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    苓桂甘棗湯中大棗配伍意義辨析

    2015-04-04 10:03:57楊文潮
    陜西中醫(yī) 2015年10期
    關(guān)鍵詞:奔豚養(yǎng)陰利水

    楊文潮

    陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)

    苓桂甘棗湯中大棗配伍意義辨析

    楊文潮

    陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)

    本文就仲景苓桂甘棗湯重用大棗的意義展開論述,認為配伍大棗不僅僅是為了補中土,治水邪,更重要是為了配合桂枝茯苓平?jīng)_降逆,養(yǎng)陰利水。

    《傷寒論》第65條曰:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之?!逼浞脚湮槿缦拢很蜍?4g,桂枝12g,甘草6g,大棗15枚。從配伍中可以發(fā)現(xiàn),此方含大棗十五枚,與仲景其他使用大棗方相較已屬較大劑量,而苓桂甘棗湯證屬腎陽虛水邪挾水氣而上沖,而大棗甘緩和中,其重用大棗,豈無滋補留邪之弊耶?歷代醫(yī)家對此有諸多解釋,無外乎補脾助運、培土制水之類,然而筆者認為此方配伍大棗意義主要在于配合桂枝茯苓平?jīng)_降逆,養(yǎng)陰利水。下面就此論點進行簡要分析,不當之處,敬請指正。

    1 苓桂甘棗湯方證分析 茯苓桂枝甘草大棗湯是由桂枝甘草湯加味大劑量茯苓和大棗組成的。本方和茯苓桂枝白術(shù)甘草湯及茯苓桂枝五味甘草湯合稱“苓桂三方”。本方與茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方證看似相似,實則不然,本方中既無白術(shù),又重用大棗,故本方的適應(yīng)證應(yīng)側(cè)重于小腹攣急、悸動不安、有氣上沖的癥候。

    茯苓桂枝甘草大棗湯證為發(fā)汗過后,出現(xiàn)心腎陽虛,水寒盛于下焦所致,心陽受傷不能下溫于腎,腎水妄動,則見臍下動悸,水氣上沖有欲作奔豚之勢。治宜溫通心陽,化氣利水。桂枝與甘草配伍,辛甘化陽,令心陽復(fù)而能制水,桂枝重用至四兩,平?jīng)_降逆,善治奔豚。方中特別重用茯苓至半斤,為仲景茯苓用量之最,蓋藥量重則偏走于下,意在于急瀉下焦之水寒,蓋以溫通心陽,保心氣以下伏水邪。而大棗重用至十五枚,歷代醫(yī)家多以與甘草相合培土治水論之,[1-2]認為大棗補心脾,“滋助脾土,以平腎氣”[3]。但筆者以為不然,若以培土制水言之,為何茯苓桂枝白術(shù)甘草湯用白術(shù),而此則用大棗呢?惜未解仲景用藥之深意也。細研《本經(jīng)》,大棗不僅安中補脾,還能主心腹邪氣,助十二經(jīng),通九竅,安大驚。所以筆者認為配伍大棗主要在于與桂枝茯苓相合平?jīng)_降逆,養(yǎng)陰利水。

    2 方中大棗的配伍意義 《本經(jīng)》:“味甘,平,少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥,久服輕身,長年?!薄秳e錄》:“……主心腹邪氣,安中養(yǎng)脾,助十二經(jīng),平胃氣,通九竅,補少氣,補中,益氣,強力,除煩悶,療心下懸,腸澼”。就本證而言,從以下兩方面論述配伍大棗意義。

    2.1 平?jīng)_降逆 心腎陽虛,水邪下泛,下氣上逆,大棗與桂枝相伍,可緩其迫促,調(diào)其沖激,《本草崇原》載:“安中者,謂大棗安中,反邪氣上干于心,下干于腹,皆可治也?!盵4]水飲邪氣在下,上沖欲作奔豚,大棗甘緩,配合桂枝,可平其沖激之勢。并主大驚,《金匱要略·奔豚氣病脈證治》:“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止,皆從驚恐得之?!北茧嘤鳎赜么髼椉瓤芍渭?,又可治驚,其甘緩之性有良好養(yǎng)心安神作用。有病案如下:

