超細(xì)支氣管鏡下支架置入治療腫瘤性氣道狹窄療效觀察

張衛(wèi)明，史小武(武漢市中心醫(yī)院，武漢430014)

超細(xì)支氣管鏡下支架置入治療腫瘤性氣道狹窄療效觀察

張衛(wèi)明，史小武
(武漢市中心醫(yī)院，武漢430014)

摘要:目的探討超細(xì)支氣管鏡下氣道支架置入術(shù)治療腫瘤性氣道狹窄的療效。方法選擇45例腫瘤性氣道狹窄患者，在超細(xì)支氣管鏡引導(dǎo)下置入氣道支架，觀察氣道支架置入前后患者咳嗽、咳痰的情況，患者的血?dú)夥治觥RP、FEV1、肺部感染及PS評分的變化，隨訪觀察支架置入后的療效和并發(fā)癥。結(jié)果45例患者共置入50個氣道支架，置入后咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治?、CRP、FEV1、肺部感染及PS評分顯著改善。結(jié)論超細(xì)支氣管鏡下氣道支架置入術(shù)對于腫瘤性氣道狹窄的患者安全有效，能有效控制氣道狹窄合并的肺部感染，改善呼吸功能，糾正低氧血癥，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:超細(xì)支氣管鏡;氣道支架;氣道狹窄

