強(qiáng)迫癥的心理治療研究進(jìn)展

程洪燕

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

強(qiáng)迫癥（OCD）是以反復(fù)闖入性的不自主地出現(xiàn)負(fù)性思維、影像或觀念（強(qiáng)迫思維），同時(shí)伴有重復(fù)的、刻板的或儀式化的動(dòng)作（強(qiáng)迫行為）為特征的一種焦慮障礙。OCD的治療一直是臨床治療的難點(diǎn)，近30年來(lái)OCD的治療已大為改觀，新的治療藥物雖然層出不窮，但多存不良反應(yīng)、成癮性、禁忌證等諸多問(wèn)題，嚴(yán)重制約了臨床的使用，這就給在整體觀念指導(dǎo)下的心理治療從客觀上提供了良好的使用空間。事實(shí)證明，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的心理治療對(duì)OCD的治療優(yōu)勢(shì)正在越來(lái)越多地得以體現(xiàn)。本文就OCD的心理治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 心理療法單獨(dú)應(yīng)用

1.1 個(gè)體化心理治療

1.1.1 以認(rèn)知療法為主的心理治療 徐俊冕OCD認(rèn)知假說(shuō)認(rèn)為，重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)為正?，F(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動(dòng)與解決問(wèn)題時(shí)，同個(gè)體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的。只有這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)，激發(fā)個(gè)體的焦慮、恐懼或煩惱，才成為強(qiáng)迫觀念［1］。OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注以下三方面:①激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng):需要有計(jì)劃、有步驟地對(duì)引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識(shí)到其想象的危險(xiǎn)并不存在，這些想法和沖動(dòng)才會(huì)減少。②減輕焦慮的強(qiáng)迫行為與儀式:要使OCD治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)強(qiáng)迫性儀式行為是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”，需要同患者一起商定反應(yīng)預(yù)防的策略和全面細(xì)致的計(jì)劃。③回避:包括外顯的回避行為和隱匿的腦內(nèi)呈現(xiàn)的回避。處理這些回避也是認(rèn)知行為療法（CBT）的困難所在。OCD的認(rèn)知行為分析以周密的多維評(píng)估為治療計(jì)劃的基礎(chǔ)，并貫穿整個(gè)治療過(guò)程［2］。柴曉運(yùn)等［3］從元認(rèn)知視角下研究 OCD 的特征、模型及干預(yù)，OCD的元認(rèn)知模型認(rèn)為元認(rèn)知是理解OCD病理的關(guān)鍵，OCD患者存在錯(cuò)誤的元認(rèn)知知識(shí)信念、消極的元認(rèn)知體驗(yàn)及不恰當(dāng)使用元認(rèn)知策略等問(wèn)題。OCD的元認(rèn)知療法強(qiáng)調(diào)思維過(guò)程（如自我聚焦注意、對(duì)擔(dān)憂不變的思維風(fēng)格和威脅調(diào)節(jié)的注意策略等）的重要性，而非思維的具體內(nèi)容，并在個(gè)體心理干預(yù)、團(tuán)體心理干預(yù)等研究中顯示出較好的療效。王艷［4］、孫偉等［5］則運(yùn)用元認(rèn)知心理干預(yù)技術(shù)對(duì)患有強(qiáng)迫思維的大學(xué)生進(jìn)行心理干預(yù)，取得了滿意效果。劉興華等［6］采用以正念為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為療法對(duì)6例OCD患者進(jìn)行治療，取得滿意效果。治療過(guò)程分為3個(gè)階段，即心理教育、正念練習(xí)階段、暴露與儀式行為阻止治療階段。通過(guò)這個(gè)治療過(guò)程，一方面增加患者對(duì)負(fù)性想法和情緒的容忍力，另一方面降低患者實(shí)施強(qiáng)迫行為的沖動(dòng)，最終放棄強(qiáng)迫行為，將精力投入到正常事務(wù)上來(lái)。研究認(rèn)為，認(rèn)知行為療法可改善OCD的強(qiáng)迫行為遠(yuǎn)期療效，且無(wú)不良反應(yīng)。研究認(rèn)為，行為及認(rèn)知訓(xùn)練能有效地消除強(qiáng)迫行為及強(qiáng)迫思維，緩解求助者的主觀痛苦，恢復(fù)其生活功能。

