18F-FDG符合線路顯像聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測對腹水的診斷價值

李曉東 鄭曉萌 曹艷霞 范如意

腹水良惡性的鑒別，以及惡性腹水原發(fā)灶的診斷對于指導(dǎo)臨床治療非常重要，但一直以來腹水良惡性的鑒別是臨床一大難題。通常腹水良惡性的鑒別主要依靠腹水穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、腹水腫瘤標(biāo)志物、腹水常規(guī)及腹水生化的檢測。對于惡性腹水尋找原發(fā)灶慣用CT、MR等影像學(xué)檢查，近來關(guān)于18F-FDG PET/CT對腹水性質(zhì)的鑒別及原發(fā)灶的確定優(yōu)于傳統(tǒng)的CT、MR等報道較多［1，2］，但18F-FDG 符合線路顯像聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物用于腹水性質(zhì)的鑒別診斷及原發(fā)灶的確定的研究鮮有報道。所以本文回顧性分析2010年12月至2013年6月我院因腹水原因待查行18F-FDG符合線路顯像的患者51例，同時觀察患者的腫瘤標(biāo)記物水平，以探討兩者聯(lián)合診斷對腹水良惡性鑒別的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析因腹水原因待查來我科室行18F-FDG符合線路顯像同時行血清腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測的患者51例，所有惡性患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)證實，包括腹水細(xì)胞學(xué)檢查及病灶處活組織檢查等。良性患者未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)且經(jīng)非抗腫瘤治療后好轉(zhuǎn)，隨訪期限1～2年。其中惡性腹水36例，包括結(jié)直腸癌11例，胰腺癌10例，胃癌10例，卵巢癌、膽囊癌各2例、結(jié)腸淋巴瘤各1例。良性腹水15例，其中結(jié)核性腹膜炎5例，肝硬化4例，腹膜炎3例，腎病綜合征2例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)且隨訪1年未復(fù)發(fā)但不明原因者1例。

1.218F-FDG符合線路顯像 采用GE公司生產(chǎn)的infinia VC Hawkeye 4進(jìn)行圖像采集，Xeleris工作站進(jìn)行圖像后處理。檢查前患者禁食4～6 h，并確保血糖控制在6.8 mmol/L以內(nèi)，靜息、平臥15 min后注射示蹤劑18F-FDG，注射劑量為0.10～0.15 mCi/kg。靜臥60 min后行全身掃描，掃描范圍從顱底至股骨上段。先行CT掃描，層厚4 mm，然后進(jìn)行符合線路采集。采集結(jié)束后融合圖像，重建后分別得到冠狀位、矢狀位、橫斷位的CT、符合線路以及兩者的融合圖像。圖象分析和結(jié)果判斷:由2位以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師閱片。

1.3 血清CEA、AFP、CA125、CA199聯(lián)合檢測 常規(guī)靜脈采血，離心，采用Roche公司的cobas601全自動化學(xué)發(fā)光儀及其試劑盒進(jìn)行檢測。