腫瘤性氣道狹窄是多種頸、胸部腫瘤發(fā)展至中晚期壓迫主氣道后的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、頑固性咳嗽、反復(fù)肺部感染合并低氧血癥等癥狀。部分患者氣道多處狹窄、氣管扭曲、大氣道嚴(yán)重狹窄，行常規(guī)電子支氣管鏡下氣管支架置入風(fēng)險(xiǎn)大，被列為手術(shù)禁忌證。2009年10月～2014年2月，我們對45例腫瘤性氣道狹窄患者實(shí)施超細(xì)電子支氣管鏡引導(dǎo)下氣道支架置入術(shù)，以改善患者的生活質(zhì)量，取得較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本文45例腫瘤性氣道狹窄患者，男29例、女16例，年齡33～81(61.5±7.5)歲。均經(jīng)組織病理學(xué)確診為惡性腫瘤，非小細(xì)胞肺癌27例，小細(xì)胞肺癌4例，食管癌7例，縱隔淋巴瘤2例，甲狀腺癌4例，惡性胸腺瘤1例。其中氣管扭曲16例，狹窄部位＞2處12例(狹窄部位最多6處，最狹窄處氣道直徑僅3 mm)，合并食管氣管瘺3例，氣管縱膈瘺1例。狹窄位于氣管上段2例，中段7例，下段13例;右主支氣管狹窄14例，左主支氣管狹窄9例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備Olympus BF-XP260F超細(xì)電子支氣管鏡，外徑2.8 mm，管道直徑1.2 mm;氣道支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)包括覆膜或無覆膜支架，支架直徑10、12、14、16、18、20、22 mm，支架長度30、40、50、60、70、80 mm，恢復(fù)溫度33～36℃;置入器直徑4 mm、長度600 mm;呼吸道不折導(dǎo)絲直徑0.035 mm、長度2 000 mm。術(shù)前進(jìn)行胸部64排CT支氣管樹成像及超細(xì)電子支氣管鏡檢查，根據(jù)CT和超細(xì)電子支氣管鏡檢查結(jié)果選擇支架，根據(jù)狹窄部位是否合并食管氣管瘺或氣管縱隔瘺決定是否選擇覆膜支架。準(zhǔn)備搶救藥品、器械及監(jiān)護(hù)儀器，作好氣管插管的準(zhǔn)備，備好有創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.3手術(shù)方法術(shù)前禁食8 h。術(shù)前15 min給予阿托品針0.5 mg、咪達(dá)唑侖5 mg靜注。麻黃素鼻腔內(nèi)噴霧，地卡因口咽部及鼻腔麻醉，2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺麻醉?；颊咂脚P，進(jìn)行高流量鼻導(dǎo)管氧療，放入口墊。將超細(xì)電子支氣管鏡經(jīng)口腔插入至氣管狹窄處，經(jīng)活檢孔置入導(dǎo)絲并越過狹窄部位約1～2 cm固定，退出超細(xì)電子支氣管鏡。將裝有支架的置入器沿導(dǎo)絲經(jīng)口腔插入氣管，同時(shí)經(jīng)鼻腔再次插入超細(xì)電子支氣管鏡進(jìn)行同步監(jiān)視。當(dāng)置入器到達(dá)狹窄部位并確認(rèn)遠(yuǎn)端再無狹窄后，開始退外套管，逐步釋放支架，退出置入器和導(dǎo)絲。用超細(xì)電子支氣管鏡觀察狹窄部位是否被覆蓋，檢查支架是否完全彈開，支架內(nèi)部有無異常折疊，并吸出遠(yuǎn)端異常分泌物。待確認(rèn)氣道支架置入后形態(tài)正常、位置良好并完全覆蓋狹窄部位上下各至少0.5 cm后，退出超細(xì)電子支氣管鏡。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、抗炎、祛痰、解痙治療。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治觥RP、心肌酶、肺功能，術(shù)后復(fù)查血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、炎癥指標(biāo)CRP及肺功能指標(biāo)FEV1。術(shù)前及術(shù)后1周采用PS評分評價(jià)患者的體力狀態(tài): 0分:活動能力完全正常; 1分:能自由走動及從事輕體力活動，不能從事較重的體力活動; 2 分:能自由走動及生活自理，但喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動; 3分:生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅; 4分:臥床不起，生活不能自理; 5分:死亡。術(shù)后第2天及第1、3、6、12個月復(fù)查胸部CT支氣管樹成像或支氣管鏡，觀察支架形態(tài)及位置，咳嗽、呼吸困難、肺部感染等癥狀有無改善，支架內(nèi)及支架上下端有無新的狹窄及肉芽組織增生或新發(fā)的瘺口等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，結(jié)果以珋x±s表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果45例患者共置入普通氣道支架50個，覆膜支架5個。一次性置入成功42例(93.3%) ; 1例因患者劇烈咳嗽導(dǎo)致支架移位，取出支架重新放置; 2例因放置支架位置過深，用異物鉗鉗夾支架邊緣調(diào)整位置后正常。4例實(shí)際狹窄段過長，用2個氣管支架先后疊套置入后解除狹窄，1例因食管氣管瘺的瘺口呈裂紋狀，用2個覆膜支架重疊覆蓋。支架置入后患者呼吸困難立刻緩解，肺部感染逐漸好轉(zhuǎn);合并食管氣管瘺者進(jìn)食后嗆咳癥狀消失，復(fù)查食管碘油造影未見造影劑進(jìn)入氣管;合并氣管縱隔瘺者支架置入后縱隔感染得到控制。45例中，37例因一般情況好轉(zhuǎn)繼續(xù)抗腫瘤治療。支架置入術(shù)后6個月內(nèi)死亡8例，6～12個月死亡6例，生存超過12個月31例，超過15個月26例，中位生存時(shí)間17.6個月。氣道支架置入前后患者PS評分、CRP、FEV1、PaO2比較見表1。

表1　45例患者氣道支架置入前后PS評分、CRP、FEV1、PaO2比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01。

觀察時(shí)間　PS評分(分)　CRP(mg/dL)　FEV1(L)　PaO2(mmHg)治療前2.59±0.61　6.42±2.26　1.48±0.35　51.97±7.06治療后　1.26±0.42*　2.52±1.09*　2.15±0.63*68.31±4.87*

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況支架置入后，出現(xiàn)咽喉痛、胸骨后隱痛6例，考慮為經(jīng)支氣管鏡支架置入術(shù)后正常反應(yīng)，給予常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥治療后緩解。刺激性咳嗽9例，給予鎮(zhèn)咳及超聲霧化后癥狀在1周內(nèi)逐漸消失;痰中帶血7例，給予常規(guī)抗感染及止血治療后癥狀消失; 2例術(shù)后3個月復(fù)查電子支氣管鏡發(fā)現(xiàn)支架邊緣有肉芽組織生長并導(dǎo)致支架內(nèi)分泌物潴留，給予支氣管鏡下氬氣刀治療及局部灌洗治療后好轉(zhuǎn); 3例術(shù)后6個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)氣道腫瘤進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致新的狹窄出現(xiàn)，再次給予支架置入治療后癥狀緩解; 1例術(shù)后9個月發(fā)現(xiàn)支架邊緣出現(xiàn)瘺口并出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳，給予氣道覆膜支架置入后癥狀消失; 1例術(shù)后10個月因大咯血猝死。

