李彥民主任醫(yī)師治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨證用藥經(jīng)驗拾粹*

李引剛 劉艷平 韓少鋒 郝龍飛 指導(dǎo) 李彥民

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽712000)

李彥民主任醫(yī)師治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨證用藥經(jīng)驗拾粹*

李引剛 劉艷平▲韓少鋒△郝龍飛 指導(dǎo) 李彥民

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽712000)

目的：探討李彥民治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎用藥經(jīng)驗。方法：通過對李老用藥處方的整理、分類進行探討。結(jié)果：本病以濕邪為主，治療中辨證論治，表里兼顧，遵循急治其標，緩治其本的原則。

李彥民主任醫(yī)師為國家級名老中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)骨傷科臨床工作40多年,臨床經(jīng)驗豐富。針對膝關(guān)節(jié)滑膜炎，提出“七因六型”辨證規(guī)律，總結(jié)出祛濕通絡(luò)、重視風藥、斡旋氣機、效方達藥、內(nèi)外兼治、重視康復(fù)調(diào)護等一套完整治療方案，現(xiàn)將其治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨證用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 七因致病，濕邪為主 膝關(guān)節(jié)滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)損傷后引起的滑膜無菌性炎癥反應(yīng)，以關(guān)節(jié)積血、積液為主要癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇[1]。一般認為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎多由于外感風、寒、濕邪，或外傷、勞損等，致膝部脈絡(luò)受損，血不循經(jīng)，溢于脈外，以成瘀血；瘀血阻絡(luò)，津液輸布不利，聚而成濕；瘀血久而化熱，煉液成痰，凝滯經(jīng)脈，故為腫脹、僵硬[2]。李老師結(jié)合臨床病例觀察，發(fā)現(xiàn)該病除外傷、勞損原因之外，多數(shù)患者常因感寒濕、濕熱之邪而發(fā)病，尤以長夏最多。七因(寒、熱、痰、濕、瘀、傷、損)中，濕邪是貫穿該病的主因，濕性黏滯、重濁、纏綿，常礙氣機，易與寒、熱、痰、瘀互結(jié)，滯留于膝關(guān)節(jié)之內(nèi)，致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬。治療應(yīng)以“祛濕”為大法，兼顧其他六邪。

2 證分六型，內(nèi)外兼治 對膝關(guān)節(jié)滑膜炎、除辨病以外，李老師更強調(diào)辨證施治，根據(jù)40余年臨床經(jīng)驗，將該類疾病分為如下六個證型。

2.1 濕熱阻絡(luò)型 多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、自覺發(fā)熱或切診時皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)穿刺液多渾濁不清、白細胞(—)、浮髕試驗(+)。全身表現(xiàn)：體溫37℃～38℃之間，納差、大便粘滯，血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞常增高，血沉偶有增快。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。有的患者血尿酸檢查結(jié)果大于416umol/L。治宜清熱祛濕、祛風通絡(luò)，方以虎苓散為主：虎杖20g，土茯苓40g，白花蛇舌草60g，威靈仙、茯苓、豬苓、澤瀉、檳榔、黃柏、蒼術(shù)、牛膝、白芷、牛蒡子各10g，防風6g，外用虎苓貼膏(經(jīng)驗方院內(nèi)制劑)。

2.2 寒濕阻絡(luò)型 多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)性腫脹,按之如棉絮。局部腫脹、疼痛，自覺發(fā)涼、怕冷或切診時皮膚溫度減低、喜熱、喜暖，關(guān)節(jié)穿刺液多清亮，白細胞(+)、浮髕試驗(+)。全身表現(xiàn)：體溫多正常、納差、形寒肢冷,血常規(guī)、血沉均正常。舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉遲。治宜溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方選除濕流痹飲加味：羌活、獨活、茯苓、豬苓、檳榔、牛膝各10g，制附子15g(先煎0.5h)，桂枝8g，薏苡仁60g，木香5g，外用四生通絡(luò)貼膏(經(jīng)驗方院內(nèi)制劑)。

2.3 寒熱錯雜型 多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛，膝關(guān)節(jié)局部無發(fā)熱發(fā)涼感，切診時皮膚溫度正常，浮髕試驗(+)、關(guān)節(jié)穿刺液多清亮，白細胞()。全身表現(xiàn)：體溫多正常、納食正常、無明顯形寒肢冷，血常規(guī)、血沉均正常。舌質(zhì)淡、苔白或苔黃、脈細數(shù)或細緩。治宜溫經(jīng)散寒，清熱祛濕，方用桂枝芍藥知母湯合五苓散：桂枝、芍藥、防風、生姜、牛膝、檳榔、澤瀉、豬苓、茯苓各10g，知母、麻黃20g，附子9g，外用舒筋活絡(luò)洗劑(院內(nèi)制劑)。

