以全身疼痛為突出表現(xiàn)的格林巴利綜合征1例報告

劉廣琴，曹成波，許海東，黨玉坤，張麗麗，周紅青，李德洋

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院，山東滕州277500)

患者男，49歲。因“腹部刺痛20余天，四肢刺痛10 d”于2014年8月16日入院?；颊咧髟V20天前在外院進(jìn)行腸道息肉切除術(shù)，術(shù)后夜間感到腹部、胸背部疼痛不適，以針刺樣疼痛為主，無皮疹、發(fā)熱等，皮膚科會診考慮為“帶狀皰疹”，并給予“阿昔洛韋”等藥物治療，效果欠佳。10天前患者開始出現(xiàn)四肢疼痛不適，以四肢末端為主，表現(xiàn)為針刺樣疼痛，有時為燒灼樣疼痛，接觸物體后更為明顯，伴有瘙癢、肢體活動不靈，以左側(cè)為著，無麻木，無排尿困難，無言語不清、聲音嘶啞、吞咽困難等其他不適癥狀?；颊咦园l(fā)病以來，精神一般，飲食差，睡眠差，體質(zhì)量下降，有時便秘，小便無異常。既往左眼“葡萄膜炎”病史5月余，長期服用“強的松”等藥物。吸煙史:60～90支/d，共20余年。飲酒史:150 mL/d，共20余年。入院查體:體溫36.2 ℃，脈搏80次/min，呼吸20/min，血壓190/130 mmHg，神志清，精神一般，言語清楚，高級智能正常，頸部無抵抗，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，左眼視物模糊，向顳側(cè)偏盲，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側(cè)深淺感覺對稱存在，左側(cè)肢體肌力5-級，雙上肢腱反射+，雙下肢腱反射-，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查:四肢肌電圖示周圍神經(jīng)病變。胸部CT平掃未見明顯異常。ECT未見異常。腹部彩超顯示肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎、輸尿管、前列腺未見明顯異常。顱腦MR平掃未見明顯異常。血常規(guī):白細(xì)胞10.67×109/L，抗核抗體呈弱陽性。生化全套無明顯異常。男性腫瘤標(biāo)志物無異常。腦脊液常規(guī)示無色透明，細(xì)胞計數(shù)0.020 × 109/L，腦 脊 液 蛋 白 1 350 mg/L，血 糖3.3 mmol/L，氯化物121 mmol/L，未找到抗酸桿菌、細(xì)菌及隱球菌。診斷:格林巴利綜合征(GBS)。給予人免疫球蛋白治療及營養(yǎng)神經(jīng)、止疼等對癥治療。患者住院26 d，臨床癥狀緩解，全身疼痛癥狀消失，血壓水平恢復(fù)正常，四肢肌力正常，雙上肢腱反射+，雙下肢腱反射-，雙側(cè)病理征未引出，臨床好轉(zhuǎn)出院。

討論:GBS又稱急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，常累及脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)和腦神經(jīng)，病因尚未明確，絕大多數(shù)患者有前驅(qū)感染史，其中空腸彎曲菌感染最多見，可達(dá)30%，另外還可能與CMV病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒、艾滋病等感染有關(guān)［1］。本病例在腸道息肉切除術(shù)后發(fā)病，可能與腸道病毒感染有關(guān)。