3　討論

腫瘤性氣道狹窄特別是有氣道多處狹窄、氣管扭曲［2］、大氣道狹窄部氣道直徑小于4 mm及合并有瘺口的患者［3-4］，是氣道介入治療的難點(diǎn)甚至禁區(qū)。患者因腫瘤引起氣道阻塞、排痰不暢，常合并阻塞性肺炎或肺不張;合并食管氣管瘺者，常因食物通過瘺口進(jìn)入氣管而引發(fā)肺部感染。使用超細(xì)電子支氣管鏡引導(dǎo)下置入氣管支架能有效緩解急性癥狀，提高患者的生活質(zhì)量［5，6］，改善痰液引流，控制肺部感染，為后續(xù)治療贏得寶貴的時(shí)間窗。超細(xì)電子支氣管鏡有極細(xì)的混合內(nèi)鏡，可提高末梢支氣管插入性能［7］，通過改良彎曲半徑可提高先端部的跟蹤性能，對腫瘤性復(fù)雜氣道狹窄可以開展更多、更復(fù)雜甚至以前認(rèn)為不可能完成的氣道介入治療。本研究中，16例氣管扭曲及11例2處以上氣管狹窄患者均在超細(xì)電子支氣管鏡介入下成功放置氣道支架。由于氣道狹窄情況復(fù)雜，操作時(shí)需注意以下幾點(diǎn):①超細(xì)電子支氣管鏡管道直徑僅1.2 mm，如果患者分泌物較濃稠會出現(xiàn)吸引困難，發(fā)生管道堵塞，對此類患者建議先期盡量控制感染，加強(qiáng)祛痰治療，術(shù)前皮下注射阿托品以減少氣道內(nèi)分泌物。②超細(xì)電子支氣管鏡韌度好、彎曲度大，操作時(shí)易翻轉(zhuǎn)，因此插入時(shí)動作要輕柔，保持鏡身在各個腔道中央通過，避免貼壁操作。釋放支架時(shí)，要求患者屏氣或淺慢呼吸，防止支架移位。支架完全釋放后，需仔細(xì)檢查支架是否完全彈開，形態(tài)及位置是否恰當(dāng)，支架內(nèi)有無異常折疊等。選擇恰當(dāng)?shù)臍獾乐Ъ芗饶軠p少術(shù)后并發(fā)癥，也是治療成功的關(guān)鍵［8］。原則上選用中等強(qiáng)度的支架，一般支架內(nèi)徑與狹窄段正常氣管內(nèi)徑比例為1∶1.1～1∶1.2，支架的實(shí)際長度要長于狹窄段上下至少各0.5 cm［9］。

對腫瘤合并氣道狹窄患者行氣道支架置入，可撐開狹窄的氣道，改善通氣狀態(tài)，立即緩解呼吸困難癥狀，保持呼吸道通暢［10］。重度氣道狹窄患者的病變氣管、支氣管呈縫隙樣改變，易合并嚴(yán)重的肺部感染［11］。氣道支架置入能很好地促進(jìn)排痰，加上合理使用相關(guān)抗生素，能有效改善肺部感染。本研究顯示，支架置入術(shù)后患者咳嗽、咳痰癥狀較術(shù)前顯著改善，炎癥因子CRP水平較術(shù)前明顯降低。本研究顯示，45例患者在支架置入術(shù)后呼吸困難癥狀、FEV1、PaO2均較術(shù)前顯著改善，提示患者氣道阻塞及缺氧狀態(tài)均有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者的PS評分顯著提高，表明體力狀態(tài)好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量得到改善。

總之，超細(xì)電子支氣管鏡引導(dǎo)下氣道支架置入術(shù)治療合并肺部感染的腫瘤性復(fù)雜氣道狹窄安全、有效，可以解除患者的急性癥狀，有效控制肺部感染，改善缺氧狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

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(收稿日期:2014-10-01)

通信作者:史小武

文章編號:1002-266X(2015)18-0065-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R768.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.024