手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮的效果觀察

李 慶，曾 勇，石化洋，何 睿，王太平

(成都市第二人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610017)

手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮的效果觀察

李 慶，曾 勇，石化洋，何 睿，王太平

(成都市第二人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610017)

目的 探討強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮的手術(shù)治療效果。方法 2010～2014年收治的43例強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并屈曲攣縮患者，均先行脊柱截骨矯形手術(shù)，4～6周后行髖關(guān)節(jié)松解手術(shù)，術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)牽引至髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度小于30°時(shí)，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。比較術(shù)前、術(shù)后Cobb’s角，評估脊柱矯形效果；對比術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度，并行Harris評分，評估髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 43例患者脊柱后凸及髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮均得到較好糾正，術(shù)后Cobb’s角(26±2.1)°，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度(7.5±1.4)°，髖關(guān)節(jié)Harris評分(93.5±1.7)分，各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于術(shù)前(P< 0.05)。全部患者術(shù)后均無脊髓損傷癥狀出現(xiàn)，7例患者在牽引過程中出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉癥狀。結(jié)論 采用一期手術(shù)行脊柱截骨矯形，二期行髖關(guān)節(jié)松解并脛骨結(jié)節(jié)牽引，三期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮，手術(shù)療效滿意，并發(fā)癥少。

強(qiáng)直性脊柱炎；脊柱后凸；髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮；手術(shù)治療

強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身慢性炎癥性疾病，主要侵犯雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)[1]。臨床主要表現(xiàn)為脊柱頸、胸、腰段、雙髖部疼痛及漸進(jìn)性廣泛性脊柱后凸畸形和髖關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直。一旦發(fā)生脊柱后凸畸形及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并屈曲攣縮，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。對此類患者，既需要進(jìn)行脊柱矯形手術(shù)，又需要行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。臨床一般先行脊柱矯形手術(shù)，改善脊柱-骨盆矢狀位的平衡關(guān)系，指導(dǎo)人工髖關(guān)節(jié)假體植入方向[3]。由于股神經(jīng)在進(jìn)入股三角后呈馬尾狀分布，對急性物理牽拉非常敏感。對合并髖關(guān)節(jié)重度屈曲攣縮畸形的患者，由于髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮嚴(yán)重，若術(shù)中完全糾正髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮至中立位，短時(shí)間內(nèi)對股神經(jīng)牽拉較重，極易發(fā)生股神經(jīng)不可逆性損傷。我們采用一期手術(shù)行脊柱截骨矯形手術(shù)，二期行髖關(guān)節(jié)松解，術(shù)中維持髖關(guān)節(jié)原有屈曲角度，術(shù)后予脛骨結(jié)節(jié)緩慢牽引至髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度小于30°后，三期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可有效治療強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮，并減少股神經(jīng)牽拉損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 成都市第二人民醫(yī)院骨外科2010～2014年共收治脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮患者43例，男36例，女7例。所有患者的診斷均符合紐約強(qiáng)直性脊柱炎診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，且單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度大于60°，為重度屈曲攣縮。年齡19～57歲，平均37.5歲；病程5～22年，平均11年；18例為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，25例為單側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮；術(shù)前脊柱后凸畸形，Cobb’s角45°～110°[(72.5±6.5)°]；髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度60°～95°[(74.2±3.7)°]；Harris評分7～25分[(14.5±1.8)分]。

