玻璃體抽吸術(shù)在高眼壓狀態(tài)下超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)中的應(yīng)用

趙燕 丁穎 趙麗娜 王國(guó)強(qiáng) 趙延濤

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是我國(guó)青光眼的主要類型之一，急性發(fā)作期及時(shí)、有效控制眼壓是治療的主要目標(biāo)之一［1］。原發(fā)性閉角型青光眼的治療原則以手術(shù)為主，一般先要將眼壓控制在正常范圍之內(nèi)才能較安全的進(jìn)行手術(shù)治療，但一些急性發(fā)作的青光眼患者，有時(shí)候采取保守藥物治療眼壓難以得到控制，為避免對(duì)視功能及視神經(jīng)的進(jìn)行性的損害，及時(shí)選擇手術(shù)治療成為唯一的出路，但在高眼壓下選擇何種手術(shù)方式治療才能最大限度的規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、有效迅速降低眼壓，成為急待解決的問(wèn)題?，F(xiàn)將我院在持續(xù)高眼壓下先行玻璃體抽吸術(shù)，再行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的29例(29眼)的療效觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集我院2012年1月至2014年12月在持續(xù)高眼壓下先行玻璃體抽吸術(shù)，再行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的29例患者共29眼。男9眼，女20眼;年齡66～87歲，平均年齡(73.1±12.9)歲。術(shù)前檢查視力:其中:數(shù)指-0.05者6眼、手動(dòng):14眼，光感:9眼。經(jīng)過(guò)3～5 d多種降眼壓藥物的聯(lián)合治療后(包括毛果蕓香堿滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，布林佐胺滴眼液點(diǎn)眼，3次/d，2%鹽酸卡替洛爾滴眼液點(diǎn)眼，2次/d，妥布霉素/地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，6/d次，醋甲唑胺50 mg，口服，2次/d，20%甘露醇注射液250 ml靜脈滴注8 h 1次等)，眼壓仍難以控制［＞40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］。在與患者及家屬充分溝通，并征得同意的前提下行手術(shù)治療，術(shù)后觀察患者的視力、眼壓、并發(fā)癥、眼底及視野等情況變化，并隨診術(shù)后6個(gè)月以上。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，表面麻醉加球后麻醉后，按摩眼球1～3 min，在上方透明角膜緣做牽引縫線后在顳下象限角膜緣后3.5 mm處用7G針頭斜向穿入球結(jié)膜及其筋膜下，然后改為垂直眼球壁的方向刺穿鞏膜壁進(jìn)入玻璃體腔，進(jìn)針長(zhǎng)度約12 mm，如抽吸玻璃體不順暢時(shí)可輕微調(diào)整針頭的方向，常規(guī)抽吸玻璃體0.3～0.5 ml。按壓穿刺孔3～5 min后，觀察穿刺孔無(wú)玻璃體滲出，在11∶00～1∶00位做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣后大約2 mm做1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，并分離至透明角膜內(nèi)大約1 mm，用濃度為0.2 g/L的絲裂霉素棉片瓣下放置1 min后，進(jìn)行徹底沖洗，做輔助切口，緩慢放出少量房水，上方透明角膜緣處穿刺進(jìn)入前房，注入少量粘彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶體核，原位行超聲乳化晶體核并注吸殘留皮質(zhì)，再次向前房及囊袋內(nèi)注入適量的粘彈劑，植入后房型人工晶體，調(diào)整人工晶體位置，閉合透明角膜切口，以卡巴膽堿注射液收縮瞳孔后，切除2 mm×1.5 mm小梁組織及其對(duì)應(yīng)的虹膜根部，用可調(diào)節(jié)縫線縫合鞏膜瓣，恢復(fù)前房深度并間斷縫合球結(jié)膜達(dá)水密，觀察濾過(guò)泡濾過(guò)情況，術(shù)畢。所有手術(shù)操作均在顯微鏡下由同一術(shù)者操作完成。

1.3 術(shù)后處理 (1)半球后注射地塞米松注射液1 mg+妥布霉素注射液20 000 U，妥布霉素/地塞米松眼膏涂眼后包扎術(shù)眼;(2)術(shù)后局部給予普拉洛芬滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，妥布霉素/地塞米松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，6次/d，視術(shù)后炎癥及瞳孔等情況給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼治療;(3)全身給予強(qiáng)的松片30 mg，口服，1次/d;(4)給藥的次數(shù)及時(shí)間根據(jù)術(shù)后前房炎性反應(yīng)的情況給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

