架植入后殘余狹窄率0～30%，平均(13.27±9.51)%，與支架植入前的狹窄率(80.20±15.30)%相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

本組15例患者在手術(shù)期及術(shù)后均未出現(xiàn)死亡及嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)中出現(xiàn)心率下降2例，經(jīng)靜脈推注阿托品后好轉(zhuǎn);出現(xiàn)血壓下降1例，經(jīng)多巴胺微量泵推注后好轉(zhuǎn);術(shù)后出現(xiàn)頭脹、躁動1例，予靜滴甘露醇、地塞米松后癥狀緩解;2例出現(xiàn)穿刺部位皮下血腫及皮膚瘀斑，予壓迫止血后血腫變小，皮下血腫及皮膚瘀斑最后均吸收消失，未發(fā)生血管栓塞事件。術(shù)后隨訪半年，15例患者均未再發(fā)生頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。

3 討論

腦血管介入治療技術(shù)是在心臟血管介入技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，在我國頸動脈支架植入術(shù)經(jīng)過20年的發(fā)展，目前已成為一種相對成熟的微創(chuàng)治療技術(shù)。CAS具有對頸部血管神經(jīng)損傷小、血流阻斷時間短暫、成功率高而并發(fā)癥少等特點［3］，且隨著近年來血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，已成為預(yù)防和治療缺血性腦血管病的重要手段之一［4］。

本組15例患者共植入支架17個，其中頸動脈支架15個，椎動脈支架2個，均獲得成功，未出現(xiàn)病例死亡或嚴重并發(fā)癥。頸動脈支架植入術(shù)在臨床上常見的并發(fā)癥有:(1)高灌注綜合征:支架植入術(shù)后腦高灌注綜合征是較嚴重的并發(fā)癥，臨床發(fā)生率在0.3%～0.5%［5］，主要表現(xiàn)為頭痛、頭脹、嘔吐、煩躁等，嚴重的可出現(xiàn)腦出血、意識障礙。高灌注綜合征與腦缺血再灌注損傷有關(guān)，術(shù)后嚴格控制血壓非常重要，收縮壓通?？刂圃?10mmHg左右，避免患者用力及興奮等;(2)頸動脈竇綜合征:頸動脈竇綜合征是球囊預(yù)擴張和支架釋放時壓迫、刺激頸動脈竇，引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率、血壓下降，可出現(xiàn)暈厥、休克或阿-斯發(fā)作等。對于基礎(chǔ)心率＜60次/分的患者，術(shù)前可予安裝心臟臨時起搏器預(yù)防;心率＞60次/分的患者，可根據(jù)心率的快慢在球囊預(yù)擴前靜脈推注阿托品1mg，并抽取阿托品1mg、多巴胺20mg備用，嚴密監(jiān)測血壓、心率。本組共安裝臨時心臟起搏器2例，術(shù)中球囊預(yù)擴張時2例心臟臨時起搏器均有啟動工作;(3)腦血管痙攣:導(dǎo)絲、導(dǎo)管或支架等刺激血管可引起腦血管痙攣，引起遠端缺血，甚至出現(xiàn)腦梗死，臨床發(fā)生率約5.7%，預(yù)防措施是選擇適當大小的腦保護裝置，且腦保護裝置釋放后盡量避免移動［6］，操作動作應(yīng)輕柔、快速、準確;(4)腦栓塞:導(dǎo)絲、腦保護裝置通過頸動脈狹窄處，或球囊預(yù)擴、支架釋放時，均可能出現(xiàn)粥樣斑塊脫落而引起腦栓塞，馮敬東等［7］的研究表明，在腦保護裝置保護下進行CAS可大大降低發(fā)生腦栓塞的風險，且應(yīng)盡量避免進行球囊后擴張以免支架切割斑塊而增加斑塊脫落的風險。其他并發(fā)癥如穿刺點血腫、瘀斑，可通過正確的手法壓迫、足夠的下肢制動時間預(yù)防，目前臨床也有應(yīng)用動脈壓迫止血器、動脈縫合器，可有效地預(yù)防此類并發(fā)癥。

CAS治療頸動脈狹窄的療效是肯定的，而腦保護裝置的使用能提高CAS的安全性，大大降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。本組研究15例均使用保護傘裝置，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生血栓事件，因此建議進行CAS盡量使用腦保護裝置。隨著我國經(jīng)濟與社會的發(fā)展，平均壽命不斷增加，人口結(jié)構(gòu)逐漸呈“老齡化”趨勢，加上人們對微創(chuàng)治療的追求，血管內(nèi)介入技術(shù)必將擁有廣闊的市場和發(fā)展前景。

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R743.4

B文獻標識碼:1004-7115(2015)11-1290-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.037

2015-03-18)

溫志鵬(1978—)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)介入工作。