結(jié)腸憩室炎的診斷及治療現(xiàn)狀

天津市寧河縣醫(yī)院（301500）馬勇

1 疾病的病理生理

結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁局限性膨出的疝囊。依據(jù)膨出的組織不同分為真性和假性（獲得性）兩種。真性憩室指腸壁的全層均膨出；假性憩室（獲得性憩室）是指僅有黏膜層或黏膜下層膨出。根據(jù)發(fā)生的部位可分為左半結(jié)腸憩室和右半結(jié)腸憩室。多發(fā)憩室較單發(fā)憩室比例高。單發(fā)憩室的比例在非老年人高于老年人，提示單發(fā)憩室多在青壯年形成，不隨年齡增長(zhǎng)而增加，主要與先天發(fā)育有關(guān)[1]。結(jié)腸憩室的主要病因是腸壁張力及結(jié)腸腔和腹腔的壓力差[2]。

病理學(xué)研究證實(shí)結(jié)腸憩室患者局部結(jié)腸肌層增厚，此段腸內(nèi)壓力增高。結(jié)腸憩室可能系多種因素綜合作用所致：腸壁肌層發(fā)育不全，缺乏張力，腸壁肌層退變，腸腔內(nèi)壓力長(zhǎng)期過高，黏膜層被壓入腸肌層的格狀結(jié)構(gòu)中形成憩室，繼發(fā)感染形成憩室炎。

通過綜合分析歸納文獻(xiàn)，Vermeulen[3]等提出：低纖維飲食、基因缺陷、慢性疾病長(zhǎng)期服用藥物治療等因素綜合作用導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力改變，腸壁結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)能力變化，導(dǎo)致憩室及其并發(fā)癥的出現(xiàn)。年齡的增長(zhǎng)與發(fā)病率呈正相關(guān)。關(guān)于食物對(duì)結(jié)腸憩室炎的影響，文獻(xiàn)報(bào)道存在不一致。Jacobs[4]認(rèn)為如堅(jiān)果、谷類、玉米等不易消化的食物殘?jiān)S塊阻塞腸道時(shí)，可進(jìn)入并激惹憩室，阻塞憩室開口而誘發(fā)憩室炎，甚至引起穿孔，故推薦此類患者低渣飲食；與之相反，Tarleton[5]等研究認(rèn)為粗膳食纖維飲食反而可以防止憩室的形成，降低憩室炎癥的發(fā)生率。

總體而言，腸憩室病流行病學(xué)特點(diǎn)如下：①發(fā)病率有明顯的地理分布特點(diǎn)；②流動(dòng)人群飲食改變后憩室發(fā)病率發(fā)生變化；③發(fā)病率隨年齡增大而增高；④高纖維素飲食能預(yù)防憩室病[6]。

2 腸憩室炎的臨床表現(xiàn)及分級(jí)

黃威[7]等的研究表明：男性患者多于女性(男女之比為1.5∶1) ，多發(fā)性憩室比例高，右半結(jié)腸病變的比例高，這與國內(nèi)其他學(xué)者研究結(jié)論相似。西方國家報(bào)道左半結(jié)腸憩室發(fā)病率較右半結(jié)腸高。結(jié)腸憩室患者平時(shí)多無癥狀，有10%～35%的結(jié)腸憩室發(fā)生憩室炎，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。通常憩室性疾病患者的臨床表現(xiàn)是疼痛，主要是左下腹或右下腹的局限性壓痛和發(fā)熱?？捎邢莱鲅?，急性穿孔時(shí)多有腹膜刺激征。

根據(jù)臨床癥狀的不同，憩室病可分為3種：①有癥狀的非復(fù)雜性憩室?。褐饕甘状伟l(fā)作而無炎癥表現(xiàn)，如腹部不適或腹痛、腹脹、腹瀉、便秘；②復(fù)發(fā)的非復(fù)雜性憩室病：每年發(fā)作1次，無炎癥表現(xiàn)；③復(fù)雜性憩室?。焊共矿w征伴隨炎癥表現(xiàn)，如發(fā)熱，憩室炎[8]。