GBS患者伴發(fā)疼痛癥狀臨床較常見，疼痛性質(zhì)以肌肉痛、放射性痛、燒灼痛等為主。Ruts等［2］對156例GBS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)疼痛癥狀可見于所有類型患者，有的作為首發(fā)癥狀，而有的可持續(xù)至少1 a，不同疼痛類型GBS患者具體發(fā)生機(jī)制亦不相同。國內(nèi)研究［3，4］對不同疼痛類型GBS患者進(jìn)行總結(jié)，具體如下:①肌痛:由于運動神經(jīng)軸索變性引起肌肉大面積失神經(jīng)支配，導(dǎo)致肌肉興奮性增高，最終引起反復(fù)肌肉痙攣并釋放肌酸激酶所致。②神經(jīng)根痛:考慮神經(jīng)根疼痛可能與神經(jīng)根炎癥水腫有關(guān)。③關(guān)節(jié)疼痛:GBS患者在恢復(fù)期可出現(xiàn)髖、膝等關(guān)節(jié)疼痛，可能是由于肌痛患者肢體功能鍛煉缺乏，關(guān)節(jié)攣縮，而致關(guān)節(jié)痛;目前多認(rèn)為其與恢復(fù)期主動或被動活動過度有關(guān)。④感覺倒錯所致疼痛:可能是由于細(xì)纖維受到刺激后異常放電，而同時粗纖維不能抑制痛覺傳入所致。Ruts等［5］在另一項32例GBS患者神經(jīng)皮膚活檢研究中發(fā)現(xiàn)，在急性期60%患者遠(yuǎn)端肢體和61.9%患者腰部的表皮神經(jīng)纖維密度降低，但其降低與是否出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病理性疼痛及疼痛程度并沒有相關(guān)性。本例患者表現(xiàn)為全身(軀干、四肢)針刺樣疼痛，考慮為神經(jīng)根痛，可能與脊神經(jīng)根廣泛受累有關(guān)。本例患者另外一項突出的臨床表現(xiàn)是植物神經(jīng)功能障礙。植物神經(jīng)功能障礙作為GBS患者的合并癥狀，其發(fā)病率為12.5%～65.0%，常見皮膚潮紅、出汗增多、心動過速、低血壓、腸梗阻、手足腫脹及營養(yǎng)障礙等，主要由于患者的交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)廣泛受損所致，不同部位的病變導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列交感、副交感神經(jīng)功能障礙，本例患者血壓增高考慮與交感性活動過度有關(guān)，具體原因不明。

GBS應(yīng)與以下疾病相鑒別:①亞急性感覺神經(jīng)元病:是一類特殊的副腫瘤綜合征，主要是由小細(xì)胞肺癌所致，為腫瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，亞急性起病，病程多于6個月之內(nèi)呈進(jìn)行性加重，大多先于原發(fā)腫瘤出現(xiàn)，其特征性臨床表現(xiàn)是所有的感覺均嚴(yán)重受損，自主神經(jīng)功能障礙較常見，電生理的典型改變?yōu)檫h(yuǎn)端感覺誘發(fā)電位消失，運動誘發(fā)電位不受損，臨床治療效果差，預(yù)后不良。結(jié)合本例急性起病過程，胸部CT、腹部彩超、ECT、男性腫瘤標(biāo)志物均未提示腫瘤跡象，腦脊液改變亦不支持此病，故暫不考慮此病。②糖尿病性周圍神經(jīng)病:該病是一種由高血糖導(dǎo)致的神經(jīng)病變，主要累及腦神經(jīng)、脊髓周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)，是糖尿病的常見并發(fā)癥，其中以遠(yuǎn)端對稱性感覺型多見。本例患者無糖尿病病史，并且血糖水平正常，故不支持此病。③慢性酒中毒性多發(fā)性神經(jīng)病:是慢性酒中毒較常見的并發(fā)癥，緩慢起病，運動、感覺和自主神經(jīng)均可受累，感覺異常表現(xiàn)為末梢對稱性麻木、疼痛及感覺遲鈍，大量B族維生素可改善臨床癥狀。本例患者雖有長期飲酒史，但結(jié)合起病形式及輔助檢查結(jié)果，可排除此病。

［1］郭玉璞，王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:364-378，612-614.

［2］Ruts L，Erasmus MC.Pain in guillain-barré syndrome:a long-term follow-up study［J］.Neurology，2010，75(9):1439-1447.

［3］劉險峰.伴有疼痛的吉蘭巴雷綜合征的診斷及治療［J］.中國醫(yī)藥，2006，12(1):734-735.

［4］謝琰臣，李海峰，孫兆林，等.格林巴利綜合征的疼痛［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2003，9(4):233-234.

［5］Ruts L，van Doorn PA，Lombardi R，et al.Unmyelinated and myelinanted skin nerve damage in guillain-barré syndrome:correlation with pain recovery［J］.Pain，2012，153(2):399-409.