康復(fù)期脊髓損傷患者自我護(hù)理的研究進(jìn)展與對策思考

綜述

康復(fù)期脊髓損傷患者自我護(hù)理的研究進(jìn)展與對策思考

熊楚梅, 范顧, 宋玉蘭

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 康復(fù)理療科, 湖北 武漢,430070)

關(guān)鍵詞:脊髓損傷; 康復(fù); 自我護(hù)理; 研究進(jìn)展

自我護(hù)理是個體在穩(wěn)定或變化后的環(huán)境中為維持生命、增進(jìn)健康與幸福、確保自身功能健全和發(fā)展而進(jìn)行的自我照護(hù)活動，是一種通過學(xué)習(xí)而獲得的、連續(xù)的、有意識的行為[1]。隨著人們生活水平的提高、現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，意外損傷導(dǎo)致的脊髓損傷(SCL)患者逐年增加。由于臨床救治技術(shù)的提高，大量的傷員得以存活，但其后遺的運動障礙、感覺障礙、尿便功能障礙等成為突出的問題，給家庭、社會帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)；其導(dǎo)致的神經(jīng)源性器官功能障礙治療尚無重大突破性進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2], 而提高患者的自我護(hù)理能力可減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。一定程度上，自我護(hù)理是患者回歸家庭或社區(qū)后生存質(zhì)量乃至生存時間的重要影響因素，現(xiàn)將SCL患者自我護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下，以期為SCL患者自我護(hù)理研究提供依據(jù)。

1脊髓損傷患者自我護(hù)理的影響因素

自我護(hù)理是患者在相應(yīng)環(huán)境中的自我照護(hù)，其影響因素除與自身功能相關(guān)外，還與患者的家庭、社會環(huán)境密切相關(guān)。孫巍等[3]以自我護(hù)理力量的基本條件因素為依據(jù)，認(rèn)為影響脊髓損傷患者自我護(hù)理能力的因素包括性別與年齡、健康狀況、社會文化背景、健康服務(wù)系統(tǒng)因素、家庭系統(tǒng)、生活方式或行為習(xí)慣以及資源和利用狀況，女性患者的自我護(hù)理能力較男性強(qiáng)，老人、小兒、危重患者、低學(xué)歷和低收入患者的自我護(hù)理能力差；但在三級醫(yī)院就診后能繼續(xù)在家庭或地段康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行包括運動功能鍛煉、膀胱功能訓(xùn)練和預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的康復(fù)鍛煉能最大限度恢復(fù)患者的自我護(hù)理能力。劉亞玲[4]對脊髓損傷截癱患者家庭自我護(hù)理的影響因素研究更明確提出家庭成員細(xì)心護(hù)理、專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練等是主要相關(guān)因素。但巴西2012年的一項58中心橫斷面調(diào)查認(rèn)為男性患者、有宗教信仰、病程大于10年、年齡大于48歲、有配偶和截癱的SCI患者自我護(hù)理能力高，收入對自我護(hù)理能力的影響無統(tǒng)計意義[5]。由于中國三口核心家庭居多，醫(yī)療保障制度還待完善，一旦受傷，家庭系統(tǒng)功能會發(fā)生重大改變，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，勢必影響患者的自我護(hù)理能力。

2脊髓損傷患者自我護(hù)理能力的評價

國際上應(yīng)用于臨床的自我護(hù)理能力測評量表主要有5個[6]，但這些自我護(hù)理評估量表均不是脊髓損傷患者專用，其設(shè)計的條目與脊髓損傷的實際情況不能較好匹配。中國多數(shù)護(hù)理研究領(lǐng)域都應(yīng)用自我護(hù)理能力實施量表( ESCA)進(jìn)行臨床研究[7-8]，該量表由Kearny和Fleisher在護(hù)理專業(yè)學(xué)生和導(dǎo)師的群體中研發(fā)形成[9]，但在脊髓損傷患者的康復(fù)護(hù)理中也鮮見有應(yīng)用該量表及其他自我護(hù)理能力評定量表的研究報道。在SCL康復(fù)護(hù)理研究中多應(yīng)用Barthel指數(shù)、改良Barthel指數(shù)、功能獨立行評價量表(FIM)的自我護(hù)理維度等評價脊髓損傷患者的自我護(hù)理能力[10-12]，這些量表的共同點是對日常生活活動(ADL)能力進(jìn)行評價，臨床康復(fù)護(hù)理研究也是通過患者日常生活活動能力的變化來評價自我護(hù)理康復(fù)干預(yù)的效果。少數(shù)學(xué)者也用飲水計劃、排尿日記、膀胱功能訓(xùn)練和自我清潔導(dǎo)尿作為評估患者自我護(hù)理的指標(biāo)[13]。依據(jù)Orem自護(hù)理論體系，知識是自我護(hù)理10種能力之一[14-15]，由于脊髓損傷患者生理功能障礙，可導(dǎo)致包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多種并發(fā)癥發(fā)生，患者的自我護(hù)理能力評價還應(yīng)包括應(yīng)對各種并發(fā)癥的護(hù)理知識評估，Cresmham提出的脊髓損傷患者四肢癱瘓功能指數(shù)(QIF)評定法包含了脊髓損傷患者并發(fā)癥、用藥、支具、關(guān)節(jié)活動和取得幫助的護(hù)理知識評估[16], 但尚未見在SCL患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用報道。

