血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的種類、原因及防治研究進(jìn)展

吳慶峰

(寧河縣醫(yī)院血透室，天津 寧河 301500)

血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的種類、原因及防治研究進(jìn)展

吳慶峰

(寧河縣醫(yī)院血透室，天津 寧河 301500)

血液透析； 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥； 原因； 防治

近年來，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，越來越多的患者接受血液透析治療。然而，血液透析治療在挽救患者生命方面雖然取得較好的效果，但存在并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題，制約了血液透析的使用[1]。在血液透析常見的并發(fā)癥中感染是最主要的并發(fā)癥，約占血液透析并發(fā)癥的80%以上，而導(dǎo)管功能不全、深靜脈梗阻也是血液透析患者常見的并發(fā)癥[2]，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響了治療質(zhì)量，也給患者的日常生活帶來諸多的不便。因此，認(rèn)識(shí)這些并發(fā)癥、探討這些并發(fā)癥的原因及總結(jié)相關(guān)的防治經(jīng)驗(yàn)具有重要的意義。本文就血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的種類、原因及防治研究進(jìn)展作一綜述。

1 血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的常見種類

1.1 感染

感染是常見的血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。從各種并發(fā)癥的發(fā)生率來看，感染的發(fā)生率最高，血液透析患者發(fā)生感染的概率在30%～60%[3]。一般認(rèn)為，導(dǎo)管出口處2 cm內(nèi)或沿皮下隧道導(dǎo)管路徑出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)及壓痛等就可能會(huì)存在感染[4]。對(duì)于在血液透析期間出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、發(fā)熱需要及時(shí)確定，可能會(huì)是急性感染。按感染部位來分，感染又可分為出口感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥及導(dǎo)管定植等。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，出口感染是主要的感染種類，占所有感染的30%～70%；隧道感染占所有感染比例的10%～20%，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為20%～40%，導(dǎo)管定植發(fā)生率為5%～10%。在確定感染后一般行抗生素治療，即可取得較好的效果。

1.2 導(dǎo)管功能不全

導(dǎo)管功能不全是血液透析的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為15%～30%[6]，但不同靜脈置管部位的導(dǎo)管功能不全發(fā)生率存在較大的差異。張麗峰等[6]報(bào)道，右頸內(nèi)靜脈置管患者導(dǎo)管功能不全發(fā)生率為6.7%，左頸內(nèi)靜脈置管患者導(dǎo)管功能不全發(fā)生率為12%，股靜脈置管中有19.4%的患者發(fā)生導(dǎo)管功能不全。導(dǎo)管功能不全的發(fā)生也可能與置管時(shí)間有密切的聯(lián)系，當(dāng)置管時(shí)間越長(zhǎng)時(shí)發(fā)生導(dǎo)管功能不全的概率越大。張麗峰等[6]報(bào)道，置管2周以內(nèi)的患者導(dǎo)管功能不全發(fā)生率為1.1%，置管2～4周的患者導(dǎo)管功能不全發(fā)生率為4.2%，置管4～6周的患者導(dǎo)管功能不全發(fā)生率則顯著升高到11.4%，置管時(shí)間超過6周的患者導(dǎo)管功能不全發(fā)生率進(jìn)一步上升到16.6%。

1.3 深靜脈梗阻

靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張是深靜脈梗阻的主要臨床癥狀，深靜脈梗阻常見于上肢和頭、頸、面部、喉頭及氣道等。深靜脈梗阻發(fā)生率相對(duì)于感染和導(dǎo)管功能不全較低，一般在5%～10%[7]。從深靜脈梗阻的發(fā)生來看，深靜脈梗阻更容易在左靜脈置管中發(fā)生。張鳳芹[7]報(bào)道，左靜脈置管的患者深靜脈梗阻發(fā)生率為26.7%，右靜脈置管的患者深靜脈梗阻發(fā)生率為6.9%，且左靜脈置管的患者深靜脈梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是右靜脈置管的4倍。深靜脈梗阻可通過行血管多普勒超聲檢查確定，必要時(shí)還需要結(jié)合血管造影來確定深靜脈梗阻部位，以行針對(duì)性的治療。

