胃固有肌層腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)臨床評估

陜西省神木縣醫(yī)院內(nèi)鏡中心(神木719300)

賈麗萍 朱明艷△ 李 銳▲

胃固有肌層腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)臨床評估

陜西省神木縣醫(yī)院內(nèi)鏡中心(神木719300)

賈麗萍 朱明艷△李 銳▲

目的：探討以內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡下切除術(shù)治療胃固有肌層腫瘤的療效和安全性。方法：收集胃固有肌層腫瘤患者105例，65例接受了內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)，40例接受了內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)。結(jié)果： ESE組62例完整切除，病灶完整切除率95.4%；3例有殘留，追加二次內(nèi)鏡切除；術(shù)中穿孔6例，均以鈦夾成功縫合；術(shù)中2例因嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)(病變已剝離)；ESE、EFR術(shù)后遲發(fā)出血各2例，均通過內(nèi)鏡下處理及保守治療恢復(fù)。術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果顯示平滑肌瘤50例，間質(zhì)瘤48例，異位胰腺5例，神經(jīng)鞘瘤2例。101例患者術(shù)后均接受了至少36個(gè)月的隨訪，無局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論：對于胃固有肌層起源的腫瘤，以ESD為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡下切除技術(shù)是一種安全和有效的治療方法。

消化道黏膜下腫瘤(Submucosal tumor，SMT)普通內(nèi)鏡及活檢難以判斷其性質(zhì)，超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasonography，EUS)可大致判斷病變性質(zhì)。消化道SMT最常見的類型是胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumor ，GIST)。消化道SMT可供選擇的治療方法有外科開腹或腹腔鏡下手術(shù)治療[1]。然而，對于直徑2cm以下及高倍顯微鏡視野下有絲分裂計(jì)數(shù)小于5的腫瘤，外科手術(shù)顯得過于侵襲性[2]。近年來，基于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡下切除術(shù)越來越多地應(yīng)用于消化道黏膜下腫瘤的治療，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)、不改變消化道結(jié)構(gòu)、一次完整的切除病灶，并可對病灶進(jìn)行精確的組織學(xué)檢查，防止局部殘留及復(fù)發(fā)。ESD多用于表淺黏膜下腫瘤的切除，其衍生技術(shù)內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)及內(nèi)鏡全層切除術(shù)也得到臨床應(yīng)用。2010年1月至2012年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江蘇省張家港澳洋醫(yī)院、陜西省神木縣醫(yī)院三家醫(yī)院對105例胃固有肌層腫瘤進(jìn)行了以ESD為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡下切除治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡證實(shí)來源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤患者共105例，其中男性55例，女性50例，年齡23～78歲(平均52.4歲)，腫瘤直徑8～40mm(平均17.6mm)。其中腫瘤位于胃底33例，胃體45 例，胃竇27 例。有5例患者內(nèi)鏡檢查前有消化道出血癥狀，28例患者有腹脹、消化不良等非特異性癥狀，其余病例無任何癥狀，病變在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腔內(nèi)生長的65例采用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)，男35例，女30例，年齡23～76歲，腫瘤位于胃底18例，胃體22 例，胃竇25 例，腫瘤大小8～40mm(平均 15.8mm)；侵及漿膜層及腔外生長的40例采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)(Endoscopic full-thickness resection，EFR)，男20例，女20例，年齡28～78歲，腫瘤位于胃底15例，胃體23 例，胃竇2 例，腫瘤大小12～38mm(平均 19.4mm)。所有患者術(shù)前均已排除：①凝血功能異常；②直徑大于4cm；③存在內(nèi)鏡檢查禁忌證；④EUS顯示在切除部位存在大的血管。

2 治療方法 選用Olympus GIF-H260或Q260型胃鏡。所有手術(shù)均在全身麻醉氣管插管的情況下進(jìn)行。起源于固有肌淺層且凸向腔內(nèi)生長的腫瘤采用ESE方法，起源于固有肌深層或侵及漿膜層以及向腔外凸出的腫瘤采用EFR方法。

2.1 ESE具體步驟：使用氬離子凝固術(shù)(APC)對病灶邊緣進(jìn)行標(biāo)記；于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射含有生理鹽水、腎上腺素、靛胭脂的混合溶液(500ml生理鹽水+1mg腎上腺素+2ml 0.8%靛胭脂)，每點(diǎn)注射1～2ml；用Hook刀(高頻電電切模式30W)沿標(biāo)記外側(cè)緣3～5mm切開表面黏膜；使用Hook刀或IT刀切開黏膜下層，暴露固有肌層腫瘤后于腫瘤邊緣對病變進(jìn)行完整剝離；有時(shí)絕大部分瘤體已被剝離時(shí)可采用圈套器于瘤體根部圈套完整切除，以縮短手術(shù)時(shí)間；在剝離過程中可根據(jù)需要反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，同時(shí)注意保持腫瘤包膜的完整性；內(nèi)鏡下對剝離后創(chuàng)面出血行APC或熱活檢鉗止血，對于出現(xiàn)的較小穿孔則行內(nèi)鏡下鈦夾縫合。