1.4 結(jié)果判讀 (1)單純利用18F-FDG符合線路顯像對腹水性質(zhì)進(jìn)行判斷:①腹膜增厚伴腹膜或腹水高代謝(SUV值＞2.5)，伴有腹膜增厚;②發(fā)現(xiàn)胃、腸壁局部增厚伴高代謝(SUV＞2.5);③發(fā)現(xiàn)占位性病變伴高代謝(SUV＞2.5)。(2)單純利用腫瘤標(biāo)志物對腹水的性質(zhì)進(jìn)行判斷:腫瘤標(biāo)志物升高(AFP＞7.0 ng/ml，CEA ＞ 6.5 ng/ml，CA199 ＞ 39.00 U/ml，CA125 ＞35.00 U/ml)判斷為惡性。(3)先對18F-FDG符合線路顯像結(jié)果進(jìn)行判讀:①發(fā)現(xiàn)高代謝灶且血清腫瘤標(biāo)志物為陽性者，判斷為惡性;如腫瘤標(biāo)志物為陰性者則判斷為良性。②18F-FDG未發(fā)現(xiàn)高代謝灶，如腫瘤標(biāo)記物提示惡性則根據(jù)CT圖像如符合惡性征象(發(fā)現(xiàn)占位性病變，腸壁局部增厚，腹膜增厚，腫大淋巴結(jié)等)則判斷惡性，如影像特點不明確則判斷為良性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純18F-FDG符合線路顯像診斷為惡性腹水者40例，其中真陽性30例;3例結(jié)核患者腹膜呈高代謝診斷為腹膜廣泛轉(zhuǎn)移;3例肝硬化中1例胰頭十二指腸區(qū)呈高代謝，誤診為胰頭區(qū)可疑惡性病變(圖1)。另2例為肝臟不均勻代謝增高誤認(rèn)為惡性病變;3例腹膜炎直腸局部高代謝1例，誤診為可疑直腸癌;腹膜彌漫性高代謝誤認(rèn)為彌漫轉(zhuǎn)移2例。良性但不明原因者腸系膜彌漫高代謝，誤診為腸系膜廣發(fā)轉(zhuǎn)移1例。單純18F-FDG符合線路顯像診斷為良性者11例，假陰性6例，其中胃癌4例，胰腺癌2例，均未發(fā)現(xiàn)高代謝灶。診斷敏感性83.33%，特異性33.33%，準(zhǔn)確度68.6%。

2.2 單純血清腫瘤標(biāo)志物診斷為惡性腹水44例，其中假陽性13例，包括結(jié)核性腹膜炎5例，肝硬化4例，腎病綜合癥2例，腹膜炎及不明原因良性腹水者各1例;診斷為良性腹水者7例，其中胃癌2例，胰腺癌、直腸癌及結(jié)腸淋巴瘤各1例。診斷敏感性86.11%，特異性13.33%，準(zhǔn)確度64.71%。

2.318F-FDG符合線路顯像聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物診斷惡性腹水32例，無假陽性病例(圖2、3)。診斷良性19例，假陰性4例，其中胃癌3例，胰腺癌1例。診斷敏感性88.89%，特異性100%，準(zhǔn)確性92.16%。

2.418F-FDG符合線路顯像聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物檢測對腹水的診斷效能優(yōu)于單純18F-FDG符合線路顯像(χ2=4.08，P＜0.05)。18F-FDG符合線路顯像聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物檢測對腹水的診斷效能優(yōu)于單純血清腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測(χ2=5.5，P＜0.05)。18F-FDG符合線路顯像與腫瘤標(biāo)志物檢查的診斷效能之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.5，P＞0.05)。見表1～3。

表1 兩種分析方法結(jié)果 n=51，例

表2 兩種分析方法結(jié)果 n=51，例

表3 兩種分析方法結(jié)果 n=51，例

2.5 惡性腹水的平均SUVmax值為2.40±0.12。良性腹水的平均SUVmax值為2.13±0.15，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.344，P＞0.05)。

圖1 符合線路顯像:乙肝患者，胰腺勾突部高代謝，SUVmax4.9，可疑惡性腫瘤;腫瘤標(biāo)志物:CA125 426.1，CA199 6.03，CEA 1.76，AFP 1.16，不符合惡性腫瘤

圖2 符合線路顯像:結(jié)腸粘液腺癌腹膜代謝彌漫增高SUVmax 5.6，未找到原發(fā)灶;腫瘤標(biāo)志物:CEA 310，CA199 859，CA125 125.6，AFP 1.1，提示惡性腫瘤可能

圖3 符合線路顯像:胰腺癌患者，胰體尾部巨大腫瘤高代謝，SUVmax 6.4;腫瘤標(biāo)志物:AFP 2.06，CEA 4.44，CA125 960.4，CA199 161.9

