腹膜假黏液瘤的診斷與治療研究進展

摘要:腹膜假黏液瘤是臨床罕見疾病，以進行性發(fā)展、腹腔大量黏液為特征。它常無特定的起病癥狀，常見的有腹脹、腹痛、腹水或腸梗阻，早期診斷困難且易復(fù)發(fā)，患者最后因腫瘤的反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致腸梗阻而死亡。CT、B超典型影像學(xué)表現(xiàn)可協(xié)助診斷，p53基因過表達往往預(yù)示著患者預(yù)后不佳，MUC2、GNAS、MCL1、JUN基因可能是腹膜假黏液瘤的靶向標志。減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療能顯著提高患者生存率。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．042

文獻標志碼: A

文章編號: 1002-266X(2015)38-100-03

通信作者:管杰

腹膜假性黏液瘤(PMP)是臨床罕見疾病，年發(fā)病率約為百萬分之二 ［1］，女性發(fā)病率較男性高。其臨床特征為腹腔內(nèi)大量膠凍狀黏液或黏液性腹水 ［2］，易復(fù)發(fā)，極少發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PMP的病因尚不清楚，可能是起源于闌尾腫瘤的泌黏蛋白上皮細胞分泌的黏蛋白及黏液性腹水逐漸填充腹腔所致 ［3］。根據(jù)其病理組織學(xué)特征可分為彌散性腹膜黏液腺瘤病(DPAM)、腹膜黏液腺癌病(PMCA)和中間型腹膜黏液腺癌病(PMCA-I/D) ［4］，其中PMCA型預(yù)后最差 ［5］，這可能因為PMCA的生物學(xué)行為與起源于大腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移瘤相似有關(guān)。WHO將PMP分為低度惡性型PMP與高度惡性型PMP，二者的5年生存率分別為63%、23% ［6］。研究顯示，病理分型、腹膜癌病指數(shù) ［7］、腫瘤殘存、手術(shù)次數(shù)及腹腔內(nèi)化療都可影響PMP的預(yù)后。目前PMP臨床上無有效治療方式，治療較困難?，F(xiàn)將PMP的診斷及治療進展綜述如下。

1 PMP的診斷

1．1臨床表現(xiàn)　PMP無特異性臨床表現(xiàn)，就診時常已至晚期?；颊呖梢蜻M行性腹脹、腹痛、腹部包塊、消瘦、營養(yǎng)不良或惡心、嘔吐等消化道癥狀就診。查體可見腹圍增大、腸鳴音減弱、腹部觸診揉面感、腹部壓痛以及腹水征陽性等。少數(shù)以類似急性闌尾炎的癥狀就診。大部分患者隨病情進展，最后因巨大腫瘤或大量腹水導(dǎo)致腸梗阻、多器官功能衰竭死亡。

2．2影像學(xué)檢查　以CT、B超檢查為主，且CT檢查優(yōu)于B超檢查。CT檢查能很好地顯示PMP病變的分布范圍，與剖腹探查結(jié)果接近，對制定治療方案、評估治療效果、監(jiān)測病情復(fù)發(fā) ［8］具有指導(dǎo)作用。CT檢查表現(xiàn)為腹盆腔彌漫性積液密度改變，常見腹腔內(nèi)彌漫積液，肝、脾邊緣病灶CT值明顯高于腹盆腔病灶;肝、脾邊緣“扇貝樣”壓跡;腹、盆腔散在點狀、不規(guī)則索條狀鈣化;大量黏液形成時形似大量腹水，但改變體位無腹水流動表現(xiàn);可發(fā)生肝、脾轉(zhuǎn)移，以脾臟轉(zhuǎn)移多見;腹膜后不受累及 ［9，10］。B超檢查表現(xiàn)為暗區(qū)略呈灰白色，其內(nèi)有粗大光點、光團，呈蜂窩狀，隨呼吸、體位變動，顯示不動性回聲的腹水，伴因鄰近腹膜種植的外在壓迫所致的肝、脾緣的“扇形”顯像 ［10］。MRI檢查與CT檢查相比，能更好地顯示病變部位與正常組織的界限，對腹水中分隔顯示明顯，有助于PMP的鑒別診斷; T2WI像在腫瘤與正常組織之間能形成理想的對比，對發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟侵犯較敏感;有助于判定病變累及范圍;但不能顯示鈣化; T2WI像腹水與脂肪組織均呈高信號，對比不明顯。因此，PMP的影像學(xué)檢查應(yīng)以CT檢查為首選，結(jié)合MR表現(xiàn)可以很好地顯示病變的病理特點、分布范圍及形態(tài)征象。