1.1.2 其他心理療法 文獻(xiàn)報(bào)道，弗蘭克爾曾對(duì)OCD進(jìn)行深入研究，他創(chuàng)立的意義治療理論曾對(duì)OCD進(jìn)行過(guò)分析，并在此基礎(chǔ)上提出針對(duì)OCD的治療策略。在OCD的咨詢與治療領(lǐng)域，或許能夠給我們一些啟發(fā)和幫助。耿艷萌等［7］分別采用催眠療法和一般心理治療方法治療OCD，認(rèn)為對(duì)于OCD而言，催眠療法比一般心理治療方法效果更為顯著，在105 d時(shí)的鞏固療效非常明顯。催眠的原理實(shí)際上就是讓人的潛意識(shí)不干擾潛意識(shí)信息的呈現(xiàn)，也就是繞過(guò)意識(shí)來(lái)和潛意識(shí)溝通。李翠萍等［8］采用意象對(duì)話技術(shù)治療OCD患者31例，治療總有效率為87.09%。王壯生等［9］根據(jù)癥狀特點(diǎn)，對(duì)17例難治性O(shè)CD患者有側(cè)重的采取綜合心理干預(yù)，包括疾病健康教育、主客觀分析心理治療、森田療法、暴露療法、工娛治療、恥感罪感個(gè)性分析，治療前后根據(jù)Yale-Brown強(qiáng)迫量表減分率得出綜合心理干預(yù)治療難治性O(shè)CD患者有一定效果。

1.2 集體心理治療 方雙虎等［10］采用團(tuán)體心理咨詢對(duì)大學(xué)生強(qiáng)迫癥狀進(jìn)行心理干預(yù)（為期8周，每周1次，每次3 h），且遵循團(tuán)體動(dòng)力學(xué)原理、森田療法、認(rèn)知行為療法等，即認(rèn)識(shí)癥狀—理解癥狀—接納癥狀與癥狀和諧相處—投入行動(dòng)。設(shè)計(jì)使用了“微笑握手，連環(huán)自我介紹，信任之旅，同舟共濟(jì)，我想有個(gè)家，團(tuán)體繪畫，愛(ài)的宣言、冥想放松”等活動(dòng)，通過(guò)治療前、后及3個(gè)月后SCL-90、Padua量表和完美主義問(wèn)卷調(diào)查，得分均顯著低于前測(cè)與對(duì)照組，效果滿意。彭艷等［11］采用心理疏導(dǎo)療法對(duì)大學(xué)生進(jìn)行集體治療，評(píng)估其治療后的即時(shí)和1 a后的效果，得出集體心理疏導(dǎo)有效改善了大學(xué)生強(qiáng)迫癥狀，且療效穩(wěn)定。

2 心理療法聯(lián)合藥物治療

2.1 以認(rèn)知療法為主的心理治療聯(lián)合藥物治療何芳梅等［12］認(rèn)為，單純的藥物治療并不能達(dá)到治療OCD的滿意效果，聯(lián)合西藥可取得滿意效果。認(rèn)知行為療法是對(duì)OCD最有效的心理治療方法之一，可明顯提高OCD患者臨床療效，改善臨床癥狀，有利于患者的早日康復(fù)。段凰等［13］采用認(rèn)知行為療法聯(lián)合舍曲林治療40例OCD患者，療效顯著。認(rèn)知行為治療家認(rèn)為，OCD患者來(lái)源于對(duì)安全感的懷疑、過(guò)度的警覺(jué)和試圖逃離某種威脅的沖動(dòng)，基于這種不良的認(rèn)知模式，產(chǎn)生消極不良的焦慮情緒，進(jìn)而繼發(fā)產(chǎn)生不良的強(qiáng)迫行為。故本療法既注重認(rèn)知重組的作用，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知結(jié)構(gòu)是思維的組織者，更注重強(qiáng)調(diào)行為治療，依靠行為技術(shù)，如使用暴露和反應(yīng)預(yù)防，可以改變患者的負(fù)性認(rèn)知，減少服藥劑量，增加對(duì)藥物治療的依從性，縮短療程，整合人格，增強(qiáng)自信，提高自尊，更好地適應(yīng)社會(huì)生活。張國(guó)強(qiáng)等［14］采用理性情緒療法聯(lián)合舍曲林治療OCD患者28例，并與單用舍曲林治療者比較，得出舍曲林聯(lián)合理性情緒療法聯(lián)合治療OCD效果優(yōu)于單用舍曲林治療，患者更容易接受。曹黨芹等使用抗抑郁藥物聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療OCD患者50例，對(duì)照組單純行抗抑郁藥物治療，發(fā)現(xiàn)治療12周后兩組痊愈率、顯效率、總有效率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上，我們認(rèn)為綜合性認(rèn)知行為干預(yù)治療能夠有效改善患者OCD的臨床癥狀，較單純抗抑郁藥物治療效果更顯著，具有較高的臨床推廣價(jià)值。陳宇等［15］使用舍曲林聯(lián)合行為療法治療37例OCD患者，療效顯著。