2.4 氣虛血瘀型 多見于膝關(guān)節(jié)外傷性出血患者經(jīng)多次穿刺治療，其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部腫脹、刺痛、活動后腫脹加重，膝關(guān)節(jié)局部有發(fā)熱感，切診時皮膚溫度升高、浮髕試驗(+)、關(guān)節(jié)穿刺液多為淡紅色，紅細胞()。全身表現(xiàn)：體溫多正常、納食正常，血常規(guī)、血沉均正常。舌質(zhì)淡暗、苔白或苔黃、舌下絡(luò)脈青紫、脈澀。治宜益氣活血，祛濕通絡(luò)。方用補陽還五湯加減：黃芪60g,地龍、桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、澤瀉、茯苓、豬苓各10g，當歸、檳榔、薏苡仁各20g。外用赤沒散(乳香、沒藥、赤小豆，共為細末，蜂蜜調(diào)敷)。

2.5 脾虛痰濕型 多為慢性滑膜炎患者，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部稍有腫脹、疼痛以酸困為主，多在活動后加重、膝關(guān)節(jié)局部無發(fā)熱發(fā)涼感，切診時皮膚溫度正常、浮髕試驗(±)、關(guān)節(jié)穿刺液量少，白細胞(+)。全身表現(xiàn)：體溫多正常、乏力，納差、血常規(guī)、血沉均正常。舌質(zhì)淡、苔白或苔黃、脈滑數(shù)。治宜健脾燥濕，化痰通絡(luò)，方用參苓白術(shù)散合二陳湯加減：人參、茯苓、白術(shù)、蓮子、牛蒡子、生姜、薏苡仁、陳皮、桔梗、炙甘草各10g，砂仁6g，制天南星30～60g(先煎0.5h)。外用熱敷散(院內(nèi)制劑)。

2.6 肝腎虧虛型 多見于膝骨性關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎的恢復(fù)期，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部發(fā)涼、輕微腫脹、行走時疼痛、切診時皮膚溫度正常、浮髕試驗(±)、白細胞(+)、X線示不同程度的骨質(zhì)疏松、骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄，血常規(guī)、血沉均正常。全身表現(xiàn)：體溫多正常、腰膝酸軟，失眠多夢，夜尿頻多。治宜補益肝腎，祛風散寒，方用膝烏湯[3](經(jīng)驗方)：川牛膝、狗脊、骨碎補、制川烏(先煎0.5h)、烏梢蛇各10g，穿山龍15～20g。外用熱敷散(院內(nèi)制劑)。

3 斡旋氣機，善用風藥、達藥 李老師認為，濕邪是貫穿膝關(guān)節(jié)滑膜炎的主因，濕為陰邪，其性重濁、黏滯，易阻氣機，故在治療時常喜用檳榔、木香。用檳榔而不用大腹皮，何故？答曰：大腹皮質(zhì)輕，善走皮經(jīng)，濕性趨下，易襲陰位，檳榔辛溫降氣，質(zhì)重達下，破滯行水，故用之。木香，味辛，溫。歸三焦經(jīng)。本品辛行苦泄溫通，芳香氣烈而味厚，善通行脾胃之滯氣，二藥斡旋氣機，效果明顯。

他推崇明代醫(yī)家李中梓《醫(yī)宗必讀》：治著痹者利濕為主，祛風解寒，亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑麻也。對于寒濕類，常用桂枝、附子；對濕熱類，虎杖、黃柏、蒼術(shù)、白花蛇舌草必用，其中黃柏、白花蛇舌草降血沉效果顯著；血尿酸增高者，威靈仙特效；脾虛痰濕者，黨參、白術(shù)、黃芪亦不可少；血瘀者常用地龍，該藥既能活血，又能利水，且有清熱作用，能預(yù)防瘀久化熱。臨證用藥常在方中加用羌活、獨活、威靈仙、防風、細辛等祛風類藥物，以增強療效。因“風為百病之長”，“風能燥濕”。對于慢性滑膜炎反復(fù)發(fā)作、滑膜增厚、治療效果不佳者，常將二陳湯中半夏改為天南星，因天南星善祛經(jīng)絡(luò)之痰，半夏善祛有形之痰；桔梗、牛蒡子宣肺化痰、利水開竅，蓋肺主行水，通調(diào)水道，“為水之上源”(《血證論·腫脹》)。

4 辨緩急，重調(diào)護，防復(fù)發(fā) 對于急性損傷引起的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，李老師常要求膝關(guān)節(jié)制動、臥床休息，反對采取石膏托固定。同時建議患者進行股四頭肌鍛煉，并配合食療，如：赤小豆100g、薏苡仁150g、茯苓100g煲湯調(diào)理。對慢性滑膜炎患者，常采取彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)，并囑患者可以不臥床，慢走,但應(yīng)避免上下樓梯、爬山等活動。同時配合艾灸足三里、雙側(cè)膝眼等穴位治療，食療常用黃芪60g，薏苡仁100g，扁豆30g，枸杞20g煲湯調(diào)護預(yù)防復(fù)發(fā)。

[1] 王慶甫．中醫(yī)筋傷學(xué)[M]．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2014：243.

[2] 付東瑞.膝關(guān)節(jié)滑膜炎中西醫(yī)治療近況[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2011,17(1)：209-211.

[3] 孫智平，丁艷莉.膝烏湯配合熱敷散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎29例[J].陜西中醫(yī)，2014,35(1)：64-66.

(收稿2015-03-22；修回2015-04-29)

*陜西省教育廳專項科研計劃項目(2010JK482)

△西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(西安710200)

▲通訊作者

滑膜炎/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @李彥民

R274

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.054