31例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后患者誤咽的護(hù)理觀察

周淑彥

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

31例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后患者誤咽的護(hù)理觀察

周淑彥

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

目的 探索有效的護(hù)理干預(yù)，改善環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后誤咽的狀況，使患者盡早恢復(fù)正常進(jìn)食，提高生活質(zhì)量。方法 我科2007 年1 月至2010 年6 月行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的31例誤咽患者，從心理護(hù)理、術(shù)前功能鍛煉、術(shù)后體位、飲食、吞咽功能鍛煉幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 31例患者中，4例保留雙側(cè)披裂的CHEP患者，術(shù)后6～17天誤咽消失；19例僅保留單側(cè)披裂的環(huán)狀軟骨會(huì)厭舌骨固定(CHEP)患者中，14例術(shù)后12～19天誤咽消失，5例術(shù)后21～57天誤咽消失；8例環(huán)狀軟骨舌骨固定(CHP)患者中，6例術(shù)后45～72天誤咽消失，2例270～312天誤咽消失。無因誤咽改做全喉切除術(shù)的病例。結(jié)論 通過心理疏導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練以及經(jīng)口進(jìn)食的護(hù)理對(duì)策，能明顯縮短患者術(shù)后誤咽的時(shí)間而恢復(fù)正常進(jìn)食。

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)；誤咽；護(hù)理

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)是喉癌功能性外科手術(shù)治療的有效方法，該術(shù)式在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上保留了發(fā)音功能，但喉大部分切除術(shù)后組織缺損，易出現(xiàn)誤吸、嗆咳、吞咽困難等表現(xiàn)[1]。誤咽是功能性喉外科術(shù)后面臨的一大難題，也是影響喉外科進(jìn)一步擴(kuò)大發(fā)展的一個(gè)重要因素[2]，導(dǎo)致患者懼怕進(jìn)食而引起營(yíng)養(yǎng)不良，影響傷口愈合，反復(fù)誤咽也易引起肺部感染等并發(fā)癥。盡早協(xié)助患者恢復(fù)吞咽功能以避免誤咽，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文回顧性分析31例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者誤咽的護(hù)理，總結(jié)有效的臨床觀察及護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2007 年1 月至2010 年6 月行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后的31例誤咽患者，其中行環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定(CHEP)23 例，環(huán)狀軟骨舌骨固定(CHP)8例。男29 例，女2例；年齡47～75歲。使用Leipzing-pearson量表評(píng)估術(shù)后誤吸情況，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：沒有不適和誤吸，為0度；偶然有咳嗽但無臨床癥狀，為1度；有持續(xù)的咳嗽，進(jìn)食時(shí)加重，為2度；有吸入性肺炎等并發(fā)癥，為3度。31例患者術(shù)后均存在誤咽，誤咽分度為1度18例，2度11例，3度2例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 喉癌患者術(shù)前普遍存在擔(dān)心術(shù)后發(fā)聲以及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的憂慮心理，而對(duì)術(shù)后吞咽功能障礙重視不夠，為此我們從患者最關(guān)心的術(shù)后發(fā)聲功能入手，首先評(píng)估患者的心理狀況，向患者解釋新的手術(shù)方法的優(yōu)越性和安全性、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及解決方法，消除患者的憂慮和恐懼，增加對(duì)治療的信心。重點(diǎn)介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的誤咽，在能夠保留發(fā)聲功能的基礎(chǔ)上，大多患者均能解除思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前評(píng)估患者全身情況，給予營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能鍛煉，如：鼓腮、吸吮、深呼吸、空吞咽等訓(xùn)練，并與家屬一起關(guān)心.鼓勵(lì)患者，使其身心處于良好狀態(tài)，利于術(shù)后配合治療。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者取半臥位，并墊高枕部，保持頭部呈前傾位。飲食護(hù)理：進(jìn)食時(shí)選擇坐位，頭埋低30°，偏向健側(cè)，下頜內(nèi)收。也可以讓患者自己調(diào)整體位，選擇嗆咳反應(yīng)最小的體位為宜。初期飲食以團(tuán)塊狀軟食為主，如饅頭、湯圓、面塊、香蕉等。吞咽訓(xùn)練：4例行保留雙側(cè)披裂的CHEP患者，術(shù)后4天開始吞咽訓(xùn)練，利用其術(shù)后帶氣囊的套管，進(jìn)食前將氣囊緩慢充氣4～8 ml，進(jìn)食后再松開氣囊，并及時(shí)吸出嗆入氣管內(nèi)的食物殘?jiān)?。待患者誤咽減輕，逐漸減少充氣量。

19例僅保留單側(cè)披裂的CHEP患者和8例CHP患者，術(shù)后24小時(shí)開始做鼓腮、吸吮、深呼吸等訓(xùn)練，術(shù)后3～5天，每日做空吞咽，鼓勵(lì)患者每隔3小時(shí)做3～5 min的吞咽活動(dòng)，吞咽時(shí)可將少量唾液慢慢咽下，以促進(jìn)恢復(fù)舌咽喉肌群的協(xié)調(diào)動(dòng)作。術(shù)后10～15 天經(jīng)口試進(jìn)食，進(jìn)食前先用冰棉簽對(duì)咽部進(jìn)行冷刺激。采用小口吃、少量進(jìn)的方式，將食物充分咀嚼，送到舌根部，深吸氣后屏住氣，用手指堵住氣管導(dǎo)管口，再將食物咽下，囑患者做空吞咽動(dòng)作數(shù)次，使食物全部咽下。待進(jìn)食團(tuán)塊飲食無嗆咳后再逐步過渡到流食。咽部?jī)蓚?cè)的梨狀窩是最容易殘留食物的地方，我們指導(dǎo)患者左、右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，作側(cè)方吞咽，以除去隱窩部的殘留食物。進(jìn)食訓(xùn)練應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，避免飽脹感影響患者進(jìn)食的欲望。

