后組腦神經(jīng)旁入路微血管減壓治療面肌痙攣

馮勝利，孫有樹，魏振宇，楊繼學(xué)

面肌痙攣是神經(jīng)外科常見的功能性疾病，表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌陣發(fā)性不自主抽搐。臨床上治療方法較多，局部封閉治療、肌肉注射肉毒素等治療易復(fù)發(fā)，筆者所在醫(yī)院2009年9月—2013年3月共收治面肌痙攣患者568例，均采用后組腦神經(jīng)旁入路暴露腦干區(qū)面神經(jīng)起始部查找責(zé)任血管方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 568例患者中，男 308例，女 260例；年齡19～80歲，平均52歲。病程最短50 d，最長20年。568例術(shù)前行頭顱MR掃描，均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。其中為基底動(dòng)脈迂曲壓迫134例，小腦前下動(dòng)脈壓迫383例，小腦上動(dòng)脈壓迫51例。術(shù)前均行頭顱MR，掃描面聽神經(jīng)區(qū)域，查找責(zé)任血管。

1．2 治療方法 術(shù)前均行頭顱MRI，掃描面聽神經(jīng)區(qū)域，查找責(zé)任血管。所有患者取全麻后側(cè)俯臥位，頭部下垂15～20°。取耳后發(fā)際內(nèi)斜切口，長5～6 cm，按層切開暴露乳突及枕骨，在上項(xiàng)線下方乳突旁成形骨窗約2．5 cm2，弧形切開硬腦膜并懸吊，放出腦脊液減壓，待上腦半球塌陷后，顯微鏡下探查橋小腦角區(qū)，充分打開蛛網(wǎng)膜下腔，暴露后組顱神經(jīng)，沿后組腦神經(jīng)旁入路，充分顯露舌咽神經(jīng)，從舌咽神經(jīng)側(cè)方分離蛛網(wǎng)膜，牽開小腦絨球，即可暴露腦干區(qū)面神經(jīng)起始部，這樣可以減少繼往沿面聽神經(jīng)分離暴露腦干根部時(shí)，因牽拉導(dǎo)致供應(yīng)面聽神經(jīng)微小血管斷裂，而造成術(shù)后耳鳴、聽力下降、耳悶脹感及面癱。確認(rèn)責(zé)任血管，給予充分游離后，將責(zé)任血管與神經(jīng)之間用Tofon棉片墊開、固定。檢查周邊無責(zé)任血管，無血管過度扭曲成角或形成新的壓迫后，用地塞米松生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，并嚴(yán)密縫合硬腦膜，逐層縫合肌層，并加壓包扎。

1．3 治療結(jié)果 532例術(shù)后癥狀即消失，36例1個(gè)月后癥狀逐漸消失，5例出現(xiàn)不同程度的面癱和聽力障礙，隨訪1年，均無復(fù)發(fā)。

2 討 論

自1966年，Jannetta開展MVD治療腦神經(jīng)疾病以來，血管壓迫學(xué)說已基本被廣大學(xué)者接受。與三叉神經(jīng)痛比較，面肌痙攣的病因更加明確，大多存在明確的血管壓迫，如Chung等［1］報(bào)道99．2%的面肌痙攣患者存在顱內(nèi)血管對面神經(jīng)REZ壓迫；而三叉神經(jīng)痛患者中大約3．3%～5．5%無明確血管壓迫，其病因可能與局部炎癥刺激、蛛網(wǎng)膜粘連及中樞性因素有關(guān)［2］。這也是面肌痙攣的MVD手術(shù)效果優(yōu)于三叉神經(jīng)痛的重要原因。由于解剖位置的關(guān)系，巖靜脈及其屬支多與三叉神經(jīng)關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道：大約12%～24%的三叉神經(jīng)痛與靜脈壓迫有關(guān)［3］；而面肌痙攣基本上由動(dòng)脈壓迫引起。面肌痙攣的病理機(jī)制，研究表明，該病的發(fā)病原因多為血管壓迫面神經(jīng)根部造成面神經(jīng)脫髓鞘改變，進(jìn)而引起神經(jīng)過度興奮或搏動(dòng)刺激使面神經(jīng)核興奮性增高所致［4］。繼往手術(shù)經(jīng)乙狀竇后入路直接暴露面聽神經(jīng)，而后沿面聽神經(jīng)向腦干區(qū)探查責(zé)任血管，術(shù)中易牽拉面聽神經(jīng)，造成術(shù)后耳鳴、聽力下降，甚至面癱。后采取后組顱神經(jīng)旁入路，術(shù)后上述癥狀明顯減少。

