天津市濱海新區(qū)塘沽傳染病醫(yī)院（300454）崔雪

天津市濱海新區(qū)塘沽向陽(yáng)衛(wèi)生服務(wù)中心（300450）李玉春 張立棟

1 方法和材料

患者：男，30歲。主因間斷發(fā)熱、咳嗽20日由門(mén)診以肺結(jié)核收入院。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC：6.35×109/L，N：0.642，Hb：118g/L，PLT：235×109/L。肝功能、腎功能、凝血功能、尿常規(guī)、便常規(guī)、血糖、PCT、鈉、鉀、氯均正常范圍，乙肝系列、病毒分型均陰性。心電圖未見(jiàn)異常。腹部彩超及雙腎彩超均未見(jiàn)異常。胸片和肺CT提示：右上肺結(jié)核。三次痰涂片檢查均發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌(2+)、血培養(yǎng)結(jié)果顯示結(jié)核抗體陽(yáng)性、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果為16mm×18mm。入院后診斷肺結(jié)核。給予四聯(lián)抗結(jié)核口服治療：利福平450mg，每日一次；異煙肼300mg，每日一次；乙胺丁醇750mg，每日一次；吡嗪酰胺500mg，每日三次。治療14d后，患者四肢及胸、腹部皮膚可見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，伴有牙齦出血，無(wú)其他不適癥狀。急查血常規(guī)：WBC：4.40×109/L，N：0.634，Hb：123g/L，PLT：30×109/L；同時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、尿常規(guī)、便常規(guī)、血糖、PCT、鈉、鉀、氯，均未見(jiàn)明顯異常。患者既往無(wú)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等免疫病表現(xiàn)，無(wú)血小板減少疾病病史，無(wú)抗結(jié)核藥物服用史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。急請(qǐng)血液科會(huì)診排除其他血液系統(tǒng)疾病，故初步考慮該患者可能為抗結(jié)核藥物引起的藥物性血小板減少。由于上述4種抗結(jié)核藥物均可引起血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，但利福平引起的血小板減少可能性最大，故先停用利福平，其他抗結(jié)核藥物繼續(xù)原治療，并輸注血小板支持治療，靜脈滴注甲潑尼龍40mg。第2天復(fù)查血常規(guī)WBC：4.0×109/L，N：0.534，Hb：120g/L，PLT：60×109/L；血小板逐漸升高，1周后復(fù)查，WBC：4.5×109/L，N：0.514，Hb：118g/L，PLT：80×109/L；半月后復(fù)查血常規(guī)WBC：5.0×109/L，N：0.614，Hb：119g/L，PLT：160×109/L，患者未訴特殊不適，出血點(diǎn)已完全消退，出院。

2 討論

本例患者既往否認(rèn)血小板減少病史，在用藥后第14天發(fā)現(xiàn)血小板下降，并且四肢及胸腹部皮膚可見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)?；颊咴谕Ｓ美Ｆ胶螅渌委熅S持不變，并給予對(duì)癥支持治療，血小板逐漸恢復(fù)正常，考慮利福平引起的藥物性血小板減少。

利福平為利福霉素類(lèi)半合成廣譜類(lèi)抗菌藥物，對(duì)多種病原微生物均有抗菌活性。它能夠與RNA多聚酶的β亞單位牢固結(jié)合，抑制細(xì)菌RNA的合成，防止該酶與DNA連接，從而阻斷RNA轉(zhuǎn)錄過(guò)程，使DNA和蛋白的合成停止。該藥對(duì)結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞內(nèi)外均有明顯的殺菌作用，在臨床上常用于治療結(jié)核病。

利福平口服吸收可達(dá)90%～95%，服藥后1～2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，還可引起多種過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、藥物熱、剝脫性皮炎、腎損害、急性腎功能衰竭、休克等，還可致白細(xì)胞和血小板減少、肝功能受損、嗜酸細(xì)胞增多、脫發(fā)、頭痛、血尿、蛋白尿、心律失常、低血鈣、肌病等反應(yīng)，在某些情況下尚可發(fā)生溶血性貧血[1]。以上情況一旦發(fā)生，均發(fā)展迅速，常損害多個(gè)器官，危及生命。

目前認(rèn)為利福平引起的血小板減少的機(jī)制是：利福平為半抗原，能與血漿中的大分子物質(zhì)結(jié)合，形成復(fù)合體抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，利福平在體內(nèi)與抗體結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，與IgM結(jié)合并吸附在血小板表面，在補(bǔ)體參與下，導(dǎo)致血小板的破壞和聚集。同時(shí)藥物-血小板-抗藥物抗體三種重復(fù)合物可激活補(bǔ)體導(dǎo)致血小板破壞[2]。在正常情況下，一般來(lái)說(shuō)，血漿蛋白復(fù)合物與利福平很快被清除，但在炎癥等病理情況下，該復(fù)合物如果未能夠及時(shí)被清除，則可激活免疫系統(tǒng)，進(jìn)而造成相應(yīng)損傷。

抗癆的規(guī)范化治療是控制結(jié)核病的關(guān)鍵，在治療中抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)經(jīng)常發(fā)生，其中對(duì)血液系統(tǒng)的影響較大，也較危險(xiǎn)，尤其是較少見(jiàn)的血小板急劇下降，更應(yīng)該引起重視。因此，在治療前應(yīng)向患者及家屬告知抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，簽署應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療知情同意書(shū)，詢(xún)問(wèn)患者用藥史及過(guò)敏史。在應(yīng)用抗結(jié)核藥物過(guò)程中要定期及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以免對(duì)血液系統(tǒng)造成更大的損傷。