對(duì)于CHP術(shù)后重度誤咽的患者，使用帶氣囊的導(dǎo)管，進(jìn)食前先將氣囊充氣(4～8 ml)使氣囊堵塞套管和氣管之間的空隙，避免食物流入氣管，進(jìn)食后5 min再松開氣囊，并及時(shí)吸出嗆入氣管內(nèi)的食物，隨著誤咽的減輕而逐漸減少充氣量。在進(jìn)食訓(xùn)練前應(yīng)先吸凈痰液。

2 結(jié)果

4例保留雙側(cè)披裂的CHEP患者術(shù)后出現(xiàn)誤咽均為1度，誤咽消失時(shí)間為術(shù)后6～17天。19例僅保留單側(cè)披裂的CHEP患者術(shù)后出現(xiàn)1度誤咽14例，2度誤咽5例，誤咽消失的時(shí)間分別為術(shù)后12～19天、21～57天。8例CHP患者2度誤咽6例，3度誤咽2例，誤咽消失的時(shí)間分別為術(shù)后45～72天、270～312天，無因誤咽改做喉全切除術(shù)的病例。

3 討論

頭頸部腫瘤需要修復(fù)的多為中晚期腫瘤，手術(shù)切除后會(huì)造成大面積創(chuàng)面或嚴(yán)重的畸形[3]。環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)是由歐洲學(xué)者首次提出的，該手術(shù)的實(shí)施既可以對(duì)喉癌患者的腫瘤病變組織做到有效的切除，同時(shí)也較好的保留了患者的喉功能，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。但患者術(shù)后均有不同程度的暫時(shí)性誤咽。周梁等[5]總結(jié)185例病例顯示患者于術(shù)后10～41天誤咽消失，平均18.3天，總拔管率為98.3%；97.6%患者分別在術(shù)后8～42天誤咽消失，平均29d；1例(2.4%)患者術(shù)后始終無法克服誤咽，改為喉全切除術(shù)。

如何克服術(shù)后誤咽是開展環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)必須面臨的問題，也是臨床護(hù)理工作的一個(gè)重點(diǎn)。環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)破壞了喉體生理功能的完整性，使喉的括約肌保護(hù)功能部分或全部喪失，是導(dǎo)致誤咽的主要原因。如手術(shù)切除杓會(huì)厭皺襞、會(huì)厭后，吞咽時(shí)就失去會(huì)厭分流食物進(jìn)入梨狀窩或覆蓋喉口的作用，同時(shí)，又因梨狀窩黏膜用于修復(fù)附近的創(chuàng)面，致梨狀窩變形水腫，加重了食物分流下行紊亂。所以加強(qiáng)環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后誤咽的臨床觀察，給予相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。強(qiáng)調(diào)術(shù)后吞咽訓(xùn)練時(shí)的體位選擇。通過增強(qiáng)吞咽輔助肌群的運(yùn)動(dòng)能力改善誤咽的狀況。術(shù)后24小時(shí)可開始做鼓腮、吸吮、深呼吸等基礎(chǔ)訓(xùn)練，術(shù)后3～5天，每日做空吞咽訓(xùn)練，以促進(jìn)恢復(fù)舌咽喉肌群的協(xié)調(diào)動(dòng)作。在正常吞咽時(shí)，口腔后部形成向后下推移的正壓，同時(shí)環(huán)咽肌松弛，喉上升，梨狀窩及食管入口擴(kuò)大而壓力下降，這兩部分的巨大壓差推動(dòng)食物迅速進(jìn)入食道，但部分喉切除術(shù)后患者因氣管套管將喉咽與大氣相通，降低了咽下時(shí)的上述壓差，使食團(tuán)咽下緩慢或造成分流而誤入氣道，所以指導(dǎo)患者正確的選擇飲食和進(jìn)食方法是非常重要的。

術(shù)后發(fā)生誤咽嗆咳易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼。我們注重患者的心理護(hù)理，給予患者幫助和鼓勵(lì)，介紹成功病例，消除顧慮，使其保持良好心態(tài)。并邀請(qǐng)家屬一起參與，建立良好的家庭支持系統(tǒng)。請(qǐng)術(shù)后誤咽輕、克服誤咽快的患者交流經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，增強(qiáng)患者信心。通過有效的護(hù)理干預(yù)，患者最終都能克服誤咽，恢復(fù)正常進(jìn)食。

[1] 李學(xué)勤，趙群，申翠香，等.不同術(shù)式喉癌患者生活質(zhì)量調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，12(24)：31-33.

[2] 黃春梅，任璟璟.喉外科術(shù)后誤咽護(hù)理中氣管套管的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，8(11)：446-447.

[3] 張彬.頭頸腫瘤手術(shù)缺損的修復(fù)方法[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(5)：12-13.

[4] BrasnuDF.Su Praerieoid Paxtiallax yngeeto my withe rieohyoi do Pexyin the managemen to flar yngealeareinoma[J].World J Surg，2003，185(27)：817-823.

[5] 周梁.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，1(27)：1-3.

R739.6

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1672-6170(2015)05-0186-02

2015-05-08；

2015-06-08)