功能性消化不良分類、致病因素及其治療＊

李 君，尹春波，薛長(zhǎng)立，李軍艷

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是一種心身疾病，屬于心身醫(yī)學(xué)范疇。臨床上又稱消化不良，是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)1個(gè)月或在過(guò)去的12個(gè)月中累計(jì)超過(guò)12周。FD是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病。對(duì)于從事高壓力、高強(qiáng)度和高難度工作的人群，特別是對(duì)于執(zhí)行緊急軍事任務(wù)和應(yīng)激救援工作的人員來(lái)說(shuō)，F(xiàn)D近年來(lái)出現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)。本文就FD治療的相關(guān)研究做以下幾方面的綜述。

1 FD的臨床分類與致病因素

1．1 FD的臨床分類 FD是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，按照國(guó)際上通用的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn) FD分為兩個(gè)亞型：一個(gè)是餐后不適綜合征，一個(gè)是上腹部疼痛綜合征［1］。其特征是經(jīng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、消化內(nèi)鏡與腹腔影像學(xué)等檢查后未發(fā)現(xiàn)可解釋上述不適癥狀的器質(zhì)性疾病的存在。

1．2 精神因素和應(yīng)激事件致FD 臨床研究顯示精神因素和應(yīng)激事件跟FD呈正相關(guān)［2］，國(guó)內(nèi)外研究顯示87%的患者有心理障礙［3］，F(xiàn)D患者與正常人在精神心理特征上有明顯不同，出現(xiàn)抑郁和焦慮的比例增加，大多數(shù)FD患者通過(guò)抗抑郁治療可獲得滿意效果［4］。Van Oudenhove 等研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D 患者癥狀的嚴(yán)重程度主要由社會(huì)心理因素決定的，而不是由胃病理生理學(xué)機(jī)制所決定［5］。有研究表明：精神因素不僅導(dǎo)致胃腸功能紊亂，還能導(dǎo)致食管功能異常、不明原因的嘔吐、腸易激綜合征、胃腸功能紊亂、大便不規(guī)律等。潘小平等［6］對(duì)24例FD患者進(jìn)行多項(xiàng)心理調(diào)查顯示，F(xiàn)D與精神因素密切相關(guān)。通過(guò)對(duì)生活事件的調(diào)查以及壓力的自我報(bào)告等研究發(fā)現(xiàn)FD患者生活應(yīng)激事件發(fā)生頻率高于正常健康人群［7］。

1．3 幽門螺旋桿菌（Helicobacter pyloric，HP）感染致FD 現(xiàn)有的研究證實(shí)感染HP可以導(dǎo)致胃和十二指腸慢性黏膜炎癥，這種炎癥可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致胃和十二指腸的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)異常，也可能會(huì)影響胃和十二指腸的內(nèi)分泌功能，包括胃腸激素和神經(jīng)遞質(zhì)生長(zhǎng)抑素，胃泌素等激素分泌水平的異常，所有這些異?？赡軙?huì)進(jìn)一步產(chǎn)生一些功能性消化不良患者的癥狀［8］。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) HP 感染會(huì)導(dǎo)致 FD［9，10］。郭文娟［11］選擇了269例FD患者，通過(guò)癥狀問(wèn)卷調(diào)查表、睡眠質(zhì)量評(píng)定量表、精神心理狀態(tài)評(píng)定量表、SF－36生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷等4份量表。對(duì)患者的癥狀譜、睡眠質(zhì)量、精神心理與生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示FD患者中約44%認(rèn)為餐后飽脹不適癥狀最為明顯，次之為噯氣（22%）；1／3的患者存在睡眠障礙，并且PDS＋EPS組睡眠質(zhì)量異常比例高于單純PDS 組（45．2%vs 20．7%，P＝0．044），上腹部灼感可影響FD患者的睡眠質(zhì)量；PDS＋EPS組焦慮評(píng)分異常比例較PDS組增高；PDS＋EPS組在身體功能、軀體疼痛、總體健康、活力狀況、生理健康總評(píng)方面差于單純PDS組。一項(xiàng)對(duì)40例FD患者的研究結(jié)果顯示［12］：FD患者中HP感染與未感染的患者在總體癥狀及上腹痛癥狀的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05），而在早飽癥狀、上腹燒灼感癥狀及餐后飽脹癥狀間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