2．1 切口及骨窗的暴露 取耳后發(fā)際內(nèi)斜直切口，長5～6cm，按層切開暴露乳突及枕骨，骨窗選擇在橫竇下1 cm處打孔，向下擴(kuò)大骨窗，骨窗的大小2．5 cm2，骨窗應(yīng)盡量向下，便于術(shù)中暴露后組腦神經(jīng)，弧形切開硬腦膜并懸吊，長約1．5 cm。

2．2 體位的擺放 選擇側(cè)俯30°臥位，頭下垂 15°，這樣更利于手術(shù)當(dāng)中暴露后顱窩內(nèi)神經(jīng)，利于手術(shù)操作。

2．3 責(zé)任血管的暴露及處理 緩慢釋放腦脊液，向下探查，充分打開蛛網(wǎng)膜下腔，無須暴露面、聽神經(jīng)，從后組腦神經(jīng)旁入路，充分顯露舌咽神經(jīng)，從舌咽神經(jīng)側(cè)方分離蛛網(wǎng)膜，牽開小腦絨球，即可暴露腦干區(qū)面神經(jīng)起始部，這樣可以減少繼往沿面聽神經(jīng)分離暴露腦干根部時(shí)，因牽拉導(dǎo)致供應(yīng)面聽神經(jīng)微小血管斷裂，而造成術(shù)后耳鳴、聽力下降、耳悶脹感及面癱。

2．4 術(shù)后并發(fā)癥 聽力損傷是較為常見的并發(fā)癥，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率23．5%［5］，暴露面神經(jīng)腦干根部時(shí)，要充分松解神經(jīng)與血管之間蛛網(wǎng)膜小梁，確認(rèn)責(zé)任血管，給予充分游離后，將責(zé)任血管與神經(jīng)之間用Tofon棉片墊開、固定。術(shù)中探查責(zé)任血管時(shí)一是應(yīng)輕柔，避免過度牽拉造成供應(yīng)面聽神經(jīng)分支小血管的損傷，造成繼發(fā)性面聽神經(jīng)功能損害。責(zé)任血管墊開后，檢查周邊血管情況，避免因墊片的推力造成血管的扭曲及成角，或形成其他部位新的壓迫及供血障礙。二是墊片大小應(yīng)適中，避免墊片過大造成新的壓迫，固定時(shí)應(yīng)有附著力，避免因血管搏動(dòng)造成墊片脫離。

2．5 繼發(fā)性面癱的原因及處理 術(shù)后15 d是繼發(fā)面癱的高峰期，原因?yàn)椋孩傩g(shù)中供應(yīng)面聽神經(jīng)細(xì)小血管的損害，造成面聽神經(jīng)繼發(fā)性缺血而引起的功能障礙；②墊片的大小對面神經(jīng)造成新的壓迫而引起的面神經(jīng)繼發(fā)性損害。處理：①早期給予擴(kuò)張血管類藥物，給予活血藥物，如鹽酸法舒地爾、紅花注射液；②行針灸低頻電刺激，改善面神經(jīng)功能；③早期行高壓氧治療改善面神經(jīng)血供及氧供，從而促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)；④應(yīng)用維生素B1、B12及甲鈷胺給予肌肉注射。一般情況下20 d左右即可明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，面肌痙攣微血管減壓術(shù)安全有效，選擇正確的手術(shù)入路是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，從后組顱神經(jīng)旁分離暴露腦干區(qū)面神經(jīng)起始部，并發(fā)癥少，療效確切，是減少術(shù)后面癱及聽力障礙的關(guān)鍵。

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