1.4 術(shù)后隨訪 觀察患者術(shù)后視力，眼壓，并發(fā)癥、眼底及視野等情況的變化，并隨訪術(shù)后6個(gè)月以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療前后視力變化 術(shù)后2周所有患者視力均較術(shù)前有不同程度的提高(P＜0.05)，且術(shù)后6個(gè)月視力維持穩(wěn)定。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)治療前后視力變化 n=29，例(%)

2.2 術(shù)后眼壓 在術(shù)后1周以內(nèi)所有患者眼壓均較術(shù)前有明顯下降，眼壓在(13.72±4.09)mm Hg。術(shù)后1個(gè)月觀察濾過(guò)泡情況，僅有5例形成扁平狀濾過(guò)泡，需滴用2%鹽酸卡替洛爾滴眼液點(diǎn)眼日2次控制眼壓在＜21 mm Hg，其余形成彌漫狀濾過(guò)泡，不用藥物眼壓控制在正常范圍，且術(shù)后隨診6個(gè)月以上眼壓仍保持在正常水平。

2.3 并發(fā)癥 所有患者手術(shù)過(guò)程順利，但在術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)所有29眼均發(fā)生了明顯的角膜后彈力層皺褶或角膜水腫，經(jīng)藥物治療后多在2周以內(nèi)消退。29眼也均出現(xiàn)較為嚴(yán)重的前房纖維素性滲出，經(jīng)非甾體類消炎藥、皮質(zhì)類固醇激素及散瞳等治療后消退，但20眼因急性發(fā)作后瞳孔出現(xiàn)永久性散大，4眼出現(xiàn)人工晶體部分瞳孔緣嵌頓。其中3眼出現(xiàn)前房出血，經(jīng)術(shù)后藥物積極治療后2周內(nèi)全部吸收。8眼術(shù)后出現(xiàn)了淺前房，經(jīng)對(duì)癥治療后均在術(shù)后7 d內(nèi)前房得到恢復(fù)。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、角膜內(nèi)皮失代償、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.4 眼底 所有病例均在術(shù)后2周行視神經(jīng)纖維厚度檢查及眼底照相，發(fā)現(xiàn)所有29眼，C/D＞0.5，視神經(jīng)纖維厚度有不同程度的變薄，視盤顏色均有不同程度的變淡，推測(cè)因術(shù)前持續(xù)高眼壓狀態(tài)即已經(jīng)存在視神經(jīng)損害。術(shù)后隨診6個(gè)月以上，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)視盤凹陷及視神經(jīng)纖維厚度未出現(xiàn)明顯改變。

2.5 視野 在術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)我們對(duì)29眼用同一Humphrey750i視野機(jī)進(jìn)行視野檢查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)29眼視野缺損均未出現(xiàn)明顯加重。

3 討論

青光眼和白內(nèi)障是我國(guó)老年人最常見(jiàn)的致盲疾病，原發(fā)性閉角型青光眼患者多具有眼軸較短、前房淺，角膜曲率半徑小，晶狀體厚和位置相對(duì)靠前等解剖特征，其中晶狀體的厚度和位置變化在閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制中起重要作用［2］。膨脹期和部分成熟期白內(nèi)障患者因晶狀體因素，故易加劇青光眼的形成。臨床上有部分原發(fā)閉角型青光眼合并白內(nèi)障的老年患者，青光眼急性發(fā)作后，因病情較重，經(jīng)多種降眼壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后，眼壓仍然不能得到有效的控制。有研究表明，在急性發(fā)作期的閉角型青光眼如果高眼壓狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，視功能及視神經(jīng)的損害也就越大，尤其是在眼壓＞40 mm Hg，視神經(jīng)損害，視網(wǎng)膜靜脈阻塞的幾率也是遞增的［3］。在這種高眼壓的情況下如果不及時(shí)有效的治療，不僅眼壓不能得到有效的控制，而且還可能導(dǎo)致視功能及視神經(jīng)嚴(yán)重的損害，甚至喪失視力［4］，為減少持續(xù)高眼壓狀態(tài)對(duì)視功能及視神經(jīng)的進(jìn)一步損害，應(yīng)及時(shí)的采取手術(shù)治療。但如果單純行濾過(guò)手術(shù)，術(shù)后又會(huì)加重晶狀體混濁的發(fā)展，且患者多為中老年人，常合并患有白內(nèi)障，而白內(nèi)障又是導(dǎo)致青光眼和眼壓難以控制的重要因素之一［5］。因此，臨床上經(jīng)常會(huì)遇到單純行青光眼濾過(guò)術(shù)后眼壓控制不理想或行單純行青光眼濾過(guò)術(shù)后，晶狀體混濁的程度加重，術(shù)后不久又再次行白內(nèi)障手術(shù)的患者，這樣不僅加重了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了再次手術(shù)的難度。但在高眼壓下行常規(guī)超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，且容易引起眼內(nèi)出血、睫狀環(huán)阻滯性青光眼、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜淺脫離等并發(fā)癥［6］，為減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，故我們選擇了對(duì)經(jīng)多種降眼壓藥物聯(lián)合治療后眼壓仍控制不理想的病例，在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下先行玻璃體抽吸術(shù)，再行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的方法進(jìn)行治療。

