石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(石河子832000)
田 鋒 朱瑞罡 劉春新 王 強(qiáng) 周朝君 姜曙祥
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經(jīng)皮微創(chuàng)LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折
石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(石河子832000)
田鋒朱瑞罡劉春新王強(qiáng)周朝君 姜曙祥
目的:評估經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPPO)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折的方法及臨床療效。方法:采用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)復(fù)位LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折45例,對其臨床治療效果進(jìn)行評價。結(jié)果:45例患者均獲得隨訪,隨訪時間12~24個月,平均18個月,骨折愈合時間12~24周,平均16.2周。按Baird-Jackson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評分,優(yōu)36例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率93.3%。結(jié)論:MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效確切,病例選擇合適的情況下,并發(fā)癥發(fā)生率較低。
脛骨干骨折是最常見的長骨干骨折之一,多合并腓骨,占全身骨折的6.8%。不同的致傷因素可以導(dǎo)致不同類型的骨折,比如車禍、重物砸傷等直接暴力可以導(dǎo)致脛骨干橫形、短斜形或者粉碎性骨折,多合并同一平面的腓骨干骨折;高處墜落、滑雪等扭轉(zhuǎn)暴力可以導(dǎo)致螺旋形或者長斜形骨折,骨折可以累及關(guān)節(jié),腓骨干骨折多位于較高平面。脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折因缺乏肌肉軟組織覆蓋,骨折后局部血運(yùn)僅靠骨膜血管提供,血供差,高能量損傷導(dǎo)致軟組織嚴(yán)重?fù)p傷,致使該部位的骨折處理存在較多困難。如果采取傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定,軟組織并發(fā)癥及骨折不愈合率較高,導(dǎo)致患者病痛增加的同時,醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)增加。應(yīng)該結(jié)合骨折及軟組織損傷的具體情況,制定個性化治療方案,以獲得滿意的療效。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術(shù)的使用,大大地降低了該部位骨折軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率,同時為骨折的愈合創(chuàng)造良好的條件[1~3]。我院自2010年3月至2013年3月采用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)復(fù)位LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折45例,取得較好療效,現(xiàn)分析報告如下。
1臨床資料選取2010年3月至2013年3月收治的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折的病例45 例,采用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)復(fù)位LCP鋼板內(nèi)固定對骨折進(jìn)行治療。其中男30例,女15例,年齡22~65歲,平均42.8歲。受傷原因:高處墜落傷12例,重物砸傷9例,車禍外傷20例,扭傷4例,均為閉合性骨折,無神經(jīng)血管損傷及骨筋膜室綜合征。AO分型:A型30例,B1型11例,C1型4例。
2術(shù)前準(zhǔn)備入院后根據(jù)骨折穩(wěn)定性及軟組織損傷程度行踝套牽引或者跟骨牽引,患肢抬高,局部冷敷24~48h,根據(jù)腫脹程度選擇甘露醇或者七葉皂苷鈉靜點(diǎn)消腫治療,觀察腫脹情況變化,如出現(xiàn)張力性水泡,予以抽吸。手術(shù)前除完善前各項(xiàng)常規(guī)檢查外,均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,累及關(guān)節(jié)的骨折行CT平掃及三維重建。根據(jù)高危因素篩查情況及D-二聚體檢查結(jié)果,如無抗凝治療禁忌行抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓。待局部腫脹合適后擇期手術(shù),平均手術(shù)時間為7~14d。術(shù)前24h行下肢深靜脈B超,排除下肢深靜脈血栓。
3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉滿意后患者平臥,根據(jù)脛腓骨折的具體情況決定先固定腓骨還是脛骨,或者只固定脛骨,腓骨高位骨折無需固定,脛腓骨同一平面的骨折二者均固定,根據(jù)復(fù)位難易度選擇先復(fù)位脛骨還是腓骨。腓骨骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定,內(nèi)固定選擇1/3管型或者重建鋼板,簡單骨折解剖復(fù)位,加壓固定,粉碎性骨折橋接復(fù)位固定,盡量維持原長度。脛骨遠(yuǎn)端骨折選用遠(yuǎn)端解剖型LCP鋼板,包括內(nèi)側(cè)三葉草型及前外側(cè)L型板。骨折復(fù)位可以根據(jù)骨折具體情況采用閉合牽引復(fù)位、點(diǎn)式復(fù)位鉗輔助復(fù)位、克氏針撬撥等微創(chuàng)方式,粉碎性選擇骨折部位小切口及有限剝離,結(jié)合鋼板橋接復(fù)位,維持下肢正常力線,無需解剖復(fù)位。根據(jù)軟組織及關(guān)節(jié)受累情況決定使用內(nèi)側(cè)或者外側(cè)解剖型LCP。沒有累及關(guān)節(jié)或者累及關(guān)節(jié)面的矢狀面骨折及內(nèi)側(cè)軟組織豐厚、條件良好的選用三葉草型LCP。累及關(guān)節(jié),特別是冠狀面骨折的,選擇L型LCP。選用內(nèi)側(cè)鋼板的,內(nèi)踝部位小切口,注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng),骨膜外建立皮下隧道,插入鋼板,鋼板尾端點(diǎn)狀切開,保證鋼板位于骨干正中,骨折兩端鉆孔,擰入普通螺釘保持鋼板服帖,減少軟組織刺激,C臂機(jī)透視下保證骨折復(fù)位滿意及鋼板位置、長度合適,利用同樣規(guī)格的鋼板皮膚外定位,點(diǎn)狀切開,完成其他螺釘固定,根據(jù)具體情況選用骨折部位加壓螺釘或者鎖定螺釘。選用L型鋼板,踝穴部位橫行切口,暴露踝穴,先復(fù)位關(guān)節(jié)部位骨折,再復(fù)位干骺端骨折,克氏針臨時固定,脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨膜外建立皮下隧道,插入鋼板,鋼板尾端點(diǎn)狀切開,保證鋼板位于骨干正中,骨折兩端鉆孔,擰入普通螺釘保持鋼板服帖, C臂機(jī)透視下保證骨折復(fù)位滿意及鋼板位置、長度合適,利用同樣規(guī)格的鋼板皮膚外定位,點(diǎn)狀切開,完成其他螺釘固定,根據(jù)具體情況選用骨折部位加壓螺釘或者鎖定螺釘。
