惡性腸梗阻的外科治療進展

楊士民(天津市南開醫(yī)院，天津300100)

惡性腸梗阻的外科治療進展

楊士民
(天津市南開醫(yī)院，天津300100)

摘要:惡性腸梗阻(MBO)是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，多為機械性腸梗阻。MBO的治療多

采取外科手段，包括鼻胃管治療、經皮胃鏡下胃造口術、腸梗阻導管治療、自膨式金屬支架治療、手術治療。其中手術治療是MBO的主要治療手段，主要術式有根治性手術、姑息性手術、捷徑手術、胃腸造口術等。MBO的治療應嚴格把握手術適應證、禁忌證，根據患者的年齡、白蛋白、腫瘤部位、性質、分期及合并癥進行選擇。

關鍵詞:腸梗阻;鼻胃管;腸梗阻導管;自膨式金屬支架;根治性手術;姑息性手術;捷徑手術;胃腸造口術

惡性腸梗阻(MBO)是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，既包括原發(fā)性腫瘤所致腸梗阻，也包括腫瘤復發(fā)轉移導致的腸梗阻。研究顯示，晚期原發(fā)或轉移腫瘤并發(fā)MBO的發(fā)生率為5%～43%，常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結直腸癌和胃癌［1，2］。MBO多為機械性腸梗阻，內科治療效果差，易復發(fā)，外科治療是MBO的主要治療手段?，F將其外科治療進展綜述如下。

1　鼻胃管

鼻胃管是治療腸梗阻的傳統(tǒng)治療手段，對MBO治療也有一定的作用，適用于十二指腸惡性梗阻、無法手術的高位MBO或胃潴留患者。鼻胃管為侵入性治療，長期放置可導致鼻咽部不適、鼻軟骨及食管反流性肺炎等并發(fā)癥。因此，鼻胃管只用于預計生存時間較短且無法行胃造口術的患者臨時減壓。

2　經皮胃鏡下胃造口術(PEG)

PEG為微創(chuàng)技術，可避免長期放置胃管導致的各種并發(fā)癥，減少胃造口術對機體的侵襲性創(chuàng)傷，適用于晚期高位MBO、預期生存時間較長或無法手術治療的患者，尤其適用于十二指腸梗阻，可有效控制惡心、嘔吐［3］，但無法解除低位MBO引起的腹脹、腹痛。對無法接受外科手術及PEG的終末期MBO患者，經皮經食管胃置管術(PTEG)也是一個有效的治療方法［4］。

3　腸梗阻導管

腸梗阻導管分為經鼻型和經肛型。經鼻型導管通過胃鏡和X線引導下放置，可快速緩解低位小腸惡性梗阻或右半結腸惡性梗阻患者的急性腸梗阻癥狀［5］，為隨后的腫瘤切除、一期吻合手術創(chuàng)造條件。經肛型導管通過電子結腸鏡和X線引導下放置，放置成功后通過導管反復清洗梗阻近端腸腔。顧建華等［6］將126例左半結直腸腫瘤急性梗阻患者隨機分為兩組，治療組應用經肛型腸梗阻導管行梗阻近段結腸減壓、灌洗等治療后，行腹腔鏡手術并一期切除吻合;對照組按常規(guī)準備后手術治療。結果治療組術后吻合口瘺發(fā)生率為1.6%，顯著低于對照組的11.1%，住院時間縮短，總住院費用降低。

4　自膨式金屬支架(SEMS)

SEMS通常由鎳鈦記憶合金材料制成，由內鏡及X線引導下放置。支架放置的并發(fā)癥有腸穿孔、支架移位、支架部位再梗阻等。由于其在治療結直腸梗阻、十二指腸惡性梗阻等方面優(yōu)勢明顯，近些年被廣泛應用于臨床。vanden Berg等［7］對SEMS治療結腸癌性腸梗阻的療效及安全性進行觀察，治療組行急癥內鏡下放置SEMS，隨后行根治性手術治療;對照組行急癥手術治療。結果顯示，左半結腸梗阻中，腫瘤切除、一期吻合率治療組明顯高于對照組，而右半結腸梗阻兩組無明顯差別，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、梗阻再發(fā)生率、生存率等比較差異均無統(tǒng)計學意義。Abbott等［8］對146例晚期結直腸MBO患者放置SEMS，成功率為97.3%，穿孔率為4.8%，30d內病死率為2.7%。Kim等［9］對20例非原發(fā)結腸腫瘤導致的結腸梗阻放置SEMS，成功率為90%，72 h腸梗阻緩解率85%，其中10例不需進一步治療，平均生存期119d，認為SEMS是治療非原發(fā)結腸腫瘤導致的結腸梗阻的首選方式。SEMS既可作為一種姑息性治療手段，也可為隨后的手術治療提供幫助［10］。