因?yàn)樵诟哐蹓籂顟B(tài)下行手術(shù)治療，所以在術(shù)中麻醉后先給予眼球按摩，待眼球稍軟后再進(jìn)行下一步操作［7］。先行玻璃體抽吸術(shù)，已達(dá)到降低眼內(nèi)壓，尤其是降低后房的壓力和加深前房的目的，控制好進(jìn)針的方向和深度，一般抽吸玻璃體以0.3～0.5 ml為宜，同時(shí)在術(shù)中緩慢放液以防止眼壓驟降引起爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，并注意前房深度的穩(wěn)定，在術(shù)中所有29例患者均未出現(xiàn)晶狀體脫位、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后所有病例雖均出現(xiàn)了不同程度的角膜水腫和角膜后彈力層皺褶，但沒(méi)有發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償?shù)膰?yán)重病例，我們考慮主要與術(shù)前因眼壓高角膜內(nèi)皮已出現(xiàn)損傷及水腫有關(guān)，同時(shí)我們選用了彌散性好的DuoVisc粘彈劑更好的在術(shù)中保護(hù)角膜內(nèi)皮，術(shù)后給予重組人表皮生長(zhǎng)因子及小牛血清去蛋白眼用凝膠積極治療，在術(shù)后2周內(nèi)所有患者的后彈力層皺褶和角膜水腫均消退。因是在持續(xù)性高眼壓狀態(tài)下行手術(shù)治療，故29眼在術(shù)后均出現(xiàn)了較重的前房浮游細(xì)胞及前房閃輝，瞳孔區(qū)有纖維素性滲出膜形成，給予散瞳、皮質(zhì)類固醇激素、非甾體類消炎藥等藥物治療后，前房葡萄膜反應(yīng)雖消退，但20眼因急性發(fā)作后瞳孔出現(xiàn)永久性散大，4眼出現(xiàn)人工晶體部分瞳孔緣嵌頓(考慮對(duì)視力影響不明顯未行進(jìn)一步處理)。為減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，我們采取先行玻璃體抽吸術(shù)，降低的后房的壓力，加深前房的深度，再行白內(nèi)障超聲乳化吸出加人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的方法，在有效控制眼壓的同時(shí)，又去除了晶狀體的因素，提高了患者的視力。同時(shí)在手術(shù)結(jié)束前務(wù)必注意觀察前房的深度，將前房的深度恢復(fù)至中深，嚴(yán)密地縫合球結(jié)膜瓣，避免出現(xiàn)因結(jié)膜瓣漏致使形成淺前房、濾過(guò)泡形成不良的現(xiàn)象。為了形成良好的濾過(guò)泡，除了嚴(yán)密地縫合球結(jié)膜瓣外，我們還在術(shù)中應(yīng)用了0.2 g/L的絲裂霉素棉片和可調(diào)節(jié)縫線縫合鞏膜瓣，術(shù)后嚴(yán)密觀察眼壓，根據(jù)眼壓情況給予調(diào)整縫線的松緊，術(shù)后觀察僅有小部分病例濾過(guò)泡形成不良，眼壓控制不穩(wěn)定，需單純滴用2%鹽酸卡替洛爾滴眼液點(diǎn)眼，2次/d治療，控制眼壓在＜21 mm Hg，大部分形成彌散性濾過(guò)泡，眼壓控制。在術(shù)后早期有一小部分患者出現(xiàn)了淺前房的情況，考慮與發(fā)生了脈絡(luò)膜脫離有關(guān)(已經(jīng)眼部B超證實(shí))，經(jīng)針對(duì)性治療后恢復(fù)。術(shù)后2周所有患者視力均較術(shù)前有不同程度的提高，且術(shù)后6個(gè)月不僅視力維持穩(wěn)定，而且眼壓得到了有效的控制，視功能及視神經(jīng)等情況也無(wú)進(jìn)行性損害。

綜上所述，對(duì)高眼壓狀態(tài)下的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行手術(shù)治療雖然并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)性大，但為了避免視功能及視神經(jīng)進(jìn)一步損害的前提下，我們可以考慮選用先行玻璃體抽吸術(shù)，再行白內(nèi)障超聲乳化吸出加人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的方法，不僅有效的規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且有效地控制了患者的眼壓、提高了患者的視力和生活質(zhì)量，是一種安全、有效地手術(shù)方式。

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