2 血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因

2.1 感染發(fā)生的原因

血液透析感染的發(fā)生可能是環(huán)境受到污染，并引發(fā)感染。在導(dǎo)致感染的具體原因中主要包括導(dǎo)管的長(zhǎng)期使用、導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌定植、插管操作不當(dāng)、個(gè)人不潔衛(wèi)生習(xí)慣以及年齡等。有研究[2，8]顯示，導(dǎo)管的長(zhǎng)期使用和年齡引起的抵抗力下降是血液透析患者發(fā)生感染的主要危險(xiǎn)等。第加美等[8]指出，導(dǎo)管使用期限不宜超過4周。他們按照導(dǎo)管使用期限將血液透析患者分為<4周組和4～6周組，<4周組感染發(fā)生率為1.63%，4～6周組感染發(fā)生率為13.67%，表明感染發(fā)生率隨置管時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著升高。除置管時(shí)間外，高齡也是發(fā)生感染的主要危險(xiǎn)因素。陳艷茹等[9]研究顯示，≤65歲組感染發(fā)生率為16.32%，>65歲組感染發(fā)生率為74.5%。雖然置管時(shí)間和高齡是感染的主要危險(xiǎn)因素，但醫(yī)源性感染依然難以忽視。李明旭等[10]報(bào)道，血液透析患者醫(yī)源性感染占整個(gè)感染患者的比例為1%～5%。醫(yī)源性感染發(fā)生的原因可能與操作不規(guī)范有關(guān)。因此，規(guī)范操作對(duì)于預(yù)防感染具有重要的意義。另外，患者自身的健康知識(shí)缺乏也是導(dǎo)致感染的因素[11]。相對(duì)于常規(guī)治療，由于血液透析是一種技術(shù)要求更高的治療手段，需要患者具有一定的專業(yè)知識(shí)，但一般血液透析患者的年齡較大，學(xué)歷普遍較低，難以掌握血液透析復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)，置管后的日常護(hù)理較差，所以也加大血液透析患者感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 導(dǎo)管功能不全發(fā)生的原因

有學(xué)者[12]認(rèn)為，置管部位和置管時(shí)間是導(dǎo)致導(dǎo)管功能不全發(fā)生的主要原因。從置管時(shí)間來看，當(dāng)置管時(shí)間越長(zhǎng)時(shí)血液透析患者越容易發(fā)生導(dǎo)管功能不全。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，置管時(shí)間<4周發(fā)生導(dǎo)管功能不全的風(fēng)險(xiǎn)較置管時(shí)間≥4周低10倍，并認(rèn)為置管時(shí)間不宜超過4周。發(fā)生導(dǎo)管功能不全的原因是長(zhǎng)時(shí)期的置管讓更多的纖維蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞分泌物等附著導(dǎo)管內(nèi)壁，影響了導(dǎo)管的正常功能。導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲、彎折等，也破壞了導(dǎo)管功能。置管部位選擇不當(dāng)也會(huì)加大導(dǎo)管功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為，選擇右靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管功能不全的風(fēng)險(xiǎn)最低，選擇左靜脈置管或股靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管功能不全的風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。相對(duì)于右靜脈置管，左靜脈置管的順行性最差，容易造成導(dǎo)管扭曲；股靜脈置管則容易加大感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致血栓的發(fā)生。因此，導(dǎo)管功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高。除置管部位和置管時(shí)間外，患者的基礎(chǔ)疾病也是導(dǎo)管功能不全的另一因素[14]。一般認(rèn)為，伴有惡性腫瘤和血液疾病患者更容易發(fā)生導(dǎo)管功能不全[4，9]。

2.3 深靜脈梗阻發(fā)生的原因

30%左右的深靜脈梗阻可能與導(dǎo)管置入有關(guān)[15]。在導(dǎo)管選擇上未能根據(jù)患者的靜脈情況而選擇了較粗的導(dǎo)管，這些導(dǎo)管的張力相對(duì)較大，對(duì)血管內(nèi)膜造成了嚴(yán)重的損傷，從而加大深靜脈梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈梗阻可能與置管部位也有密切的聯(lián)系。左靜脈置管的患者發(fā)生深靜脈梗阻的概率是右靜脈置管的5倍左右，這可能與左靜脈的走向有關(guān)，因?yàn)樽箪o脈的彎曲度要顯著大于右靜脈[16]。因此，在置管后血管內(nèi)皮的損傷更為嚴(yán)重，容易引發(fā)血栓，導(dǎo)致深靜脈梗阻。

3 血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的防治

3.1 感染的防治

規(guī)范操作是預(yù)防血液透析患者并發(fā)癥的基本前提。在置管前應(yīng)認(rèn)真分析患者的情況，掌握患者的靜脈走向，選擇合適的置管部位和時(shí)機(jī)[17]；在置管的過程中應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)的操作流程及無菌的環(huán)境下進(jìn)行操作，防止感染；在穿刺后應(yīng)規(guī)范用藥，并完成封管等步驟；在置管后應(yīng)定期換紗布、貼膜等，一般以2 d為宜，部分特殊的患者還應(yīng)做到每天更換1次，如出現(xiàn)感染，應(yīng)立即針對(duì)性處理。蔡惠群等[12]報(bào)道，采用3 mol·L-1葡萄糖酸氯己定對(duì)3例行血液透析感染患者的周圍皮膚進(jìn)行消毒，并用納米銀抗菌敷料覆蓋置管處，取得了較好的感染控制效果。曾珠[13]報(bào)道，當(dāng)患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等感染特征后應(yīng)立即減慢血流量，并及時(shí)行血常規(guī)等檢查，以盡快排除全身其他感染灶，從而為控制感染贏得時(shí)間。