臨床上憩室炎可以根據(jù)Hinchey's標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)。I：憩室周圍蜂窩織炎或膿腫，局限于結(jié)腸周圍。Ia局限于結(jié)腸周圍的炎癥或蜂窩織炎；Ib局限于結(jié)腸周圍的膿腫。Ⅱ級(jí)：憩室周圍膿腫，達(dá)到并局限于骨盆，腹內(nèi)或腹膜后。Ⅲ級(jí)：憩室炎穿孔，表現(xiàn)為憩室周圍膿腫破潰導(dǎo)致化膿性腹膜炎。Ⅳ級(jí)：非炎癥或非阻塞性憩室的破裂，排泄物污染腹腔導(dǎo)致腹膜炎。

3 檢查方法

3.1 纖維結(jié)腸鏡 姚希賢報(bào)告我國發(fā)病率為0.17%～1.80%[9]，魏秀芹[10]報(bào)道北京地區(qū)結(jié)腸憩室內(nèi)鏡檢出率為1.13%，袁興衛(wèi)[11]報(bào)道使用結(jié)腸鏡檢測(cè)結(jié)腸憩室的檢出率為1.17%，明顯低于國外文獻(xiàn)報(bào)道：40歲的人群發(fā)病率約為5%，50歲以上人群發(fā)病率可達(dá)33%～50%，超過80歲的人群發(fā)病率可高達(dá)50%以上。當(dāng)憩室并發(fā)憩室炎時(shí)，應(yīng)避免結(jié)腸鏡檢查，容易造成穿孔。

3.2 鋇灌腸低張氣鋇雙重X線造影 常用于結(jié)腸病變的檢查，透視下可以動(dòng)態(tài)觀察憩室形態(tài)。單純憩室壁光滑，合并急性炎癥的憩室邊界欠規(guī)整，憩室口部的黏膜水腫，憩室口狹窄，存在激惹伴局部壓痛。合并膿腫或炎癥性腫塊時(shí)，可表現(xiàn)為腔內(nèi)或腔外腫塊壓迫征象。腸腔外出現(xiàn)走行破棉線狀鋇影時(shí)提示存在瘺管。慢性憩室炎反復(fù)發(fā)作，局部粘連及纖維化，表現(xiàn)出憩室壁及相鄰腸壁僵硬及收縮功能差，結(jié)腸袋邊緣欠光滑，甚至可伴發(fā)粘連性腸梗阻表現(xiàn)。

鋇灌腸結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查是結(jié)腸憩室最基本的檢查方法，但它的檢查時(shí)間長(zhǎng)，老年患者不一定能夠耐受，并且只能顯示結(jié)腸腸腔內(nèi)的異常改變，不能明確憩室炎癥的范圍。

3.3 超聲 超聲診斷憩室炎依據(jù)：①直接征象，腹部壓痛點(diǎn)或其周圍腸壁向外凸出的圓形或卵圓形非均質(zhì)包塊，呈小囊樣或燒瓶樣，可見腸壁結(jié)構(gòu)，通過一細(xì)頸與腸腔相通；包塊腔內(nèi)通常為點(diǎn)狀低回聲，可伴有少量氣體樣強(qiáng)回聲、液性回聲、強(qiáng)回聲光團(tuán)(糞石)或它們的混合回聲。②間接征象，憩室周圍脂肪組織和網(wǎng)膜系膜組織不同程度地增厚，回聲增強(qiáng)；憩室周圍淋巴結(jié)腫大；右髂窩少量積液[12]。

超聲在回盲部憩室炎的排它性診斷具有很重要的意義，可以明確異位妊娠、卵巢及闌尾疾病，對(duì)臨床有很大幫助。

3.4 多排螺旋CT表現(xiàn) 單純結(jié)腸憩室CT的表現(xiàn)為結(jié)腸壁外的小囊袋狀突起，以細(xì)頸與結(jié)腸相通，壁菲薄，輪廓光滑，周圍脂肪間隙清楚，憩室內(nèi)密度多樣，可充盈氣體、液體、造影劑、糞便或者混雜密度，大小多為5～10mm[6]。結(jié)腸單純憩室需要與結(jié)腸帶鑒別。結(jié)腸帶多對(duì)稱出現(xiàn)，位于結(jié)腸腸壁輪廓以內(nèi)，而結(jié)腸憩室突出于腸壁輪廓之外，矢狀或冠狀多平面重組有利于單純結(jié)腸憩室和結(jié)腸帶的鑒別。

