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    特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管光化學療法治療后患者視網(wǎng)膜厚度的變化

    2015-04-04 16:03:33張桐梅韓梅
    山東醫(yī)藥 2015年7期

    張桐梅,韓梅

    (天津醫(yī)科大學眼科臨床學院,天津 300020)

    特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管光化學療法治療后患者視網(wǎng)膜厚度的變化

    張桐梅,韓梅

    (天津醫(yī)科大學眼科臨床學院,天津 300020)

    摘要:目的觀察特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管(CNV)經(jīng)維替泊芬光化學療法(PDT)治療后內(nèi)層與外層視網(wǎng)膜厚度變化情況。方法 將21例行PDT治療的特發(fā)性CNV患者作為患者組,另選22例健康人作為對照組。采用頻域光學相干斷層掃描(FD-OCT)分別測量對照組與患者組治療前及治療后1、4、12周內(nèi)層和外層中心凹處(1 mm)、旁中心凹(3 mm)、中心凹周(5 mm)3個部位視網(wǎng)膜厚度。結(jié)果 患者組治療后4、12周內(nèi)層視網(wǎng)膜中心凹厚度分別為(106.29±21.03)、(98.77±14.84)μm,與治療前[(121.81±24.66)μm]比較,P均<0.05;旁中心凹厚度分別為(126.71±16.34)、(118.15±12.50)μm,與治療前[(138.67±20.24)μm]比較,P均<0.05。患者組治療后1、4、12周外層視網(wǎng)膜中心凹厚度分別為(209.81±34.99)、(205.71±41.11)、(176.91±34.01)μm,與治療前[(240.71±57.63)μm]比較,P均<0.05;治療后12周旁中心凹厚度為(189.33±33.12)μm,與治療前[(211.10±28.97)μm]比較,P<0.05?;颊呓M治療后各時間點內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜中心凹厚度與對照組比較,P均<0.05。結(jié)論 特發(fā)性CNV患者PDT治療后視網(wǎng)膜厚度減少,內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜水腫減輕,黃斑中心凹處和旁中心凹厚度改變明顯,中心凹周改變不大。

    關(guān)鍵詞:脈絡(luò)膜新生血管;光化學療法;視網(wǎng)膜厚度;頻域光學相干斷層掃描

    維替泊芬光化學療法(PDT)通過局部光化學損傷,造成脈絡(luò)膜血管閉塞以達到治療脈絡(luò)膜新生血管(CNV)類疾病的目的。PDT治療特發(fā)性CNV主要作用于病灶部位,不損傷正常組織,能安全有效地減少視網(wǎng)膜水腫,降低視網(wǎng)膜厚度[1,2]。關(guān)于視網(wǎng)膜組織形態(tài)改變的研究[3,4]顯示,CNV患者PDT治療后24 h內(nèi)視網(wǎng)膜厚度及激光輻射區(qū)域視網(wǎng)膜厚度發(fā)生了改變。本研究利用頻域光學相干斷層掃描(FD-OCT)觀察了21例特發(fā)性CNV患者PDT治療后內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜在黃斑區(qū)不同部位的厚度變化,為PDT治療機制以及視網(wǎng)膜厚度判斷預(yù)后提供依據(jù)。

    1資料與方法

    1.1臨床資料選擇2013年6月~2014年4月在我院門診就診的21例特發(fā)性CNV患者(患者組),經(jīng)眼底熒光素鈉聯(lián)合吲哚菁綠血管造影(FFA-ICGA)檢查確診。其中男7例、女14例,年齡25~49(36.38±8.27)歲,視力0.42±0.26。患者組患眼為首次發(fā)病,不存在其他眼部病變、高度近視,既往無眼內(nèi)手術(shù)史,近3個月無眼部炎癥,無眼部皮質(zhì)類固醇、抗血管生成用藥史,視網(wǎng)膜黃斑中心凹5 mm范圍內(nèi)存在CNV病變,如果雙眼均符合標準,只取1眼入組。同時選取22例健康人作為對照組,其中男8例、女14例,年齡20~50(37.00±9.40)歲,視力0.95±0.12,入選眼無眼科疾病史,無全身疾病史。兩組性別、年齡等一般資料具有可比性。