3 討論

腹腔積液是臨床常見的病癥，其可能是惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移或直接侵犯，也有可能是良性病變?nèi)缃Y(jié)核性或細(xì)菌性腹膜炎，肝硬化性腹水，低蛋白血癥性腹水、心源性腹水等［3］。腹水性質(zhì)的鑒別對于其治療及預(yù)后有重要意義。

腹水常規(guī)可以初步區(qū)分腹水的性狀，目前腹水穿刺細(xì)胞學(xué)檢查做為腹水診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”陽性率較低，文獻(xiàn)報道約30% ～50%［4］。腹腔鏡檢查對腹腔積液病因的診斷具有重要價值，診斷效率高，陽性率90%以上［5，6］，但腹腔鏡檢查為有創(chuàng)性，限制了其在腹腔積液診斷方面的應(yīng)用。CT、MR等傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查，很難發(fā)現(xiàn)腹膜上較小的病灶、程度較輕的腹膜增厚，且對于消化道及胰腺較小的腫瘤易漏診，而18F-FDG PET/CT顯像在明確腹腔積液性質(zhì)方面較CT、MR等有一定優(yōu)勢［7］，但18F-FDG為一種非特異性分子探針，在炎癥、結(jié)核等糖代謝高的病灶容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，在一些分化較好，腫瘤體積較小或一些特定病例類型的惡性腫瘤中又會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果［8］。

腫瘤標(biāo)志物是在腫瘤發(fā)生與發(fā)展過程中，產(chǎn)生的多種酶及同工酶、特異性蛋白及激素等物質(zhì)，這些與腫瘤相關(guān)的物質(zhì)統(tǒng)稱為腫瘤標(biāo)志物。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測體現(xiàn)出了極高的敏感性，但特異性較差［9，10］。對于腫瘤原發(fā)灶的診斷及定位價值有限。

每種檢測方法都有其優(yōu)勢及自己的不足，所以多種方法聯(lián)合應(yīng)用成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)診斷的熱門研究項目，如多種分子探針的PET/CT聯(lián)合顯像，PET與MR、增強(qiáng)CT等的聯(lián)合應(yīng)用等多種影像學(xué)檢測聯(lián)合，以及影像學(xué)與其他體外檢測項目的聯(lián)合等。所以本文從工作的實際出發(fā)，將18F-FDG符合線路顯像與腫瘤標(biāo)志物結(jié)合起來探討其用于診斷腹水的性質(zhì)方面的價值。

實驗中單純18F-FDG復(fù)合線路顯像對不明原因腹水診斷敏感性為83.33%，特異性為33.33%，準(zhǔn)確度為68.6%，較文獻(xiàn)［11］報道的數(shù)值偏低，分析原因可能因為本實驗用的infinia VC Hawkeye 4 SPECT顯像儀為符合線路顯像，其圖像質(zhì)量與PET/CT存在一定的差距，特別是同機(jī)CT僅為定位級CT，所以會對醫(yī)師讀片產(chǎn)生一定的影響。18F-FDG復(fù)合線路顯像出現(xiàn)假陽性病例10例，其中結(jié)核3例、肝硬化2例、腹膜炎1例及1例不明原因良性腹水患者血清腫瘤標(biāo)志物均只有CA125升高，如結(jié)合腫瘤標(biāo)志物則可以很好的避免假陽性結(jié)果。由上可以看出18F-FDG對于炎癥及胃腸道生理性攝取與惡性病變有時難于區(qū)分，因此胃腸道出現(xiàn)局部高代謝時一定要結(jié)合同機(jī)CT的影像學(xué)表現(xiàn)，如出現(xiàn)局部胃或腸壁增厚、僵直、周圍腸系膜增厚、周圍淋巴結(jié)腫大等征象時才有把握診斷惡性病變，但符合線路顯像的同機(jī)CT為定位級CT，觀察上述征象有時會出現(xiàn)困難，而對于腸系膜彌漫性代謝增高，又無法找到明確原發(fā)灶時就更應(yīng)該結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的檢測及臨床其它信息進(jìn)行綜合判斷。單純18F-FDG符合線路顯像診斷為良性者11例，假陰性6例，其中胃癌4例，胰腺癌2例，均未發(fā)現(xiàn)高代謝灶，但上述病例的腫瘤標(biāo)志物均出現(xiàn)CEA或(和)CA199升高，如能相互參考則可提升診斷準(zhǔn)確性。分析18F-FDG符合線路顯像出現(xiàn)假陰性結(jié)果的原因可能因為與其腫瘤的細(xì)胞學(xué)類型、胃充盈情況以及胃部本底較高有關(guān)，胃癌如印戒細(xì)胞癌及粘液腺癌，癌細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白表達(dá)較低或癌細(xì)胞內(nèi)含有大量的粘液，致其18F-FDG攝取密度減低。而2例胰腺癌可能是腫瘤體積較小，由于容積效應(yīng)或是符合線路PET/CT的空間分辨率較低所致。