1．3　實驗室檢查　部分PMP患者可有CEA、CA125、CA19-9等血清腫瘤標記物升高，但其對PMP的診斷無特異性。研究顯示，PMP減瘤術(shù)后的男性患者，CEA、CA125、CA19-9同時升高可能預(yù)示腫瘤的早期復(fù)發(fā) ［11］。此外，血清腫瘤標志物升高可以作為腫瘤細胞減滅術(shù)完整性的預(yù)測因素，對評估預(yù)后有重要意義 ［12，13］。B超引導(dǎo)下腹水穿刺行組織細胞學(xué)檢查可確診PMP，但陽性率較低，一是因為膠凍樣黏液不易抽出，二是抽樣誤差，三是由于抽取液中的腫瘤細胞和黏液素含量少，缺乏特異的細胞學(xué)表現(xiàn)，鏡下難以觀察到 ［14］。

2 PMP的治療

2．1手術(shù)　手術(shù)是目前治療PMP最主要的方式，但因大部分患者就診時已至晚期，出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，故手術(shù)主要為腫瘤細胞減滅術(shù)和減瘤術(shù)而非根治術(shù)，其目的在于減輕腹部癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存期。一項回顧性研究顯示，PMP患者單純減瘤術(shù)后5年及10年生存率分別為67%和39% ［15］。Chua等 ［11］報道，PMP的復(fù)發(fā)率為36%，其中78%的復(fù)發(fā)患者接受了二次手術(shù)，其中位生存時間為97個月，明顯高于只進行一次手術(shù)的患者;認為即使腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)治療仍然具有重要意義。減瘤術(shù)后殘余腫瘤的評估采用完整減瘤指數(shù)分級，0級為無腫瘤殘留，1級為結(jié)節(jié)直徑＜0．25 cm，2級為結(jié)節(jié)直徑0．25 ～2．5 cm、3級為結(jié)節(jié)直徑＞2．5 cm。研究證實，相同治療方案下，0、1級患者預(yù)后顯著優(yōu)于2、3級患者 ［11，15，16］。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的病情及一般情況綜合分析，選擇合適的術(shù)式及適當(dāng)?shù)那鍜叻秶?，不能為了追求完全切除腫瘤而加大正常組織損傷，造成術(shù)后并發(fā)癥增多，影響患者的預(yù)后。

2．2化療　包括全身化療及腹腔灌注化療。全身化療治療PMP效果不佳，目前臨床上已很少采用腹腔灌注化療包括普通腹腔灌注化療和腹腔熱灌注化療(HIPEC)。目前PMP公認的標準治療方案為腫瘤減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注治療 ［16］。研究證實，腫瘤細胞在43℃環(huán)境中持續(xù)1 h可出現(xiàn)不可逆損傷。HIPEC能維持腹腔溫度在42～43℃達1 h以上，殺滅腹腔內(nèi)的腫瘤細胞;直接將腫瘤藥物灌入腹腔內(nèi)，不僅能夠提高腹腔內(nèi)抗癌藥物的濃度，還可降低或減輕全身化療所致不良反應(yīng);熱能增加了生物膜的通透性，有利于藥物滲入腫瘤細胞內(nèi)，增強其抗癌功效，大容量灌注可通過機械沖刷作用，清除腹腔內(nèi)游離癌細胞 ［18］，延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。Srensen等 ［5］評估了完整的腹腔腫瘤減滅術(shù)聯(lián)合早期腹腔化療或腹腔熱灌注治療方案的治療效果，二者的7年總生存率分別為75%和79%，7年無病生存率均為49%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;病理學(xué)提示惡性度高和腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)多次治療后可獲得長期生存。另有報道顯示，減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔內(nèi)化療使PMP患者的10年生存率從20%～30%升至70% ［17］。

2．3其他　PMP的其他治療方案包括免疫治療、生物治療、放療以及5%葡萄糖熱溶液溶解黏液蛋白等治療措施，臨床應(yīng)用不廣。綜上所述，PMP一種罕見的、惰性的、較難診斷的疾病，發(fā)病機制及誘因尚不明確。CT、B超典型影像學(xué)表現(xiàn)可協(xié)助診斷。減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療能顯著提高患者生存率。做好PMP患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險評估、術(shù)后定期復(fù)查很重要。黏蛋白在PMP發(fā)病中起著重要作用，未來針對黏蛋白及其生物學(xué)特性的研究應(yīng)該對指導(dǎo)PMP的診斷和治療有重要意義。