2 FD的中西醫(yī)治療研究

2．1 中醫(yī)治療FD研究 中醫(yī)研究認(rèn)為臟腑失調(diào)易導(dǎo)致FD。因此中醫(yī)通常以疏肝理氣，消食健脾類中藥及組方對(duì)FD進(jìn)行治療以改善癥狀。主要需辨證分型（如脾虛氣滯型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、寒熱錯(cuò)雜型、瘀血阻滯型、痰濕阻滯型、胃陰虧虛型、飲食積滯型等）采用不同方劑進(jìn)行治療，并依據(jù)患者個(gè)體差異對(duì)方劑進(jìn)行加減。臨床也可以用中成藥治療FD［13］，比如保和丸、達(dá)立通顆粒、枳術(shù)寬中膠囊、胃復(fù)散、藿香正氣軟膠囊、王氏保赤丸［14］、六味安消膠囊、胃寧膠囊、腸胃舒膠囊、胃舒安顆粒等。另外還可以用傳統(tǒng)的中醫(yī)療法包括針灸、推拿、按摩、穴位埋線、耳穴貼壓、穴位敷藥、電療等改善FD癥狀。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療FD獲得了許多研究成果［15］。

2．2 西醫(yī)治療FD研究

2．2．1 抑制胃酸治療 FD的發(fā)病機(jī)制目前尚不清晰，但是有研究表明部分FD患者有胃酸分泌增加或?qū)λ崦舾行栽龈叩那闆r，因此臨床上會(huì)使用抑酸藥和抗酸藥：常用抗酸藥物有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等。但是有研究表明抗酸藥效果不如抑酸藥。抑酸藥主要有H2受體拮抗藥（H2RA）如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁乙酸酯等，小劑量質(zhì)子泵抑制藥（PPI）能有效治療FD如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等［16］。

2．2．2 增強(qiáng)胃動(dòng)力研究 有些FD患者會(huì)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退、噯氣、胃動(dòng)力不足等癥狀。因此臨床上會(huì)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物治療：主要有多巴胺（DA）受體拮抗藥，如甲癢氯普胺、多潘立酮、依托必利、氯波必利等藥物治療，五羥色胺 4（5－HT4）受體激動(dòng)藥如西沙必利、莫沙必利、輪扎必利、扎考必利等，胃動(dòng)素受體激動(dòng)藥主要有紅霉素制劑如紅霉素的衍生物EM－523和EM－574及新合成的胃動(dòng)素樣促動(dòng)力藥 ABT229［17］。

2．2．3 根除HP 有研究顯示HP感染的胃黏膜炎癥可導(dǎo)致胃感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常［18］。對(duì)一組342例FD患者的HP進(jìn)行檢測(cè)，其感染率高達(dá)67．3%，明顯高于健康對(duì)照組。對(duì)HP陽(yáng)性FD患者進(jìn)行抗HP治療發(fā)現(xiàn)，癥狀改善明顯優(yōu)于不進(jìn)行抗HP治療組［19］。

2．2．4 修復(fù)消化道內(nèi)壁改善胃腸功能 消化道中存在于食糜和黏液內(nèi)氣泡的表面張力，并使之分解而釋放氣體。西甲硅油乳藥作為一種穩(wěn)定的表面活性劑，可以改善胃腸道內(nèi)壁功能，使之吸收消化道內(nèi)分泌的過(guò)多氣體，減少胃腸道內(nèi)因積氣過(guò)多而產(chǎn)生的腹脹等不適癥狀。但是也有研究報(bào)道，F(xiàn)D患者消化不良癥狀與出現(xiàn)胃排空延遲癥狀是否存在明顯相關(guān)目前有兩種觀點(diǎn)：一方認(rèn)為相關(guān)，另一方則認(rèn)為不相關(guān)［20］。

2．2．5 改善腸道神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)治療和緩FD 有研究表明內(nèi)臟感覺(jué)過(guò)敏是FD發(fā)生的重要病理生理機(jī)制之一［21］。治療時(shí)主要有五羥色胺 3（5－HT3）受體拮抗藥如奧丹喜龍、阿洛司瓊、格雷西龍、西蘭司瓊，五羥色胺4（5－HT4）受體部分激動(dòng)藥如替加色羅，五羥色胺1（5－HT1）B／D受體激動(dòng)藥如舒馬曲坦，外周Kappa 受體激動(dòng)藥，非多托秦等［22］。

