1例嚴(yán)重?zé)齻蟛l(fā)下肢深靜脈血栓的護(hù)理

柴玉蘭，白桂花

靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是住院創(chuàng)傷患者的第3位常見死亡原因，部分患者缺乏典型癥狀容易漏診。深靜脈血栓發(fā)病機(jī)制的三大因素，包括靜脈損傷，血液緩慢和血液高凝狀態(tài)[1]，對(duì)于燒傷患者而言，特別是下肢嚴(yán)重?zé)齻颊?，以上三種危險(xiǎn)因素均存在，故在護(hù)理操作過程中預(yù)防深靜脈血栓形成至關(guān)重要。2014年1月，筆者所在科收治1例嚴(yán)重?zé)齻蟛l(fā)下肢深靜脈血栓患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，30歲。全身火焰燒傷，總面積50%，其中Ⅲ度40%，深Ⅱ度10%，傷后3 h入院，入院后經(jīng)給予抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，休克期過后行雙上肢削痂植皮術(shù)，左下肢取皮術(shù)，皮片成活良好。于傷后10 d，在全麻下行頭部清創(chuàng)術(shù)，傷后21 d發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹明顯，行雙側(cè)股靜脈、腘靜脈B超檢查，檢查結(jié)果顯示：右側(cè)股總靜脈完全性血栓形成，左側(cè)股總靜脈部分性血栓形成，雙側(cè)股動(dòng)脈彩超未見異常，次日在局麻下行下肢靜脈造影術(shù)，經(jīng)皮下腔靜脈濾器置入術(shù)，放置濾器于下腔靜脈內(nèi)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗凝治療及溶栓治療，治療方案如下：生理鹽水500m l＋尿激酶80萬U靜脈滴注，持續(xù)滴入8滴／min，皮下注射低分子肝素鈣注射液5000 U，2次／d，輸液15 d后在局麻下取出濾器，患者雙下肢腫脹消退，測(cè)量大腿中斷周徑由原來51 cm消退至48 cm，疼痛減輕，活動(dòng)靈活，燒傷創(chuàng)面逐漸愈合，經(jīng)治療患者于傷后92 d治愈出院。

2 護(hù) 理

由于嚴(yán)重?zé)齻?，燒傷面積大，創(chuàng)面深，由于創(chuàng)面因素用翻身床長(zhǎng)時(shí)間平臥與俯臥，再加上暴露創(chuàng)面用燈治療，創(chuàng)面水分丟失較多，從而使血液濃縮，致使血流緩慢，尤其是俯臥時(shí)對(duì)骼靜脈的壓迫，多次手術(shù)行深靜脈置管，觀察機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，行股靜脈抽血2次／d，以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持輸入高滲液體及刺激性較強(qiáng)的藥物均能促進(jìn)深靜脈血栓形成。

2.1 注意高危人群 重度燒傷患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（DVT）多見于：高齡，既往 DVT病史，嚴(yán)重創(chuàng)傷，惡性腫瘤，長(zhǎng)時(shí)間臥床，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，股靜脈導(dǎo)管留置和血栓預(yù)防失敗等患者[2]。因此，嚴(yán)重?zé)齻颊咦鳛楦呶Ｈ巳海诔檠挽o脈輸液時(shí)，詳細(xì)制定適合的護(hù)理計(jì)劃，有針對(duì)性采取預(yù)防措施。

2.2 心理護(hù)理 發(fā)生DVT后，腿部會(huì)腫脹疼痛，大部分患者擔(dān)心后期的治療效果，害怕栓子脫落危及生命，整天悶悶不樂，不思飲食，言語減少，甚至對(duì)生活失去信心，非常影響治療的效果，對(duì)此護(hù)士要多觀察病情變化，主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，首先要站在患者的角度上多考慮問題，理解患者的痛苦和感受，用真情感化患者，說服患者積極配合治療，以積極的心態(tài)接受治療和護(hù)理，多與患者交流非病情的溝通內(nèi)容，講人生哲理，用正反兩方面的例子說服患者，使患者感受到護(hù)士就是他們的親人，從而取得最佳的治療效果。

2.3 常規(guī)護(hù)理 發(fā)生DVT后，患者常下肢疼痛，腫脹，特別是在活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。此時(shí)，應(yīng)囑患者盡量不要多活動(dòng)，臥床休息1～2周，抬高患肢20～30°并制動(dòng)，當(dāng)發(fā)生栓塞時(shí)，告知患者不要熱水敷或用手按摩，以免栓子脫落引起栓塞。輸液時(shí)，嚴(yán)禁在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，抽血時(shí)盡量選擇上肢的血管，封管時(shí)選用肝素，再次輸液時(shí)應(yīng)常規(guī)抽回血，多巡視病房，密切觀察患者肢體腫脹情況。