    李某,男,45歲,2011年3月初診。多年失眠,久治無效。刻下:頭暈,心悸,臍周跳動,時而感氣上沖心胸,沖則心煩汗出,口干不思飲,舌淡苔白,脈沉緩。此屬寒飲上擾心神,治以溫化降逆、佐以安神,給與茯苓桂枝甘草大棗湯加味。茯苓24g,桂枝12g,炙甘草6g,大棗15枚,酸棗仁15g,遠志4g。上藥三劑服完,即可自感睡眠稍安,頭暈、心煩、氣沖上胸感亦減弱,前方加生龍骨,生牡蠣各15g,繼服5劑,病愈。

    2.2 養(yǎng)陰利水 其意義在于欲陽先陰,正如豬苓湯之配伍阿膠,重在養(yǎng)血滋陰。此證為發(fā)汗后,陽虛水泛,水不化津,液不澤槁,本經(jīng)有云大棗主少津液,重用大棗,并與茯苓相伍,可使津液生,水氣化,正氣固,邪氣除,“欲奪之則先予之”,培護正氣以行利水之功,有資料記載“大棗與云苓相伍治療水飲欲作奔豚。”《本經(jīng)疏證》云:“蓋棗本聯(lián)木火之德,成合火土之用者也。夫以味甘性緩臭香之物,茍無火氣運用其間,則能滯物而不能動物,惟有火氣運用,則以補中,遂能托心腹之邪?!贝髼楌B(yǎng)護陰液而托水邪外出。并可“通九竅”,補而不滯,瀉而不傷。其意義類似葶藶大棗瀉肺湯以及十棗湯,并不僅僅在于緩其峻下,還在于養(yǎng)其津液利于水邪外出。病案如下:

    王某,女,82歲,1999年9月初診。自述前年曾因思想情緒緊張,自發(fā)產(chǎn)生此證,初起感覺一股熱氣從雙側(cè)小腿沿股內(nèi)側(cè)上行入腹,再沿腹內(nèi)兩側(cè)上沖至胸脅部,此時即感心煩氣躁,頭暈面赤,口苦咽干,坐臥不寧,夜不能寐。每次發(fā)作20min至1h不等,開始數(shù)日發(fā)作一次,后經(jīng)治療,反而間日發(fā)作,并有加重趨勢??滔拢l(fā)作頻繁,一日數(shù)次發(fā)作。小便甚少,自感尿意頻作卻每次均有不盡之感。診其脈象舌象,脈弦沉,舌淡紅苔薄黃而水滑。處方茯苓桂枝甘草大棗湯如下:茯苓30g,大棗15枚,炙甘草6g,桂枝12g?;颊叻巸扇?,即感小便增多,尿意暢達,又兩日,患者自覺奔豚漸少,十日后復(fù)診,患者稱此病證已不再發(fā)作。患者具有奔豚發(fā)作的典型癥候,且伴有“小便甚少,自感尿意頻作卻每次均有不盡之感”“ 脈弦沉,舌淡紅苔薄黃而水滑”等下焦水飲不利之脈證表現(xiàn)。故重用大棗和茯苓,以淡滲利水,寧心安神,健脾制水。服后小便通暢下焦水氣尋路而出,奔豚即止。

    3 結(jié) 語 仲景在“苓桂”三方中,唯獨茯苓桂枝甘草大棗湯重用大棗15枚,其意義并不僅僅止于健脾助運、培土治水,根據(jù)其治證及《本經(jīng)》所載功用,還可論斷其配伍意義并非僅僅是為了補中土,治水邪,更重要是配合其他三味藥,起到平?jīng)_降逆,養(yǎng)陰利水的功效。

    [1] 張志聰.張志聰醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:640.

    [2] 唐容川.唐容川醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:222.

    [3] 許濟群.方劑學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:505.

    [4] 張志聰.本草崇原[M].北京:學(xué)院出版社,2011:13.

    (收稿2015-03-26;修回2015-04-18)

    苓桂甘棗湯 大棗 平?jīng)_降逆 養(yǎng)陰利水

    R289.1

    A

    10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.086

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