3 FD的心理治療研究

3．1 心理治療研究 有研究表明FD患者抑郁和焦慮水平明顯高于正常人群，其癥狀的加重與心理因素有關(guān)［23］。FD患者群的人際關(guān)系敏感主要表現(xiàn)為對(duì)旁人求全責(zé)備、感情容易受到傷害、容易激惹和激動(dòng)，適應(yīng)能力差。有研究顯示，通過(guò)心理干預(yù)對(duì)胃腸功能紊亂有一定的療效，與抑酸藥和安慰藥組治療效果比較，心理治療組效果更加顯著［24］。

3．2 行為治療研究 FD的致病原因與個(gè)人的生活習(xí)慣有關(guān)，因此，有的臨床醫(yī)師提出應(yīng)該從行為方面調(diào)整患者，幫助患者改變不良的生活習(xí)慣，改良膳食結(jié)構(gòu)，合理進(jìn)食，少吃多餐，減少不易消化食物的進(jìn)食量等［25］。

3．3 心理治療與藥物治療相結(jié)合研究 有研究表明FD癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮和恐懼等有關(guān)［26］，因此在心理治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加小劑量的抗焦慮和抑郁藥物，如應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥物如丙咪嗪、阿米替林、多慮平等可以收到較好的治療效果［27］。另外根據(jù)病情需要，還可以適當(dāng)增加劑量。但是這方面的研究需要得到精神學(xué)?？漆t(yī)師和心理治療專家的進(jìn)一步指導(dǎo)和幫助。

4 高壓力群體FD的相關(guān)研究

近年來(lái)關(guān)于高壓力群體，比如軍人、警察、教師、記者、推銷員等職業(yè)的FD發(fā)病率教其他人群高，學(xué)生也是FD的多發(fā)群體［28］。研究結(jié)論主要與這些群體的生活和工作狀態(tài)有關(guān)，緊張、焦慮、激動(dòng)以及過(guò)度用腦等應(yīng)激狀態(tài)下，人體自主神經(jīng)功能紊亂，引發(fā)消化系統(tǒng)神經(jīng)紊亂，久而久之就會(huì)干擾和破壞機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)，損壞人體神經(jīng)系統(tǒng)的防御機(jī)制引發(fā)FD。軍人從事的職業(yè)是一個(gè)關(guān)系國(guó)家安危的既重要又特殊的職業(yè)群體，由于其特殊的職業(yè)任務(wù)和環(huán)境，大多承擔(dān)了比較重要的職業(yè)角色和職業(yè)責(zé)任，有些涉及人、財(cái)、裝備等的管理，有些涉及組織和實(shí)施高標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練，有些涉及嚴(yán)格的組織紀(jì)律等。正因?yàn)檐娙寺殬I(yè)呈現(xiàn)高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，軍人的心理壓力和精神壓力相對(duì)都較大［29］，F(xiàn)D患者出現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，因此應(yīng)該引起軍隊(duì)衛(wèi)勤保障領(lǐng)域高度重視。

綜上所述，F(xiàn)D是一個(gè)發(fā)病原因多而不確定、治療過(guò)程長(zhǎng)而復(fù)雜、治療效果慢而不穩(wěn)定的疾病。由于FD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清晰，目前尚無(wú)特效藥物治療本病，加之患者的不適癥狀突出，往往多次就醫(yī)治療或者接受各種臨床檢查但療效并不明顯，一方面已經(jīng)嚴(yán)重影響到廣大患者的身心健康，另一方面容易導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療工作者的誤解，認(rèn)為醫(yī)師對(duì)自己的病情不夠關(guān)心不夠重視等，另外反復(fù)的檢查就醫(yī)造成大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此應(yīng)該關(guān)注FD的發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展，重視高壓力群體的FD研究這一新領(lǐng)域，并積極探索中醫(yī)、西醫(yī)與心理治療聯(lián)合療法對(duì)FD治療的新途徑。

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