3.2 導(dǎo)管功能不全的防治

置管部位不當(dāng)和置管時(shí)間過長(zhǎng)是導(dǎo)管功能不全的主要原因。右頸靜脈、左頸靜脈及股靜脈是血液透析置管的常見部位，并且右頸靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管功能不全的風(fēng)險(xiǎn)最低，左頸靜脈和股靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管功能不全的風(fēng)險(xiǎn)則較高[4，7]。針對(duì)這一情況，筆者建議首選右頸靜脈，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如右頸靜脈不適合置管時(shí)應(yīng)綜合判斷左頸靜脈、股靜脈等情況，選擇合適的置管部位。

在置管時(shí)間方面出于成本等原因，在血液透析患者中導(dǎo)管的使用時(shí)間普遍較長(zhǎng)，大多數(shù)患者導(dǎo)管使用時(shí)間在30 d以上，甚至部分患者導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，這加大了患者并發(fā)癥的發(fā)生概率[6]。陳萍等[18]認(rèn)為，及時(shí)更換導(dǎo)管，有利于防止導(dǎo)管功能不全，且導(dǎo)管使用時(shí)間一般不宜超過4周。對(duì)于部分特殊的患者還要縮短至2周，甚至1周，同時(shí)密切觀察導(dǎo)管狀況，當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即更換，以防導(dǎo)管功能不全的發(fā)生。

3.3 深靜脈梗阻的防治

深靜脈梗阻是血液透析常見的并發(fā)癥之一。劉林等[19]認(rèn)為，采取如下措施可以很好地預(yù)防深靜脈梗阻：當(dāng)患者下機(jī)后應(yīng)立即給予生理鹽水加壓沖洗，防止管腔血液殘留；當(dāng)封管時(shí)應(yīng)保證抗凝劑使用量，并嚴(yán)格按照操作要求封管；在移除肝素鹽水注射器之前必須夾閉管路；當(dāng)患者出現(xiàn)血栓后應(yīng)立即口服阿司匹林或華法令等。

由于患者的個(gè)體差異和病情嚴(yán)重程度，有學(xué)者[5]指出，對(duì)于深靜脈梗阻的防治必須要“因人而異”。年輕患者的抵抗力較強(qiáng)，一般也未合并重大慢性疾病，深靜脈梗阻多表現(xiàn)為輕度；老年患者的抵抗力則較弱，多合并慢性疾病，甚至伴有重要器官功能障礙，深靜脈梗阻多表現(xiàn)為重度。對(duì)于年輕深靜脈梗阻患者一般應(yīng)先嚴(yán)密觀察，并根據(jù)病情確定處理方案；對(duì)于老年深靜脈梗阻患者則應(yīng)及時(shí)拔管，并行其他應(yīng)急處理。

3.4 其他防治

相對(duì)于傳統(tǒng)的治療手段，血液透析以及相關(guān)護(hù)理的專業(yè)性更強(qiáng)。血液透析患者多為老年人，學(xué)歷也普遍較低，本身就嚴(yán)重缺乏專業(yè)知識(shí)[20]。因此，在強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員操作和日常護(hù)理的同時(shí)還必須做好健康宣教，通過向患者告知相關(guān)的注意事項(xiàng)，提升患者的自護(hù)理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)監(jiān)護(hù)、心理干預(yù)等日常護(hù)理措施也應(yīng)做到位，形成綜合化的護(hù)理干預(yù)模式，以防治并發(fā)癥。

4 結(jié)語

隨著血液透析技術(shù)的不斷成熟，血液透析在腎臟疾病、糖尿病等治療中得到了廣泛的運(yùn)用，但長(zhǎng)期置入導(dǎo)管容易發(fā)生各種相關(guān)并發(fā)癥，給患者的治療帶來諸多不便，防治血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥已日益獲得臨床的重視。感染、導(dǎo)管功能不全及深靜脈梗阻是血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，而且危害較大。另外，置管時(shí)間過長(zhǎng)、操作不當(dāng)、患者的基礎(chǔ)疾病狀況及患者的健康知識(shí)缺乏等是導(dǎo)致血液透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，為降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，除注意嚴(yán)格操作外，還必須定期更換導(dǎo)管、做好基礎(chǔ)疾病的治療及強(qiáng)化健康宣教等，更好地改善患者的生存質(zhì)量。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

2014-09-15

R459.5

A

1009-8194(2015)05-0102-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.039