3脊髓損傷患者自我護(hù)理臨床模式與方法

目前脊髓損傷的自我護(hù)理主要是圍繞患者ADL的評價來展開臨床研究的，其住院階段的自我護(hù)理系統(tǒng)研究也主要是依據(jù)ADL的評定結(jié)果對患者實施日常生活活動完全補償、部分補償和支持教育的自護(hù)模式[17-18]。由于疾病導(dǎo)致的功能障礙的特殊性以及患者可能面臨終身殘疾的不確定性，脊髓損傷自護(hù)模式強(qiáng)調(diào)納入患者家屬教育，并將支持教育貫穿于各護(hù)理補償階段[18-20]，為患者回歸家庭、重返社會奠定基礎(chǔ)。針對脊髓損傷患者多系統(tǒng)功能障礙的特性，也有護(hù)理研究者應(yīng)用臨床路徑和個性化自我護(hù)理等自護(hù)模式管理患者的器官功能，王桂榮等[21]研制了神經(jīng)源性膀胱患者間隙導(dǎo)尿自我護(hù)理路徑，在入院第1～2天進(jìn)行各種評估，第3～5天對患者及家屬進(jìn)行間歇導(dǎo)尿技術(shù)知識指導(dǎo)，第6～8天間歇導(dǎo)尿技術(shù)操作，第9～10天再評估，出院時進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，患者間隙導(dǎo)尿的自我護(hù)理能力顯著提高；也有學(xué)者采取分發(fā)教育手冊、“一對一”個別指導(dǎo)、群體授課以及為患者提供相互交流的平臺等系統(tǒng)的個體化護(hù)理方法對脊髓損傷所致的神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行自我護(hù)理管理，提高了患者的生存質(zhì)量[22-23]。楊少青等[24]研究的脊髓損傷并發(fā)癥的自我護(hù)理管理，在皮膚管理上強(qiáng)調(diào)患者是責(zé)任主體，每天用鏡子檢查受壓部位；熊楚梅等[10]根據(jù)對損傷節(jié)段、部位和功能的評估給患者提供呼吸道管理、胃腸道管理、泌尿系管理、皮膚管理、其他脊髓損傷并發(fā)癥應(yīng)對方法和心理支持的4周自我護(hù)理訓(xùn)練法，患者的ADL和情緒障礙明顯改善。還有學(xué)者應(yīng)用認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、多學(xué)科參與管理、成立俱樂部以及家庭參與和多媒體指導(dǎo)等方法提高患者的自我效能，達(dá)到提高自我護(hù)理能力的目的[25-27]。

4脊髓損傷患者自我護(hù)理延伸服務(wù)

延伸護(hù)理通常指從醫(yī)院到家庭的護(hù)理行為延續(xù)，是應(yīng)用人文關(guān)懷理論和整體護(hù)理理論來滿足出院患者需求的延伸服務(wù)，康復(fù)護(hù)理是主要的護(hù)理形式[28-30]。由于脊髓損傷患者病程長，社區(qū)康復(fù)將是其主要的康復(fù)方式，近年來已引起護(hù)理研究者的重視。朱世瓊等[13]研究認(rèn)為膀胱管理、直腸管理、預(yù)防壓瘡、功能鍛煉和家庭環(huán)境改造是患者延伸服務(wù)的主要需求，采取出院建檔、訪視、咨詢和轉(zhuǎn)社區(qū)護(hù)士的方法進(jìn)行延伸服務(wù)取得滿意效果，但中國社區(qū)護(hù)理技術(shù)力量薄弱是不容忽視的問題。