5　手術

5.1手術治療的適應證與禁忌證MBO患者一般

情況較差，手術風險高，手術并發(fā)癥及病死率高，因此應嚴格掌握手術指征。手術僅適用于機械性梗阻和(或)腫瘤局限、部位單一的梗阻，并且有可能從進一步化療及抗腫瘤治療中獲益的患者。對惡性腫瘤單一局部復發(fā)者，在快速解除腸道梗阻癥狀和完善術前準備后，盡早實施胃腸道腫瘤根治性手術，術后適時給予放化療。對腹腔廣泛轉移者，應根據病情需要、預期生存時間和患者及家屬意愿進行選擇。對不能耐受手術、近期開腹手術證實無法進一步手術、既往腹部手術顯示腫瘤彌漫性轉移、影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移伴多段梗阻、觸及彌漫性腹腔內腫物而無法分離腸管、預期生存時間小于2個月者，應考慮其他非手術治療方法。研究顯示，手術治療MBO的癥狀緩解率為42%～85%，并發(fā)癥發(fā)生率為9%～90%，病死率為9%～40%，復發(fā)率為10%～50%［11］。手術治療的目的是幫助能夠根治腫瘤的患者盡量行根治性手術，不能根治腫瘤的患者盡量緩解癥狀，改善其生活質量，延長生存時間。

5.2手術方式MBO的手術方式包括根治性手術、姑息性手術、捷徑手術、胃腸造口術等，需根據患者的年齡、白蛋白水平、腫瘤部位、性質、分期及合并癥選擇相應的術式［12］。

5.2.1根治性手術一般包括開腹手術和腹腔鏡手術，適用腫瘤局限且部位單一的梗阻，或單一部位復發(fā)者。隨著微創(chuàng)手術技術的日益成熟及手術器材的完善，尤其腸梗阻導管和SMES的普及，腹腔鏡手術的優(yōu)勢越來越明顯。Zhou等［13］對74例結直腸癌所致MBO患者急癥成功放置SEMS，其中腹腔鏡組16例、開腹組58例，結果腹腔鏡組術后腸功能恢復快、術后住院時間短，但手術時間長;兩組術中失血量、術后并發(fā)癥、總生存期和無病生存期比較差異無統(tǒng)計學意義，表明SEMS聯(lián)合腹腔鏡腫瘤根治手術治療結直腸癌所致腸梗阻損傷小、恢復快、預后良好。華海峰等［14］將117例結腸癌合并腸梗阻患者分為傳統(tǒng)開腹手術組45例和腹腔鏡手術組72例，結果腹腔鏡組術中出血、術后鎮(zhèn)痛時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、術后并發(fā)癥均優(yōu)于開腹組。

5.2.2姑息性手術適用于MBO合并腹腔廣泛轉移的患者。姑息性手術的目的是解除因腫瘤復發(fā)轉移導致的單一部位的腸梗阻，吻合口重建，改善患者生存質量;減小腫瘤體積，延長患者生存時間。Shariat-Madar等［15］分析了313例接受手術治療的MBO患者，其中249例為腫瘤腹腔轉移導致腸梗阻，平均年齡61.4歲;患者總生存期平均為6.4個月，其中切除手術7.2個月、造口術3.4個月、腸捷徑手術2.7個月;切除術后37%的患者出現了并發(fā)癥。由此可見，姑息性切除術治療腫瘤腹腔轉移導致的MBO效果優(yōu)于捷徑手術。

5.2.3捷徑手術適用于梗阻部位腫瘤無法切除、多段多處腸梗阻或不能耐受根治手術的MBO患者。本著改善患者生活質量的原則，可以繞過梗阻部位，將近遠端腸管進行側側吻合，包括小腸小腸的側側吻合和小腸結腸的側側吻合。捷徑手術雖然沒有切除腫瘤，對總生存期無改善，可能會出現盲袢綜合征;但可以達到解除腸梗阻的目的，而且可以行一處以上的腸管的側側吻合，解決了多段多處梗阻的難題。Zoetmulder等［16］報道，捷徑手術治療受益的患者生存質量優(yōu)于藥物治療。

5.2.4胃腸造口術按胃腸造口是否還納分為臨時性和永久性腸造口。臨時性腸造口適用于急性結腸梗阻放置金屬支架及腸梗阻導管失敗的患者，這類患者可將腫瘤切除，遠端腸道封閉、近端腸管單腔造口，或近遠端腸管吻合加近端腸管雙腔造口。如預期生存時間在1年以上者，可于3～6個月后將腸造口還納。對于腹腔廣泛轉移導致的低位腸梗阻患者，如術中發(fā)現腹腔內腸管無法分離，應找到近端擴張的腸管行永久性雙腔造口術，改善患者生活質量。對于高位小腸梗阻的患者，當藥物不能緩解MBO癥狀時，應考慮行胃造口術［17］。

綜上所述，外科治療尤其手術治療是MBO的主要治療手段，大部分患者可以從中受益。但對一些不適于進行手術治療或預期生存時間少于2個月的患者，不但沒有從手術治療中受益，反而會帶來額外的痛苦和負擔。因此，MBO的治療應根據患者的實際情況進行個體化治療。

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收稿日期:( 2014-10-12)

文章編號:1002-266X(2015)34-0099-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R574.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.044