    1.2PDT治療方法患者組采用標準劑量的PDT治療,以6 mg/m2靜脈注入維速達爾,10 min內(nèi)注射完畢,于開始注藥后15 min,通過激光裂隙燈用600 mW/cm2的光照強度、50 J/cm2的光照劑量和波長689 nm的光斑覆蓋FFA-ICGA中顯示的CNV區(qū),照射83 s,光斑直徑1 000~2 000 μm。患者治療后檢查視力,治療前及治療后1、4、12周進行FD-OCT檢查。訪視結(jié)束時患者組接受FFA-ICGA檢查,排除CNV復(fù)發(fā)。FFA可見CNV患者患眼黃斑中心凹或旁中心凹部位早期出現(xiàn)片狀高熒光,其周圍可見出血的遮蔽熒光,熒光強度隨造影時間的延長而逐漸增強,晚期高熒光擴大;ICGA早期顯示與FFA病變部位相應(yīng)處呈網(wǎng)狀或車輪狀高熒光,周圍可見低熒光區(qū),晚期高熒光擴大增強。

    1.3視網(wǎng)膜厚度檢查兩組采用美國Optovue公司生產(chǎn)的RTVue(FD-OCT),通過注視OCT系統(tǒng)設(shè)定的內(nèi)視標,以掃描黃斑進行黃斑厚度地形圖檢查,自帶分析軟件自動分層并測量內(nèi)層(內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層的外側(cè)距離)和外層(內(nèi)叢狀層的外側(cè)到視網(wǎng)膜色素上皮層即RPE層外側(cè)邊界)的視網(wǎng)膜平均厚度。選取距離黃斑中央1 mm(中心凹處)、3 mm(旁中心凹)、5 mm(中心凹周)3個區(qū)域分別測量內(nèi)層、外層視網(wǎng)膜厚度。測量3次,取平均值。

    2結(jié)果

    患者組治療后12周視力為0.59±0.33,與治療前(0.42±0.26)比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.565,P=0.018)。兩組內(nèi)層、外層視網(wǎng)膜厚度比較見表1。

    注:治療后各時間點與對照組比較,*P<0.05;與治療前比較,△P<0.05。

    3討論

    CNV來自位于視網(wǎng)膜下增生的新生血管,其穿過Bruch膜向內(nèi)生長,進入Bruch膜與RPE之間或RPE層與視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層之間[5]。在OCT圖像上可觀察到由于視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)或細胞形態(tài)學改變導致的光學特性改變。Fukuchi等[6]將CNV的OCT表現(xiàn)分為3期,包括位于RPE表面不同反射強度的梭型隆起,可伴有視網(wǎng)膜下液、視網(wǎng)膜內(nèi)積液和滲出,晚期可形成瘢痕,這些病變主要位于黃斑區(qū),可導致永久性視力損傷。OCT無創(chuàng)便捷,可以提供類似病理報告的影像學檢查,對CNV診斷的敏感性可達96.71%,在預(yù)測CNV活性方面的敏感性達95.65%、特異性為59.01%[7]。PDT最早應(yīng)用于惡性腫瘤的治療[8],近些年在眼科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,主要應(yīng)用在虹膜、視網(wǎng)膜以及脈絡(luò)膜新生血管性疾病。有文獻從病理組織學上證實了PDT治療CNV主要是引起血管內(nèi)血栓形成,對病變淺層及其周圍的視網(wǎng)膜組織是安全的[9]。PDT原理為光敏劑注射后與CNV中增生的內(nèi)皮細胞結(jié)合,激光照射后藥物分解,產(chǎn)生活性氧,破壞新生血管內(nèi)皮細胞,從而起到封閉CNV的作用。本項研究以O(shè)CT測量指標作為參數(shù),觀察PDT在特發(fā)性CNV治療上的作用。