2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 進(jìn)食高蛋白，高纖維，高維生素，低脂易消化食物，多食利于降低血液黏稠度的食物，如湯類，新鮮蔬菜，瓜果及黑木耳等，少食動(dòng)物脂肪及內(nèi)臟[3]。鼓勵(lì)患者多飲水，多食易消化的食物，口服蛋白營(yíng)養(yǎng)膳Ⅰ號(hào)，營(yíng)養(yǎng)膳Ⅱ號(hào)增強(qiáng)機(jī)體免疫力及抵抗力，多食易消化食物，防止腹脹，便秘，以免影響下肢靜脈回流，而且增加腹壓能引起栓子的脫落，一定要指導(dǎo)好患者飲食的搭配。

2.5 用藥的護(hù)理 正確使用抗凝劑可以有效地降低DVT的發(fā)生率和后遺癥[4]靜脈輸入右旋糖酐及抗凝的藥物，用生理鹽水葡萄糖500m l＋注射用尿激酶80萬U靜脈滴注，持續(xù)滴入8滴／min。皮下注射低分子肝素鈣注射液5000U，2次／d，一般使用1周左右。在用藥過程中密切觀察生命體征，溶栓過程中有無出血傾向，有無胸悶、氣短、缺氧肺栓塞的癥狀，觀察意識(shí)的變化，生命體征的變化警惕腦出血，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停藥，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.6 早期進(jìn)行功能鍛煉 針對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊哂捎趧?chuàng)面原因一般用翻身床，不能下床活動(dòng)的特殊性，應(yīng)鼓勵(lì)并幫助患者進(jìn)行早期有計(jì)劃、有步驟、由專職的技師進(jìn)行功能鍛煉，即可行雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮及距小腿、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)伸展、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。同時(shí)加強(qiáng)翻身床的翻身，雙下肢未受傷的重度燒傷患者應(yīng)常規(guī)戴彈力套或用彈力繃帶加壓，減少靜脈的瘀血和增加靜脈回流，正確的靜脈穿刺或抽血，嚴(yán)禁在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，抽血，輸液肢體盡量選擇在上肢或頸外靜脈進(jìn)行穿刺，抽血，減少不必要的股靜脈穿刺補(bǔ)液，盡量減少靜脈穿刺的次數(shù)及抽血，藥物濃度高或刺激性藥物，盡量不用周圍靜脈，置入深靜脈進(jìn)行補(bǔ)液，輸液過程中密切觀察輸液部位有無紅腫，疼痛及滲出，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

通常血管內(nèi)皮系統(tǒng)，凝血和纖溶系統(tǒng)之間的調(diào)控及相互作用，得以維持血液系統(tǒng)的正常狀態(tài)，若其中任一因素出現(xiàn)異常即可導(dǎo)致病理性血栓或出血[5]。重度燒傷患者由于創(chuàng)面滲出液較多，營(yíng)養(yǎng)差，形成負(fù)氮平衡，容易形成貧血及低蛋白血癥，機(jī)體免疫力下降，從而形成血液濃縮，血液黏稠度增高，容易導(dǎo)致血栓形成，其次，重度燒傷患者由于創(chuàng)面疼痛，患者護(hù)疼不愿意翻身，特別是用翻身床，除了平臥就是俯臥，肢體活動(dòng)少，下肢靜脈處于長(zhǎng)期受壓狀態(tài)，血液緩慢，極易形成血栓，另外，嚴(yán)重?zé)齻颊哂盟帍?fù)雜，抗感染、抗炎性介質(zhì)、抑酸等藥物的治療，藥物不良反應(yīng)也容易引起血栓形成，再者嚴(yán)重?zé)齻颊咔鍎?chuàng)次數(shù)多，手術(shù)范圍大，深靜脈穿刺次數(shù)多，從而促使血栓形成。因此，嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)早期采取預(yù)防措施，防止深靜脈血栓形成至關(guān)重要，鼓勵(lì)早期進(jìn)行功能鍛煉，由專職技師行肢體功能鍛煉是預(yù)防深靜脈血栓的關(guān)鍵。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)系，口服配餐飲食，做好靜脈輸液、抽血、封管的護(hù)理是重中之重。做好患者心理護(hù)理及用藥護(hù)理，取得患者信任，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] 張柏根.深靜脈血栓形成[M].外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：642－645.

[2] 石 崛，龍碧霄.ICU病人發(fā)生深靜脈血栓的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，13（9）：77－78.

[3] 許月娥.護(hù)理干預(yù)對(duì)婦科術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（6）：353－354.

[4] 李錦芬，馬 卉.下肢深靜脈栓塞預(yù)防及術(shù)后護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，27（6）：2744－2745.

[5] 馮慧霞.綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)截癱病人下肢深靜脈血栓形成的影響[J].護(hù)理研究，2007，21（11）：986－986.