胰腺假性囊腫患者行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)的時機(jī)選擇

董彬，鄒富勝，丁國乾，秦鳴放

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2天津市南開醫(yī)院)

胰腺假性囊腫(PPC)是胰腺急慢性炎癥或胰腺損傷等疾病的常見并發(fā)癥，還有少數(shù)為特發(fā)性［1］。一半以上的急性胰腺炎患者會并發(fā)PPC［2］，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下穿刺引流治療正逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)，成為治療PPC的主要方法［3］，但目前行穿刺引流的時機(jī)仍存在爭議。因此，我們回顧性分析了84例PPC患者的臨床資料，觀察穿刺時機(jī)對PPC患者EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)后并發(fā)癥及效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年12月～2013年12月天津市南開醫(yī)院收治、擬行EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺引流治療的PPC患者84例，均符合2009年亞特蘭大修訂的PPC診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)穿刺時機(jī)將患者分為A組34例、B組50例，其中A組男20例、女14例，年齡(49.6±15.8)歲，囊腫直徑(9.6±2.8)cm，胰腺炎APACHEⅡ評分(5.6±1.2)分;B組男20例、女21例，年齡(54.2±14.6)歲，囊腫直徑(11.2±3.5) cm，胰腺炎APACHEⅡ評分(6.1±1.1)分。兩組一般資料均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 A、B組分別于PPC形成4、6周行EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)?；颊呷?cè)臥位，基礎(chǔ)麻醉后監(jiān)測生命體征;利用EUS確定囊腫的位置、大小、囊壁的厚度、囊液是否均質(zhì)及囊腫鄰近部位的血管情況，選擇囊腫向胃或十二指腸壓迫部位，或囊腫與胃壁或十二指腸壁緊貼處為穿刺部位。將穿刺針縮入外鞘內(nèi)，插入超聲內(nèi)鏡管道。伸出針尖，在超聲影像上再次識別針尖位置，穿刺針應(yīng)避開胃腸壁及囊腫壁的血管。在超聲影像指導(dǎo)下，將針刺入囊腔內(nèi)，盡量使針頭與囊壁垂直。如果穿刺困難，可將穿刺針接高頻電針，接通純電切電流，當(dāng)有明顯落空感，表明穿刺針已進(jìn)入囊腔。拔出穿刺針并送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入囊腫切開刀并切開引流口。采用柱狀球囊逐級擴(kuò)張，最后沿導(dǎo)絲置入雙豬尾型支架或鼻囊腫沖洗引流管，觀察引流效果，若囊液引流通暢、引流口無明顯滲血，則結(jié)束治療。

1.3 指標(biāo)觀察方法 觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、腹膜炎、術(shù)后胰腺炎、感染(PPC繼發(fā)感染或急性膽管炎)以及支架移位、脫落、堵塞等。記錄兩組術(shù)后囊液培養(yǎng)結(jié)果，觀察兩組術(shù)后4、12周的CT改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組32例穿刺成功，成功率94.1%，其中經(jīng)胃24例、經(jīng)十二指腸8例;B組49例穿刺成功，成功率98.0%，其中經(jīng)胃37例、經(jīng)十二指腸12例;兩組成功率比較，P＞0.05。A組出現(xiàn)感染6例(17.6%)，出血2例(5.8%)，術(shù)后胰腺炎3例(8.8%)，支架移位、脫落2例(5.8%)，不良反應(yīng)總發(fā)生率32.0%;B組分別為4例(8.0%)、2例(4.0%)、1例(2.0%)、1例(2.0%);B組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組，P＜0.05。A組12例囊液培養(yǎng)為陽性，B組為14例，P＞0.05。A組術(shù)后4周CT提示囊腫均減小，術(shù)后12周CT提示26例囊腫消失、6例囊腫減小(囊腫直徑＜3 cm); B組術(shù)后4周CT提示囊腫均減小，術(shù)后12周CT提示41例囊腫消失、8例囊腫減小(7例囊腫直徑＜2 cm，1例囊腫直徑＜5 cm)。

3 討論

PPC患者EUS引導(dǎo)下穿刺引流的時機(jī)目前國內(nèi)外尚無定論。有報道稱［4］，PPC形成4周為細(xì)菌移位造成感染的時間段，因此部分臨床醫(yī)生選擇此時行EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃引流術(shù)。Nealon等［5］研究認(rèn)為，PPC的形成時間與并發(fā)癥有關(guān)，隨著病程的延長，PPC患者的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸上升［6］。因此，PPC形成4周時行EUS引導(dǎo)下穿刺引流可減少囊內(nèi)感染的發(fā)生。另有研究認(rèn)為［7］，PPC形成4周時未形成確切的囊腫壁，穿刺治療可增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險;而PPC形成6周時，囊腫壁形成良好的局限性包裹，是行內(nèi)鏡治療的最佳時機(jī)。

Seewald等［8］統(tǒng)計了1998～2008年的14篇PPC內(nèi)引流論文發(fā)現(xiàn)，穿刺成功率為 90% ～100%［9］，治療成功率為73% ～100%［10］，并發(fā)癥發(fā)生率為0～35%［11］。本研究結(jié)果顯示，A、B組穿刺成功率分別為94.1%、98.0%(P＞0.05)，而A組穿刺后總并發(fā)癥發(fā)生率高于B組(P＜0.05)。術(shù)后感染發(fā)生的可能原因與急性胰腺炎后腸道屏障被破壞，腸道細(xì)菌移位有關(guān)［12，13］。本研究中，兩組囊液培養(yǎng)顯示大腸埃希菌為主要致病菌，也支持了這一說法。此外，無菌內(nèi)鏡通過自然腔道(口腔、食管、胃)時被污染，以及在操作過程中通路器官內(nèi)容物進(jìn)入囊腫腔等人為因素均可造成細(xì)菌的入侵［13］，增加感染幾率。

由于內(nèi)鏡治療操作本身會刺激胰腺，可能造成術(shù)后胰腺炎發(fā)生［14］。本研究中，B組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率低于A組，主要因為PPC形成6周時的囊腫壁形成較成熟，囊腫壁局限了囊腫內(nèi)容物，在引流時起到良好的負(fù)壓效果，同時隔離胰腺組織，降低內(nèi)鏡操作對胰腺組織的刺激，降低了胰腺炎的發(fā)生率。

綜上所述，與PPC形成4周行EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)比較，PPC形成6周后穿刺可降低感染發(fā)生率，減少內(nèi)鏡操作對胰腺組織的刺激，治療效果更好。同時也說明，PPC囊腫壁的形成程度對治療時機(jī)的選擇起著至關(guān)重要的作用，在治療過程中，應(yīng)定期行影像學(xué)檢查動態(tài)觀察囊腫的大小及有無囊腫外漏是必要的。

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