本研究中腫瘤標(biāo)志物檢測對惡性腹水診斷的敏感性為86.11%，特異性為13.33%，準(zhǔn)確度為64.71%。與文獻(xiàn)［12，13］報道的敏感性相符，但特異性低于文獻(xiàn)報道，分析原因認(rèn)為實驗中CA125假陽性率較高，其中包括結(jié)核性腹膜炎5例，肝硬化4例，均為CA125升高，符合文獻(xiàn)［14，15］報道的肝硬化腹水患者及結(jié)核性腹膜炎患者CA125升高水平且與腹水量及病情成正相關(guān);但其CA125均低于研究中的2例卵巢癌患者的CA125水平，由于病例數(shù)較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)計算，有待進(jìn)一步大樣本量比較卵巢癌與其它患者的CA125水平，為CA125進(jìn)行良惡性腹水的判斷制定合適的閾值，從而為臨床診斷提供參考。2例腎病綜合征的良性患者，血清CEA、CA125、CA199均不同程度的升高，文獻(xiàn)報道在腎功能減退嚴(yán)重的慢性腎病患者中，血清CEA、CA125和CA199水平會明顯高于正常人群［16］。

18F-FDG符合線路顯像結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢測的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性與文獻(xiàn)［11］報道PET/CT的診斷效能接近，特異性高于文獻(xiàn)［11］報道，因此符合線路PET/CT檢查聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測可以彌補(bǔ)符合線路顯像的缺點，使其診斷效能達(dá)到甚至超過PET/CT，更好的發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，讓患者既能少花錢，又能達(dá)到臨床診斷的需要。而對于良、惡性腹腔積液的SUV值是否有統(tǒng)計學(xué)差異文獻(xiàn)報道不一［11，17］。分析原因可能因為SUV值的影響因素較多，如患者的腫瘤類型構(gòu)成比，良性病變類型構(gòu)成比等，血糖的水平，SUV測量的方法等。所以單憑積液的SUV值對積液性質(zhì)做判斷誤差會較大。

因此對于腹水原因待查的患者行18F-FDG復(fù)合線路顯像時一定要結(jié)合患者腫瘤標(biāo)志的水平、以及其他臨床情況進(jìn)行綜合的分析，發(fā)現(xiàn)腹膜彌漫性代謝增高，而又沒找到明確原發(fā)灶，或消化道局部有高代謝而CT圖像未見明顯形態(tài)學(xué)改變時應(yīng)該結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢測，從而避免得出假陽性結(jié)果。而PET/CT未見明顯高代謝灶但腫瘤標(biāo)志物提示惡性可能時也應(yīng)該仔細(xì)觀察CT表現(xiàn)，必要時進(jìn)一步增強(qiáng)CT或MR檢查，從而發(fā)現(xiàn)一些FDG低攝取的腫瘤。達(dá)到多種檢查方法優(yōu)勢互補(bǔ)的目的。從而為臨床提供更有價值的結(jié)論。

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