4 術(shù)后處理 患肢抬高,觀察腫脹情況、感覺及末梢血運(yùn)。局部冷敷24h,48h內(nèi)靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染,應(yīng)用七葉皂甙鈉3~5d消腫。切口定時換藥,保證清潔干燥。麻醉作用消失后盡早開始行患肢抬高及鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4周、12周、24周、12月、18月、24月進(jìn)行隨訪,并拍X線。根據(jù)骨折愈合情況12周開始部分負(fù)重,骨折愈合后完全負(fù)重。
術(shù)后43例切口一期愈合,2例出現(xiàn)皮瓣壞死及創(chuàng)面感染。1例既往無糖尿病史,術(shù)前檢查無明確的糖尿病,術(shù)后因傷口愈合困難,創(chuàng)面反復(fù)感染、清創(chuàng),行糖耐量試驗(yàn)確診糖尿病。1例術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓,導(dǎo)致局部血運(yùn)改變,皮瓣壞死及創(chuàng)面感染。因面積較小,2例均經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合,無需植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移。45例都獲得隨訪,隨訪時間12~24個月,平均18個月,骨折愈合時間12周~24周,平均16.2周。按Baird-Jackson標(biāo)準(zhǔn)[4]評估踝關(guān)節(jié)功能,優(yōu)36例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率93.3%。評分差的1例為術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓,長時間制動導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬。
脛骨干解剖部位及結(jié)構(gòu)特殊,是人體承重的重要骨骼之一,特別是遠(yuǎn)端1/3明顯缺少肌肉覆蓋,解剖結(jié)構(gòu)又從三棱形變成四邊形,因此骨折好發(fā)于此部位。雖然脛骨嵴全長位于皮下,但也為骨折復(fù)位提供了良好的參考標(biāo)志?,F(xiàn)階段因經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,基礎(chǔ)建設(shè)的完善,大多數(shù)脛骨干骨折為高能量損傷所致,無論是閉合性還是開放性骨折,都伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。如果采取傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù),只注重骨折生物力學(xué)功能的重建,忽視骨折部位生物學(xué)環(huán)境的保護(hù),不僅導(dǎo)致軟組織并發(fā)癥,內(nèi)固定物外露,局部感染,骨髓炎的發(fā)生率增加,因局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重,骨折不愈合率及二次手術(shù)的機(jī)率也大大升高。近年來骨折治療的理念較前明顯發(fā)展,對局部生物學(xué)環(huán)境的重視空前提高,提倡骨折的個性化治療。新型復(fù)位固定器械的出現(xiàn),使輕柔復(fù)位技術(shù)和細(xì)致的處理保護(hù)軟組織和骨的血液供應(yīng)成為可能,微創(chuàng)觀念深入人心,MIPPO技術(shù)就是比較在典型的代表[5]。
絕大多數(shù)脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折為移位和不穩(wěn)定性骨折,應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。在此區(qū)域,髓內(nèi)釘不能達(dá)到復(fù)位及維持復(fù)位的目的,無論是否累及關(guān)節(jié)面,采用鋼板固定都是最佳選擇[6]。我們對簡單骨折行閉合復(fù)位,復(fù)雜骨折采用小切口,克氏針撬撥、點(diǎn)式復(fù)位鉗協(xié)助等微創(chuàng)方法復(fù)位,使用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP固定骨折,既符合骨折固定的生物力學(xué),又能為骨折的愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境,明顯的降低了軟組織并發(fā)癥、骨折不愈合率及二次手術(shù)的機(jī)率。本組觀察治療45例,2例出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥,發(fā)生率4.44%。無1例發(fā)生骨折延期愈合及不愈合,愈合率100%。按Baird-Jackson標(biāo)準(zhǔn)行踝關(guān)節(jié)功能評估,優(yōu)良率達(dá)到93.3%。只有1例因術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓,長時間制動導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬。
因此,MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效確切,但必須結(jié)合受傷的實(shí)際情況選擇合適的病例,體現(xiàn)個性化治療。對于術(shù)后是否預(yù)防下肢深靜脈血栓,需參考高危因素篩查情況及D-二聚體檢查結(jié)果,并在無抗凝治療禁忌的情況下行抗凝治療。目前這方面還沒有相應(yīng)的指南或者專家共識供參考,有待進(jìn)一步的研究去探索。
[1]Aksekili MA,Celik I,Arslan AK,etal.Acta Orthop The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) in distal and diaphyseal tibtal fractures[J].Traumatol Turc,2012,46(3):161-167.
[2] 胡春喜,黃長明.MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(3):211-212.
[3] Rijal L,Sagar G,Mani K,etal.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) of distal tibial fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(3):361-365.
[4] 劉志雄.常用骨科分類法和功能評定[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2010:298-299.
[5] 錢越寧,胡鐵銘,顧宣歆.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2008,14(2):79-81.
[6] 危 杰,劉 璠,吳新寶,等.骨折治療的AO原則[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:625-634.
(收稿:2015-03-20)
R683.42
Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.058
主題詞脛骨骨折/外科學(xué)骨折固定術(shù),內(nèi)@皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)