5對策思考

5.1　研究針對SCL患者及長期照護(hù)者的自我

護(hù)理評價方法

中國脊髓損傷患者自我護(hù)理的研究起步較晚，因神經(jīng)源性器官功能障礙，患者生活自理能力低下，運動、感覺功能障礙，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，絕大多數(shù)護(hù)理研究集中在并發(fā)癥的臨床護(hù)理上；以ADL的評價結(jié)果來判定患者的自我護(hù)理能力，忽略了其應(yīng)具備的維持殘存器官功能和避免器官功能進(jìn)一步損害的護(hù)理知識和行為；QIF的自我護(hù)理知識評估雖包含了并發(fā)癥、用藥等項目，但對患者自我康復(fù)訓(xùn)練的知識評估不足[31-32]。由于脊髓損傷患者損傷節(jié)段不同，可導(dǎo)致四肢癱和截癱，前者完全喪失自我護(hù)理與控制能力，需要患者家屬提供完全的護(hù)理補償，家屬掌握提高SCL自我護(hù)理能力的知識與方法對改善患者的長期預(yù)后至關(guān)重要；后者上肢功能正常，生活基本自理，因而應(yīng)研究針對四肢癱患者長期照護(hù)者和患者的自我護(hù)理評估方法，該方法應(yīng)包含對有關(guān)脊髓損傷后癥狀、并發(fā)癥、康復(fù)知識的評估以及對預(yù)防并發(fā)癥和自我康復(fù)的行為評估，可為研究提高患者內(nèi)在的自我康復(fù)護(hù)理能力提供依據(jù)[33-34]。

5.2　研究SCL患者家庭、社區(qū)康復(fù)的自我護(hù)理模式

中國目前SCL的自護(hù)模式研究主要基于三級醫(yī)院的康復(fù)護(hù)理補償，起源于歐美等發(fā)達(dá)國家的“中途之家”模式于2008年由中國殘疾人聯(lián)合會發(fā)起，并在全國十余城市試運行，但由于脊髓損傷患者運動功能障礙，加之社區(qū)專業(yè)的康復(fù)人才缺乏，患者在“中途之家”康復(fù)的意愿不強(qiáng)，目前尚未大力推進(jìn)[35-36]。但患者回歸家庭和社區(qū)是必然趨勢，由于現(xiàn)階段中國的社會保障系統(tǒng)尚不完善，基層康復(fù)技術(shù)人員配備不足，依據(jù)“康復(fù)進(jìn)社區(qū)，服務(wù)到家庭”的國家康復(fù)服務(wù)目標(biāo)，應(yīng)探索一種適合患者在家庭、社區(qū)長期康復(fù)的自我康復(fù)護(hù)理模式，充分發(fā)揮三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢，為患者長期康復(fù)提供專業(yè)指導(dǎo)，必將提高患者自我康復(fù)能力，減少并發(fā)癥，減輕家庭、社會負(fù)擔(dān)，為脊髓損傷患者帶來福音[37]。

參考文獻(xiàn)

[1]徐燕, 庹焱. 康復(fù)護(hù)理高級教程[M].上海: 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2006: 15.

[2]施海燕, 郝又國, 陸偉偉. 脊髓損傷的康復(fù)治療進(jìn)展[J].中國康復(fù), 2012, 27(1): 44.

[3]孫巍, 王媛, 侯春林, 等.脊髓損傷后截癱病人自護(hù)能力影響因素的分析[J].護(hù)理研究, 2009, 11(23): 2879.

[4]劉亞玲.脊髓損傷伴截癱患者家庭自我護(hù)理的相關(guān)因素分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師, 2014, 30(13): 141.

[5]Coura A S, Enders B C, de Franca I S, et al. Ability for self-care and its asscoiation with sociodemographic factor of people with spinal cord injury[J]. Rev Esc Enferm USP, 2013, 47(5): 1150.

[6]耿桂靈, 梁濤. 自我護(hù)理能力的概念和測評方法的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究, 2006, 20(1A): 4.

[7]滿晶, 李秋潔, 董薔, 等. 腦卒中病人自我護(hù)理能力的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究, 2008, 22(1A):46.

[8]李惠萍, 周美玲, 王玲. 健康教育路徑干預(yù)對PICC置管腫瘤患者自我護(hù)理能力和健康行為的影響[J].中國健康教育, 2012, 28(3): 170.

[9]Kearny B,Fleischer B.Development of an instrument measure exercise of self-care agency[J].Research in Nursing and Health, 1979, 2(1): 25.

[10]熊楚梅, 王曉紅, 邵彬. 自我護(hù)理訓(xùn)練對改善脊髓損傷患者情緒障礙的效果觀察[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2014, 28(1): 67.

[11]仁圖雅, 閆金玉, 李劍鋒, 等.脊髓損傷患者出院后獨立能力的隨訪[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 45(4): 418.

[12]李淑琴, 唐潔, 楊夏渝, 等.康復(fù)護(hù)理干預(yù)對脊髓損傷病人生活自理能力及膀胱管理的影響[J].護(hù)理研究, 2014, 28(3C): 1037.