2.2 EFR具體步驟：使用氬離子凝固術(shù)(APC)對病灶邊緣進(jìn)行標(biāo)記；于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射含有生理鹽水、腎上腺素、靛胭脂的混合溶液，每點(diǎn)注射2ml；Hook或IT刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開病變周圍黏膜；采用ESD技術(shù)沿腫瘤周圍分離固有肌層至漿膜層；Hook刀沿腫瘤邊緣切開漿膜，造成“主動(dòng)”穿孔；胃鏡直視下應(yīng)用IT刀或圈套器完整切除包括漿膜在內(nèi)的腫瘤；在胃鏡直視下應(yīng)用鈦夾從創(chuàng)面兩側(cè)向中央完整對縫創(chuàng)面。對于缺損較大、不能對縫的創(chuàng)面，采用負(fù)壓吸引大網(wǎng)膜進(jìn)入胃腔，以鈦夾沿創(chuàng)面邊緣夾閉大網(wǎng)膜和胃黏膜。亦可換用雙鉗道內(nèi)鏡，一個(gè)鉗道置入尼龍繩圈于胃壁切緣，經(jīng)另一鉗道多枚金屬夾夾閉切緣胃壁組織和尼龍繩，最后收緊尼龍繩關(guān)閉創(chuàng)面，為“荷包縫合”方法。

3 術(shù)后病理學(xué)評價(jià) 內(nèi)鏡下病灶完整切除是指：組織病理學(xué)顯示，切除標(biāo)本側(cè)切緣和基底切緣均無腫瘤累及，如有累及，則病灶殘留、為不完整切除。組織學(xué)評估是在高倍視野顯微鏡下檢查細(xì)胞分型及核分裂相。免疫組化分析CD 117、CD34、平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA和 s-100。平滑肌瘤由少量或中等量梭形細(xì)胞構(gòu)成，核分裂象少見，典型表達(dá)結(jié)蛋白(desmin)和平滑肌動(dòng)蛋白(SMA)，而CD34、CD117陰性；s-100、NSE的表達(dá)為神經(jīng)源性腫瘤的特征；間質(zhì)瘤大部分為梭形細(xì)胞腫瘤，組織學(xué)形態(tài)多樣，典型的間質(zhì)瘤免疫組化為Kit酪氨酸激酶受體陽性，間質(zhì)瘤惡性程度取決于腫瘤的大小和核分裂相，采用2002年Fletcher等報(bào)道的 NIH(美國國立衛(wèi)生院)會(huì)議的分類原則，將間質(zhì)瘤的惡性程度分為a、b、c、d 4 個(gè)等級。

4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1月、2月、6個(gè)月進(jìn)行三次內(nèi)鏡隨訪，以了解創(chuàng)面愈合情況，一般口服質(zhì)子泵抑制劑8周，ESD所造成的潰瘍創(chuàng)面基本都能愈合。以后GIST患者每隔6月內(nèi)鏡隨訪，平滑肌瘤、異位胰腺、神經(jīng)鞘瘤患者每年內(nèi)鏡隨訪1次，隨訪截止2015年1月，隨訪期3～5年(平均3.9年)。隨訪方式包括調(diào)取超聲內(nèi)鏡及普通內(nèi)鏡檢查記錄和電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括黏膜下腫瘤是否完全切除，有無選擇其他治療，病灶有無復(fù)發(fā)或殘留。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 ESE組中62例腫瘤一次性完整切除，完整切除率95.4%；EFR組40 例均一次性完整切除，完整切除率為100%。ESE組手術(shù)成功率96.9%，EFR組100%。病灶直徑ESE組8～40mm(平均15.8mm),EFR 組12～38mm(平均19.4mm)。手術(shù)時(shí)間ESE組25～75min(平均35.9min),EFR組40～100min(平均54.9min)。