    特發(fā)性CNV由于新生血管通透性的異常,視網(wǎng)膜不同層次都會出現(xiàn)水腫。本研究中治療后與治療前比較可以看出,視網(wǎng)膜厚度普遍下降,表明PDT治療是有效的。但觀察視網(wǎng)膜具體分層的測量結(jié)果得知,除內(nèi)層中心凹周,其余都呈現(xiàn)了不同程度的厚度下降。不同部位不同層次PDT的作用程度也是不同的。如相同部位中心凹處內(nèi)層治療后4周較治療前下降,外層從治療后1周便較治療前下降,差異有統(tǒng)計學意義;相同層次外層旁中心凹治療后12周才較治療前下降,要晚于中心凹處。對于特發(fā)性CNV的觀察,一般視網(wǎng)膜水腫在治療后3個月出現(xiàn)明顯降低[1,10]。也有研究[11]顯示,首次接受PDT治療的特發(fā)性CNV患者,治療后2周OCT顯示CNV病灶周圍組織水腫減輕或吸收,治療后12個月部分患者病灶能完全閉合,OCT顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離和視網(wǎng)膜水腫消失。本研究中單從中心凹處來看,外層視網(wǎng)膜水腫消退的更快,內(nèi)層水腫減輕要晚,這可能與CNV病灶的位置和PDT的特異組織選擇性有關(guān)。

    參照文獻[12]標準,本研究中病變視網(wǎng)膜的恢復(fù)情況不盡相同,無論是內(nèi)層還是外層視網(wǎng)膜只有中心凹處和旁中心凹治療后厚度與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。內(nèi)層中心凹處視網(wǎng)膜到治療后12周未恢復(fù)到對照組水平,該處外層視網(wǎng)膜也未恢復(fù);內(nèi)層旁中心凹從治療后1周已經(jīng)恢復(fù)到正常對照組水平,外層到治療后12周才恢復(fù)。由此分析,內(nèi)層旁中心凹處水腫下降快,恢復(fù)到正常的時間早;外層該處水腫下降慢,恢復(fù)時間晚。中心凹處與之不同,外層水腫減少快,但視網(wǎng)膜厚度到訪視結(jié)束時并沒有恢復(fù)到正常水平。CNV起源于脈絡(luò)膜血管,隨著病變發(fā)展而向視網(wǎng)膜內(nèi)生長,治療后病情得到控制,水腫、滲出逐漸吸收,病灶部位遺留瘢痕,而瘢痕必定影響測量時內(nèi)層和外層的反射信號。這可能是視網(wǎng)膜厚度無法恢復(fù)到正常水平的原因。由此可見,中心凹處受瘢痕的影響較大,中心凹周治療后厚度變化并不明顯,這兩者對判斷病情恢復(fù)情況作用不大,評估標準主要應(yīng)為旁中心凹的厚度變化。

    PDT治療后會造成正常視網(wǎng)膜的損傷,而視網(wǎng)膜最脆弱的地方是視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視細胞的外節(jié)和RPE層以及血管內(nèi)皮細胞[13]。治療后12周時本研究尚未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜遭受損傷的表現(xiàn)。這可能與隨訪時間短,樣本量小有關(guān)?;颊呓M治療后12周接受FFA-ICGA造影檢查,均未顯示活躍CNV,排除了病情復(fù)發(fā)對視網(wǎng)膜厚度的影響。本文主要以視網(wǎng)膜組織形態(tài)改變的觀察為主,對視力的研究不多,但是在訪視結(jié)束時,患者視力較治療前有一定的提高,這也作為對視網(wǎng)膜功能恢復(fù)的一項簡單評估。

    綜上所述,PDT能有效減少首次接受治療的特發(fā)性CNV患者視網(wǎng)膜厚度,但對于具體的部位和層次作用程度是不同的。中心凹處外層水腫下降的快,旁中心凹處內(nèi)層水腫下降的快,但由于中心凹處更靠近病灶,也影響了向正常視網(wǎng)膜形態(tài)的恢復(fù)。PDT對于距黃斑中心凹5 mm的中心凹周視網(wǎng)膜作用效果不大。

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    (收稿日期:2014-10-22)

    中圖分類號:R774.1

    文獻標志碼:B

    文章編號:1002-266X(2015)07-0065-03

    doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.025

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