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    辨證論治配合西藥治療肝性腦病38例

    2015-07-09 07:06:42陜西省中醫(yī)醫(yī)院西安710003
    陜西中醫(yī) 2015年8期
    關(guān)鍵詞:血氨茵陳肝性

    趙 容 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

    肝性腦?。℉E)俗稱(chēng)肝昏迷,是指急性、慢性肝細(xì)胞功能衰竭,或失代償期性肝硬化門(mén)體靜脈分流,出現(xiàn)一系列代謝紊亂引起的大腦功能紊亂,臨床表現(xiàn)為精神、神經(jīng)異常,如性格、行為異常、煩躁,睡眠倒錯(cuò),嗜睡,意識(shí)不清,甚至昏迷。肝性腦病發(fā)病機(jī)制主要涵蓋下列6種學(xué)說(shuō):氨中毒學(xué)說(shuō)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、膠質(zhì)病學(xué)說(shuō)、錳中毒學(xué)說(shuō)、β-內(nèi)啡肽誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)以及r-氨基丁酸/苯二氮復(fù)合體學(xué)說(shuō)[1],氨中毒學(xué)說(shuō)被認(rèn)為是最關(guān)鍵的因素之一。有研究顯示,隨著HE病情的加劇,EEG的異常程度越嚴(yán)重,兩者呈正相關(guān)關(guān)系[2]。

    2011年1 月~2014年5月,在中醫(yī)辨證治療基礎(chǔ)上配合中藥保留灌腸治療HE患者38例,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    臨床資料 76例為2011~2014年在我科住院患者,治療組38例,男23例,女15例;平均年齡41.6歲;病程7個(gè)月~13年,平均6~9年;腦病最長(zhǎng)時(shí)間96h,平均13h;其中肝硬變29例,慢性重型肝炎9例。對(duì)照組38例,男27例,女11例;平均年齡37.5歲;病程5個(gè)月~10年,平均5~8年;其中肝硬變30例,慢性重型肝炎8例;腦病最長(zhǎng)時(shí)間87h,平均11h。治療組肝性腦?、蚱?5例,Ⅲ期11例,Ⅳ期2例;對(duì)照組肝性腦病Ⅱ期20例,Ⅲ期16例,Ⅳ期2例。兩組患者性別、年齡、病程、病情等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05),具有可比性。

    納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合 (實(shí)用內(nèi)科學(xué))[1]中肝性腦病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、腦、肺、腎嚴(yán)重原發(fā)性疾病、腫瘤、精神病患者、近2周內(nèi)出現(xiàn)消化道出血者、以及孕婦、哺乳期婦女患者。

    治療方法 對(duì)照組所有患者均予休息、低蛋白飲食及維持電解質(zhì)和酸堿平衡,預(yù)防消化道出血與感染等,口服乳果糖注射液0.5~0.75g/(kg·d),保持每日大便2~3次;支鏈氨基酸(3AA)每日250~500mL,靜脈滴注;5%葡萄糖或生理鹽水500mL加門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸20g靜脈滴注,1d1次;5%或10%葡萄糖液250~500mL加乙酰谷酰胺1g靜脈滴注,1d1~2次,肝昏迷糾正后可維持2~3d。

    治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,根據(jù)中醫(yī)辨證分為4型,若見(jiàn)黃疸急起,迅速加深,煩渴引飲,惡心嘔吐,脘腹脹滿(mǎn),疼痛拒按,大便秘結(jié),小便短赤,舌紅絳,苔黃燥,脈弦數(shù)或洪大為熱毒熾盛證。治療以清熱解毒,瀉火退黃為法,方用茵陳蒿湯和黃連解毒湯或應(yīng)用清瘟敗毒飲加味:苦味葉下珠、敗醬草、野菊花各30g,黃芩、黃連、車(chē)前草各10g,茵陳150g,蒲公英60g,連翹20g,梔子12g,淡竹葉5g。若見(jiàn)深黃如金,高熱昏妄,或神志恍惚,舌紅絳,脈弦數(shù)為熱毒內(nèi)陷證,治療清熱解毒,涼血救陰為法,方用犀角地黃湯加減:生地、丹皮、連翹、石決明、蒲公英、野菊花各30g,梔子、鉤藤各15g,羚羊角、黃連各10g,茵陳120g,大黃20g,水煎灌腸,1d2次。若見(jiàn)黃疸深而顏色不甚鮮明,神識(shí)昏蒙,時(shí)清時(shí)昧,惡心嘔吐,腹脹身熱不揚(yáng),喉中痰鳴,舌苔白膩或黃垢,舌質(zhì)暗紅,脈沉或濡為痰濁蒙竅證,治療化濕泄熱,泄?jié)衢_(kāi)竅為法,方用菖蒲郁金湯加減:菖蒲、藿香、白蔻仁、厚樸各15g,茵陳60g,丹參30g,郁金12g,清半夏10g。若見(jiàn)神識(shí)昏蒙,身目黃染,黃色暗滯,或入夜身熱,口干欲飲,飲水不多,皮膚赤絲朱縷,或朱砂掌,舌暗或有瘀斑,脈弦證為痰熱上擾型,治療活血化瘀,清熱涼血為法。方用茵陳四苓散合桃紅四物湯加減:茵陳、赤芍、炒麥芽各30g,茯苓、澤瀉、炒白術(shù)、生地、地骨皮各15g,桃仁、當(dāng)歸、陳皮各10g,紅花5g。