2 并發(fā)癥及處理情況 ESE組中3例(4.6%)有殘留，追加二次內(nèi)鏡切除后成功；術(shù)中穿孔6例(9.2%)，均以鈦夾成功縫合后成功；術(shù)中病變剝離后，2例(3.07%)因嚴(yán)重出血影響視野轉(zhuǎn)外科腹腔鏡手術(shù)；其余63例ESE及所有40例EFR病例在術(shù)中創(chuàng)面均有少量出血，出血量5～50ml，經(jīng)電凝、氬離子凝固和鈦夾成功止血；ESE、EFR組中發(fā)生術(shù)后遲發(fā)出血各2例(發(fā)生于術(shù)后48～96h內(nèi))，出血量約100～300ml，經(jīng)內(nèi)鏡下止血及質(zhì)子泵抑制劑等治療停止出血，無1例輸血治療。EFR組4例(10%)出現(xiàn)氣腹，在術(shù)中或術(shù)后使用20ml普通針管在右上腹進(jìn)行穿刺排氣，確認(rèn)無氣體排出時(shí)，拔出排氣針；術(shù)后無一例發(fā)生消化道瘺、嚴(yán)重腹腔感染等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間ESE組3～8d(平均5d)，EFR組4～12d(平均7d)。

3 術(shù)后病理診斷 102例標(biāo)本側(cè)切緣和基底切緣無腫瘤累及,術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果顯示平滑肌瘤50 例(腫瘤大小12～36mm,平均16.3mm)、間質(zhì)瘤48 例(腫瘤大小8～40mm，平均18.5mm)、異位胰腺5例(腫瘤大小11～23mm，平均15.4mm)、神經(jīng)鞘瘤2例(腫瘤大小15～21mm，平均18mm)。48例GISTs患者，腫瘤平均大小約18.5mm(8～40mm)，48例核分裂相均<5/50HPF，均為極低/低危險(xiǎn)度。所有患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，術(shù)后1月鈦夾仍有部分患者殘留，術(shù)后2月創(chuàng)面基本愈合。105例中有101例術(shù)后接受了至少36個(gè)月的隨訪，無局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

討 論

上消化道黏膜下腫瘤多在普通內(nèi)鏡檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，推薦的方案包括內(nèi)鏡及EUS隨訪[3]。盡管EUS可根據(jù)病灶的起源、大小得到較高的診斷正確率，但仍不能區(qū)分病灶來源于上皮下組織或間葉組織，也不能區(qū)分病灶的良惡性。 胃鏡活檢及EUS因難以獲取病理可能會(huì)延誤診斷，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者巨大的精神壓力。此外，由于部分腫瘤尤其是起源于固有肌層的GIST具有潛在惡變傾向，因此有必要盡早明確診斷[4]。中國專家共識(shí)意見認(rèn)為，對大于2cm、病變局限的GIST原則上進(jìn)行手術(shù)治療[5]。而對于直徑小于2cm、病變局限的GIST尚未達(dá)成共識(shí)：部分醫(yī)師認(rèn)為直徑小于2cm的GIST很少進(jìn)一步生長，建議隨訪觀察[6]；另一些醫(yī)師則認(rèn)為GIST具有潛在惡性，故不管腫瘤大小均建議切除[7]。以往多采取外科手術(shù)或腹腔鏡切除治療。

ESD能夠?qū)崿F(xiàn)黏膜及黏膜下較大病變的一次性大塊剝離，并能夠提供完整的病理資料，降低局部病變的復(fù)發(fā)率。而對于固有肌層起源的胃黏膜下腫瘤而言，傳統(tǒng)意義上的ESD已不能滿足完整切除病變的要求。近幾年，基于ESD基礎(chǔ)上的ESE、EFR技術(shù)正越來越多地應(yīng)用于胃黏膜下腫瘤的治療。周平紅等[8]報(bào)道，對20例胃腸道間質(zhì)瘤患者進(jìn)行ESE術(shù)，19例得到完整切除，1例因腫瘤殘留追加開腹；3例術(shù)中穿孔，均予鈦夾成功夾閉；無一例并發(fā)嚴(yán)重出血。本研究中，65例進(jìn)行ESE術(shù)，62例(95.4%)得到完整切除，3例殘留追加第二次內(nèi)鏡下切除；40例行EFR術(shù)。

ESE面臨的主要并發(fā)癥是出血和穿孔。來源于胃固有肌層的腫瘤往往血供豐富，有的與固有肌層粘連緊密，在挖除過程中，要充分止血，以免視野模糊難以辨認(rèn)解剖層面，影響操作及病變的完整切除。本組術(shù)中腫瘤剝離后發(fā)生2例(3.1%)難以控制的出血，后中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。另外，大規(guī)模的臨床研究表明，ESD術(shù)后出血與病變位置、起源、組織學(xué)類型及操作時(shí)間有關(guān)[9]。此外，我們認(rèn)為使用ESD為基礎(chǔ)的ESE技術(shù)治療的胃固有肌層腫瘤其直徑不宜超過4cm，因?yàn)?4cm的腫瘤穿孔風(fēng)險(xiǎn)更大且可能存在腫瘤殘留。本組病例中經(jīng)ESE切除腫瘤直徑8～40mm(平均15.8mm)，術(shù)后遲發(fā)出血2例(3.1%)，為ESE組中直徑最大的2例(36、40mm)，內(nèi)鏡下成功止血。而穿孔的發(fā)生主要與病變部位及病變深度有關(guān)，同時(shí)在電凝止血過程中，避免過分燒灼，以免造成穿孔；一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)首選內(nèi)鏡下鈦夾縫合。對于剝離過程中發(fā)生的穿孔，多為小穿孔，且能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只要具備良好的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，一般均可予成功夾閉；結(jié)合術(shù)后禁食、臥床休息及使用抗生素，保守治療一般都能成功[10]。本組6例(9.23%)穿孔均發(fā)生于胃底，經(jīng)鈦夾成功縫合。ESE治療胃底固有肌層腫瘤較其他部位難度要大，這是因?yàn)槲傅撞僮餍枰罐D(zhuǎn)鏡身，技術(shù)要求高。