2.2 其他心理療法聯(lián)合藥物治療 研究認(rèn)為，強(qiáng)迫思維常支配強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫行為又正反饋強(qiáng)迫思維，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此，打斷該循環(huán)的方法之一為支配通路，其二為正反饋通路。強(qiáng)迫思維出現(xiàn)時(shí)，行為還未發(fā)生，囑患者慢跑5～10 min至出汗，以此轉(zhuǎn)移患者注意力，從而阻斷強(qiáng)迫行為發(fā)生。當(dāng)強(qiáng)迫行為出現(xiàn)后阻斷其正反饋，予以厭惡療法中的橡圈厭惡療法，以作為非條件性的厭惡刺激，用以抑制患者己發(fā)生的強(qiáng)迫行為。連楠等［16］認(rèn)為，OCD患者在使用鹽酸舍曲林基礎(chǔ)上輔以團(tuán)體心理治療，可以更大幅度的促進(jìn)強(qiáng)迫癥狀緩解及生活質(zhì)量提高。朱志先等［17］采用多模式行為療法聯(lián)合鹽酸氟西汀治療OCD患者30例，均經(jīng)過(guò)行為分析、實(shí)施暴露與反應(yīng)預(yù)防兩個(gè)階段，結(jié)果提示不同的OCD癥狀應(yīng)采用不同的治療策略，當(dāng)OCD患者的癥狀以強(qiáng)迫行為為主時(shí)，行為治療能產(chǎn)生明顯的效果;而以強(qiáng)迫思維為主或伴有抑郁癥狀時(shí)，行為治療聯(lián)合5-羥色胺重?cái)z取抑制劑能夠增強(qiáng)OCD的治療效果。高敬華等［18］采用門診森田療法聯(lián)合帕羅西汀治療OCD患者60例，治療原則放在指導(dǎo)和支持患者接受自己產(chǎn)生的想法和情感，忍受痛苦，努力在現(xiàn)實(shí)生活中前進(jìn)，治療的主要方法為言語(yǔ)指導(dǎo)和日記批注，結(jié)果顯示森田療法聯(lián)合帕羅西汀治療OCD優(yōu)于單純使用帕羅西汀治療。王文橋等［19］用氟伏沙明合并森田療法治療難治性強(qiáng)迫癥44例，結(jié)果顯示藥物治療和森田療法對(duì)強(qiáng)迫癥都有很好的效果，但聯(lián)合治療可以顯著提高有效率。任致群［20］報(bào)道，舍曲林并門診式森田療法能有效改善OCD患者的強(qiáng)迫癥狀，并降低其焦慮、抑郁心理，且復(fù)發(fā)率較低，具有優(yōu)秀的近、遠(yuǎn)期療效，值得臨床推廣。李淑云等［21］對(duì)32例OCD患者給予系統(tǒng)家庭治療聯(lián)合使用帕羅西?。ㄓ^察組），對(duì)照組僅給予帕羅西汀治療，得出系統(tǒng)家庭治療聯(lián)合帕羅西汀治療OCD療效好于單一的帕羅西汀治療。謝春梅［22］使用藥物加行為干預(yù)和心理護(hù)理治療10例青少年OCD患者（研究組），另10例青少年OCD患者單純采用藥物治療（對(duì)照組），以用漢密爾頓焦慮量表和社會(huì)功能缺陷篩選量表進(jìn)行評(píng)估，得出運(yùn)用行為干預(yù)和心理護(hù)理的青少年OCD患者痛苦程度明顯降低，焦慮程度明顯減輕，社會(huì)功能明顯提高。

3 心理治療聯(lián)合手術(shù)治療

周彬等［23］通過(guò)對(duì)32例難治性O(shè)CD患者使用立體定向毀損術(shù)聯(lián)合認(rèn)知療法治療，得出立體定向手術(shù)聯(lián)合認(rèn)知療法可有效緩解患者的強(qiáng)迫癥狀，提高藥物敏感性，明顯改善患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，近幾年來(lái)對(duì)OCD的研究報(bào)道呈逐年增多的趨勢(shì)，越來(lái)越多的證據(jù)表明OCD的發(fā)病與生物心理因素有關(guān)，而且已經(jīng)證明在OCD的治療中，心理治療與藥物治療均有效但療效都有限。近期越來(lái)越多的研究開(kāi)始試探以5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合一定的心理治療來(lái)治療OCD，有效率有所提高，與上述研究一致。在臨床研究方法學(xué)領(lǐng)域，心理咨詢的種類和方法越來(lái)越紛繁復(fù)雜，個(gè)案實(shí)驗(yàn)研究的科學(xué)價(jià)值和地位雖逐步受到研究者的重視，但規(guī)范、便于操作的心理咨詢方法尚未形成系統(tǒng)，傳統(tǒng)的大樣本研究范式很難對(duì)被試進(jìn)行深入的調(diào)查分析，臨床心理學(xué)研究中有時(shí)很難獲得足夠的被試來(lái)做大樣本的區(qū)組實(shí)驗(yàn)。所以，對(duì)大多數(shù)OCD患者做心理治療有一定難度，需要臨床心理醫(yī)生或心理治療師不斷反復(fù)摸索，不斷地改進(jìn)治療技術(shù)，總結(jié)OCD治療的共性特點(diǎn)及可能的臨床分型，努力形成便于臨床普及推廣的、系統(tǒng)的操作規(guī)范，或集體治療方法，幫助盡可能多的患者早日康復(fù)。上述各種展望都是今后研究的方向。

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