    治療組同時(shí)加用中藥保留灌腸,方藥組成:蒲公英、野菊花各30g,金銀花、連翹各15g,生大黃10g,水煎200mL,100mL保留高位灌腸,1d1次,7d為1療程。

    療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者精神意識(shí)、撲翼樣震顫改善情況,治療前后血氨,腦電圖變化。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),腦電圖有效率比較采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

    腦電圖改善判定標(biāo)準(zhǔn)[3]1級(jí)無(wú)明顯異常,2級(jí)出現(xiàn)異常的慢θ波,3級(jí)出現(xiàn)明顯異常的慢θ波和三相慢波,4級(jí)出現(xiàn)Δ波,治療后改善Ⅰ級(jí)即為有效。

    治療結(jié)果 兩組治療后腦電圖比較 見(jiàn)表1,治療組腦電圖改善率優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)。

    表1 兩組患者腦電圖改善率比較

    兩組綜合療效比較 治療組精神意識(shí)、撲翼樣震顫改善情況優(yōu)于對(duì)照組,治療后兩組患者NH3均有不同程度下降,與治療前比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后兩組患者組間比較,治療組的血氨下降低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2、表3。

    表2 兩組癥狀改善情況見(jiàn)表±s)

    表2 兩組癥狀改善情況見(jiàn)表±s)

    注:與對(duì)照組比較ΔP<0.05

    組 別 n 清醒時(shí)間(h) 撲翼樣振顫消失時(shí)間(對(duì)照組h)38 16.4±1.7 7.6±1.8治療組 38 11.5±1.2Δ 5.3±1.9Δ

    表3 兩組治療前后血氨水平變化見(jiàn)表±s)

    表3 兩組治療前后血氨水平變化見(jiàn)表±s)

    注:與治療前比較ΔP<0.05

    組 別 時(shí)間7d 15d對(duì)照組 治療前162.9±32.8 72.8±16.9(n=38) 治療后 93.8±16.4 71.5±15.3Δ治療組 治療前 163.7±39.3 51.6±14.2(n=38) 治療后 91.5±15.9Δ 50.3±12.8Δ

    討 論 中醫(yī)藥無(wú)肝昏迷這一術(shù)語(yǔ),而在教科書(shū)中列入《昏迷》篇,其含義是指以神志不清為特征的病證。文獻(xiàn)中有“不省人事”、“不知與人言”、“昏蒙”、“昏不知人”、“神昏”等,而在時(shí)行熱病、中風(fēng)、痰證、疫毒痢、鼓脹等發(fā)病的不同階段,均可出現(xiàn)昏迷,特別是“黃疸”中的“急黃”、“瘟黃”中表現(xiàn)的熱毒熾盛完全相同。

    本病病位以心、腦受累為主,而病變涉及到肝腎;多由痰濕、痰濁、痰熱蒙蔽心竅,心神失用而引發(fā)昏迷。病機(jī)多為痰阻血瘀,清陽(yáng)上升,濁陰下降,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),上蒙心竅。陜西名老中醫(yī)支軍宏主任醫(yī)師根據(jù)臨床辨證,分熱毒熾盛、熱結(jié)胃腸、痰濁蒙蔽、痰熱上擾4型,分別用茵陳蒿湯和黃連解毒湯或應(yīng)用清瘟敗毒飲加味以清熱解毒,瀉火退黃;用犀角地黃湯加減以清熱解毒,涼血救陰;用菖蒲郁金湯加減以化濕泄熱,泄?jié)衢_(kāi)竅;用茵陳四苓散合桃紅四物湯加減以活血化瘀,清熱涼血。

    明朝著名醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑》。其論曰:“心與膽相通,肝與大腸相通,脾與小腸相通,肺與膀胱相通,腎與三焦相通,腎與命門(mén)相通。此合一之妙也。”故臨床同時(shí)采用高位灌腸液保留灌腸。應(yīng)用取蒲公英味苦、甘,性寒,具有清熱解毒功效,具有緩瀉,抑制氨的吸收,促進(jìn)排泄,減少內(nèi)毒素血癥的吸收;金銀花、連翹均清熱解毒,具有消除內(nèi)毒素血癥的作用[4]。大黃味苦,性寒,具有清熱解毒,涼血化瘀功效,現(xiàn)代研究證明大黃能夠迅速降低尿素氮水平,減少NH4的腸道重吸收[5-6]。

    本研究結(jié)果表明,在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,中藥內(nèi)外合治HE能顯著縮短患者清醒時(shí)間、有效降低HN3水平,促進(jìn)肝功能恢復(fù),將肝性腦病的整體有效率提高至82.3%;優(yōu)于對(duì)照組65.7%,經(jīng)過(guò)臨床觀察,使用該方治療可以有效改善患者的撲翼樣震顫癥狀、縮短蘇醒時(shí)間,并在血氨、腦電圖等監(jiān)測(cè)指標(biāo)上也有明顯的改善,能夠提高患者的生存、生活質(zhì)量,觀察中未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用。

    [1]Chi,Tang YF,Yao TJ,et al.The use of single-agent sorafenib in the treatment of advanceed hepatocelluar careinoma patients with underly-ing Child-Pugh B live cirrhosis:a retrospective analysis of efficacy,safety,and survival benefits[J].Cancer,2012,118:5293-5301.

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