對于位置較深、與固有肌層或漿膜層緊密粘連以及向腔外生長的GIST，則可采用EFR技術(shù)[11]。EFR是在病灶切除過程中“主動(dòng)”穿孔，并在病灶切除后再進(jìn)行消化道壁的修補(bǔ)。周平紅等[12]報(bào)道，26例黏膜下腫瘤患者行內(nèi)鏡下全層切除術(shù)，其完整切除率為100%，無出血、腹膜炎、腹腔膿腫發(fā)生。EFR術(shù)中一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即積極止血，反復(fù)生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)，可用電刀直接電凝出血點(diǎn)，或熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，必要時(shí)可用止血夾夾閉出血點(diǎn)。若操作時(shí)間長發(fā)生氣腹, 則患者腹部膨隆明顯, 影響呼吸和循環(huán), 可立即予以20ml普通針管在右上腹壁穿刺放氣, 在氧飽和度正常的情況下, 可以邊放氣邊繼續(xù)手術(shù)。本研究EFR組2例(5%,2/40)發(fā)生術(shù)后遲發(fā)出血(術(shù)后48～96h內(nèi))，內(nèi)鏡止血成功；4例(10%，4/40)出現(xiàn)氣腹，排氣成功；無一例發(fā)生消化道瘺、腹膜炎等。EFR的技術(shù)難點(diǎn)在于，消化道壁的修補(bǔ)和防止術(shù)后腹膜炎的發(fā)生。腹膜炎的發(fā)生往往是由于在消化道壁修補(bǔ)未完成前，消化液進(jìn)入腹腔而造成的。因此充分的EFR術(shù)前消化道準(zhǔn)備十分重要：術(shù)前嚴(yán)格禁食；術(shù)中生理鹽水反復(fù)沖洗消化道壁后應(yīng)充分將液體吸引干凈；主動(dòng)穿孔后要盡快完成病灶的切除及消化道的修補(bǔ)。目前使用最為廣泛的是金屬夾縫合術(shù)。對于小穿孔使用金屬夾即可滿意對縫創(chuàng)面，對于較大的穿孔，因金屬夾跨度有限，不能一次性將穿孔夾閉，可適當(dāng)吸引胃內(nèi)氣體，充分縮小穿孔，利用多個(gè)金屬夾夾閉穿孔，當(dāng)穿孔過大難以直接用金屬夾對縫時(shí)，可用網(wǎng)膜修補(bǔ)方法，以負(fù)壓持續(xù)吸引胃內(nèi)空氣直至胃壁外的脂肪組織覆蓋住穿孔部位，再用鈦夾夾閉，即 “吸引- 夾閉- 縫合”。亦可換用雙鉗道內(nèi)鏡，一個(gè)鉗道置入尼龍繩圈于胃壁切緣，經(jīng)另一鉗道多枚金屬夾夾閉切緣胃壁組織和尼龍繩，最后收緊尼龍繩關(guān)閉創(chuàng)面，為“荷包縫合”方法。該組40例全部成功修補(bǔ)。

胃固有肌層腫瘤的行內(nèi)鏡下切除，能否順利進(jìn)行受如下因素：①患者因素，如有無適應(yīng)證及禁忌證，固有肌層腫瘤的大?。虎谄餍狄蛩?，有無充足的內(nèi)鏡治療附件；③操作者是否熟練掌握ESD及各種內(nèi)鏡下止血、縫合技術(shù)。本組研究的局限是：所選擇的是最大直徑40mm；對于直徑大于40mm胃固有肌層腫瘤，內(nèi)鏡切除術(shù)是否可行及安全有待更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

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(收稿：2015-04-29)

胃腫瘤/治療 自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) 胃鏡檢查 療效比較研究

R735.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.035

△通訊作者：江蘇省張家港澳洋醫(yī)院消化科

▲蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院