[13]朱世瓊, 艾艷, 李雨峰, 等.脊髓損傷患者延續(xù)護(hù)理的需求及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 29(16): 83.

[14]Orem D E. Nursing:concepts of parctice[M].4th.ed.Saint Louis MO:Mosby, 1991: 364.

[15]Evers G, Lsenborg M, Philipsen H, et al. Validity testing of the Dutch translation of the appraisal of self-care agency ASA Scale[J].international journal of Nursing Studies, 1993, 30(4): 331.

[16]王綱, 王彤主編. 臨床作業(yè)療法學(xué)[M]. 北京: 華夏出版社, 2003: 255.

[17]殷麗娟.自護(hù)理論在脊柱骨折脊髓損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué), 2007, 19(9): 761.

[18]劉芳, 李中元, 蘇亮珍.自護(hù)模式對脊髓損傷患者自理能力的影響[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011, 32(5): 30.

[19]聶萍, 周文娟, 楊曉霞.強(qiáng)化家屬教育對脊髓損傷患者并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2009, 24(4): 93.

[20]蔣建偉, 王波蘭, 曹靜華, 等.自護(hù)理論在提高脊髓損傷患者自理能力中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué), 2012, 24(4): 797.

[21]王桂榮, 呂義榮, 胡睿嬙.神經(jīng)源性膀胱患者間隙導(dǎo)尿自我護(hù)理的路徑化健康教育[J].中國康復(fù), 2012, 27(3): 218.

[22]王風(fēng)英.脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者排尿方式改變的自我護(hù)理[J].華西醫(yī)學(xué), 2011, 26(1): 104.

[23]林萍, 王金風(fēng), 朱進(jìn)松, 等.自我管理教育方法對促進(jìn)A型脊髓損傷患者ADL能力的影響[J].中國殘疾醫(yī)學(xué), 2013, 21(8): 471.

[24]楊少青, 李偉, 吳萍.自我管理訓(xùn)練對脊髓損傷患者并發(fā)癥的影響[J].齊魯護(hù)理雜志, 2012, 18(24): 73.

[25]陳秋蘭, 周杰, 師玉靜, 等 自我效能在脊髓損傷患者管理中的應(yīng)用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 12(23): 73.

[26]李澤輝, 劉曉華, 周虹.自我效能訓(xùn)練對脊髓損傷患者生活質(zhì)量的影響[J].中國護(hù)理管理, 2014, 14(1): 31.

[27]Hsiao-Yu Chen, Tzu-Jung Wu, Chiu-Chu Lin Improving self-perception and self-efficacy in patients with spinal cord injury:DVD-dased instructions[J].Journal of Clinical Nursing 2014, 10: 1.

[28]李萍, 付偉. 社區(qū)實施出院老年人延續(xù)性護(hù)理的SWOT分析[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2010, 25(5): 81.

[29]覃桂榮. 出院患者延伸護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 27(2): 89.

[30]臧爽. 社區(qū)護(hù)理學(xué)[M]. 上海: 上?？茖W(xué)出版社, 2010: 192.

[31]黃麗莉. 護(hù)理程序?qū)顾钃p傷患者康復(fù)積極性及康復(fù)效果的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(2): 47.

[32]鄧曉冬, 李躍輝, 鐘曉. 脊柱爆裂性骨折伴脊髓損傷患者圍術(shù)期血清炎性與神經(jīng)功能指標(biāo)的變化[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 20(5): 670.

[33]于寧, 李忠海, 楊婧雅, 等. 品管圈活動在降低脊柱脊髓損傷患者轉(zhuǎn)移過程中皮膚損傷發(fā)生率中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(4): 134.

[34]巨寶蘭, 楊艷平, 王釧, 等. 膀胱扳機(jī)點叩擊結(jié)合康復(fù)治療重建脊髓損傷后反射性膀胱的臨床護(hù)理.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(20): 59.

[35]蔡潔, 陳莉莉. 焦點解決模式在脊髓損傷患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 27(2): 122.

[36]陳黎敏, 沈碧玉, 何燕. 人性化手術(shù)室護(hù)理對脊髓損傷手術(shù)患者焦慮抑郁情緒的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(18): 82.

[37]劉健, 楊小玉, 夏威威, 等.脊髓損傷后神經(jīng)功能可塑性機(jī)制及影響因素的研究進(jìn)展[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版, 2012, 38(2): 386.

基金項目:湖北省衛(wèi)生計生科研基金資助(WJ2015HB018)

收稿日期:2014-09-29

中圖分類號:R 473.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-176-03

DOI:10.7619/jcmp.201510062