Uckley[13]等依據(jù)CT表現(xiàn)可以把憩室炎分為三類：輕度、中度和重度。輕度：與憩室伴隨的腸壁增厚和結(jié)腸周圍脂肪墜積。中度：結(jié)腸壁增厚>3mm，伴隨蜂窩織炎和小膿腫形成。重度：結(jié)腸壁增厚>5mm，穿孔所至的局限的或膈下游離氣體，以及＜5 cm的膿腫團(tuán)塊影。

結(jié)腸憩室炎CT表現(xiàn)最常見有兩個(gè)征象，即結(jié)腸壁增厚和脂肪墜積，其他相對(duì)少見但特異性較高的CT征象有筋膜增厚、感染性囊腔及游離性液體。

結(jié)腸憩室的并發(fā)癥有：憩室或結(jié)腸壁穿孔、腸周膿腫、瘺道形成、腸梗阻、腸出血和門靜脈積氣。腸壁周圍游離性氣泡提示憩室穿孔。氣體可以沿著穿孔部位進(jìn)入腸系膜靜脈和門靜脈，形成門靜脈積氣。并發(fā)瘺道的可能性大約占14%。最常見的是結(jié)腸—膀胱瘺，其次可能發(fā)生結(jié)腸—小腸瘺和結(jié)腸—子宮瘺。臨床上約有10%的腸梗阻是憩室炎引起的，原因可能為：受累段腸壁炎癥和水腫或結(jié)腸周圍膿腫擠壓使腸管狹窄，或慢性炎癥所致纖維化導(dǎo)致腸管狹窄。

螺旋CT診斷結(jié)腸憩室炎具有很高的敏感性和特異性，可以達(dá)到97%～100%。螺旋CT是目前公認(rèn)診斷結(jié)腸憩室炎及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥首選的檢查方法。

3.5 臨床治療 無癥狀的結(jié)腸憩室不需要治療，主要是改善生活習(xí)慣，如增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢等。多數(shù)學(xué)者主張非復(fù)雜性憩室炎行內(nèi)科治療。Park[14]等的研究結(jié)果為內(nèi)科抗生素保守治療效果優(yōu)于經(jīng)腹腔鏡外科手術(shù)治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)作、內(nèi)科治療無效或并發(fā)穿孔、梗阻和大量出血者，可考慮手術(shù)治療[6]。這與國內(nèi)多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致。

外科治療方法有兩種：腹腔鏡手術(shù)和開腹結(jié)腸切除術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Hinchey I期和Ⅱ期的患者可以行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)[6，115]。腹腔鏡手術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，為患者降低了醫(yī)療費(fèi)。Ⅲ期和Ⅳ期的患者主張開腹手術(shù)。對(duì)于一般情況患者對(duì)病變腸段進(jìn)行切除，給予一期結(jié)腸斷端吻合術(shù)治療，對(duì)于病情欠佳患者，因?yàn)榧痹\腸道的準(zhǔn)備不夠，患者在病變切除后的二期給予結(jié)腸吻合術(shù)治療[15]。

3.6 鑒別診斷：依據(jù)結(jié)腸憩室炎發(fā)生的部位不同，需要鑒別的疾病不完全相同。最易誤診的是右半結(jié)腸的憩室炎，通暢需要與闌尾炎、結(jié)腸癌、克隆氏病鑒別，其中發(fā)病率最高的是闌尾炎。左半結(jié)腸憩室炎主要與結(jié)腸癌、炎性腸病、缺血性腸病鑒別。女性患者無論是哪側(cè)結(jié)腸憩室炎都需要與婦科疾病鑒別。