1.2 方法 ①脊柱后凸畸形矯正術(shù)：所有患者均先行脊柱后凸畸形矯正術(shù)。手術(shù)體位取俯臥位，腹部懸空。部分患者脊柱后凸及髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮極重，無法安放俯臥位體位。對此類患者，可在側(cè)臥位體位下進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)脊柱后凸畸形頂椎平面及Cobb’s角，選擇合理的截骨平面及截骨方法。截骨平面一般在胸10至腰3椎體，盡量選擇在脊髓圓錐以下。手術(shù)截骨平面的選擇需考慮術(shù)后脊柱矢狀位平衡的建立。對Cobb’s角≤60°者，行單平面經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨；Cobb’s角>60°者，行多平面經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨或單平面經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨聯(lián)合椎板截骨。手術(shù)采用脊柱后正中入路，術(shù)中切除計(jì)劃截骨椎體的椎板、關(guān)節(jié)突、橫突，緊貼椎體兩側(cè)行骨膜下剝離至椎體側(cè)前方、上下椎體椎板行潛行擴(kuò)大。使用骨刀或高速磨鉆切除椎弓根，并行椎體楔形切除。通常強(qiáng)直性脊柱炎患者椎體前方已達(dá)骨性融合，因此聯(lián)合行椎板截骨矯形時(shí)，需使用高速磨鉆行截骨平面椎體前方松解。截骨完成后緩慢折疊手術(shù)床，或術(shù)前在骨盆前方預(yù)置氣囊，術(shù)中緩慢充入氣體使截骨平面以下緩慢抬高，必要時(shí)術(shù)者適當(dāng)使用肘部力量使截骨處閉合完成矯形[3]。②髖關(guān)節(jié)松解及脛骨結(jié)節(jié)牽引：采用改良Smith-Petersen切口，切口上1/2沿髂嵴前緣，髂前上棘，腹股溝韌帶至大腿根部；切口下半部分沿大腿前外側(cè)，向遠(yuǎn)端延伸。逐層暴露松解縫匠肌、股四頭肌、髂腰肌，切斷股直肌返折頭，徹底切除髖關(guān)節(jié)前方攣縮的關(guān)節(jié)囊。對已合并髖關(guān)節(jié)骨性融合的患者，術(shù)中可使用擺鋸于股骨頭下切斷股骨頸。術(shù)中及術(shù)后維持髖關(guān)節(jié)屈曲位。術(shù)后持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)床旁牽引，每日伸直約2°，至髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度小于30°時(shí)，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。7例患者在脛骨結(jié)節(jié)牽引過程中，出現(xiàn)大腿前方麻木、股四頭肌無力等股神經(jīng)牽拉癥狀。予減輕牽引重量，暫緩牽引及墊高患肢，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)部分屈曲角度后，上述股神經(jīng)牽拉癥狀逐漸消失。再次緩慢牽引至髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度小于30°時(shí)，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。③全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前需結(jié)合患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除是否因髖關(guān)節(jié)松解及骨牽引存在繼發(fā)性感染。術(shù)前常規(guī)攝骨盆正位片及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，所有假體均使用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的生物型假體。術(shù)前通過測定髖臼外上緣至股骨大粗隆頂點(diǎn)的距離，估算下肢延長長度。嚴(yán)格控制延長長度在3 cm以內(nèi)，以避免發(fā)生坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)牽拉損傷。所有患者均無明顯髖臼側(cè)骨缺損，無需行髖臼成型或異體骨植骨。術(shù)后2周佩戴胸背心支具下地活動(dòng)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 測量脊柱矯形術(shù)前和術(shù)后Cobb’s角，評價(jià)脊柱后凸畸形矯正效果。測量并比較手術(shù)前、后髖關(guān)節(jié)屈曲角度。采用Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，對術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評定，90～100 分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，< 70分者為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱后凸畸形矯正效果 31例行單平面經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨，12例行多平面經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨或單平面經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨聯(lián)合椎板截骨。手術(shù)時(shí)間2.2～6.3 h，平均4.3 h；失血量600～2700 ml，平均1460 ml；術(shù)前Cobb’s角45°～110°，平均(72.5±6.5)°，術(shù)后Cobb’s角5°～40°[平均(26±2.1)°]。術(shù)前、術(shù)后Cobb’s角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)后隨訪1年，2例患者出現(xiàn)脊柱內(nèi)固定連接棒斷裂，脊柱后凸Cobb’s角度丟失，無神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)再次手術(shù)行植骨融合內(nèi)固定術(shù)，丟失的角度矯正，隨訪1年復(fù)查X射線，脊柱達(dá)骨性融合。其余41例均在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查X射線，達(dá)骨性融合。

2.2 髖關(guān)節(jié)松解及全髖關(guān)節(jié)置換效果 本組18例患者為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并屈曲攣縮，25例為單側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并屈曲攣縮。術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮0～15°，平均(7.5±1.4)°，屈髖80°～100°，伸髖、外展及內(nèi)、外旋均較術(shù)前明顯改善(P< 0.05)。術(shù)后Harris評分(93.5±1.7)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)后隨訪1年，無患者出現(xiàn)假體松動(dòng)，人工關(guān)節(jié)脫位。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是以外周大關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、脊柱的關(guān)節(jié)囊、韌帶等病理性成骨為特點(diǎn)。其病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜部位慢性無菌性炎癥、細(xì)胞增生、淋巴樣浸潤及血管翳形成，造成相應(yīng)部位骨骼的侵蝕和軟骨的破壞。同時(shí)伴有關(guān)節(jié)及脊柱周圍韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)、椎間盤等纖維化和骨化[6，7]。

強(qiáng)直性脊柱炎的病程漫長。晚期可導(dǎo)致脊柱后凸畸形及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并喪失勞動(dòng)力，甚至生活不能自理。重度脊柱后凸畸形導(dǎo)致腹腔壓力增大，膈肌上抬，胸、腹腔容量變小，最終導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能減退及肺活量降低。本組脊柱畸形髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮患者，髖關(guān)節(jié)為非功能位強(qiáng)直，術(shù)前Harris評分在7～25分，已發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙，對患者的日常生活造成嚴(yán)重的干擾。因此對同時(shí)伴有脊柱后凸畸形及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮的患者，只有通過脊柱后凸畸形矯形術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換才能最大程度地矯正外觀畸形，提高生活質(zhì)量。

由于長期脊柱畸形，全身情況較差，一期行脊柱后凸畸形矯形術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高?；颊咄鶡o法耐受，需分期手術(shù)治療。臨床一般先行脊柱矯形，再行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。大部分患者在行髖關(guān)節(jié)松解術(shù)后基本可以完全矯正髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。但由于股神經(jīng)在進(jìn)入股三角后呈馬尾狀分布，一期手術(shù)同時(shí)行髖關(guān)節(jié)松解及人工全髖關(guān)節(jié)置換，股神經(jīng)短時(shí)間內(nèi)被過度牽拉，極易發(fā)生股神經(jīng)損傷。術(shù)后可能出現(xiàn)股四頭肌癱瘓，無法恢復(fù)。由于神經(jīng)對于緩慢牽拉不敏感[8]，有學(xué)者選擇先行髖關(guān)節(jié)松解、脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，再行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。我們采用改良Smith-Petersen切口，切口遠(yuǎn)端更偏大腿外側(cè)，逐層松解前方攣縮的軟組織，必要時(shí)截?cái)喙晒穷i。術(shù)中維持髖關(guān)節(jié)原有屈曲角度，避免伸直關(guān)節(jié)。術(shù)后于牽引架下緩慢行脛骨結(jié)節(jié)牽引，每日伸直約2度，緩慢延長，避免股神經(jīng)短時(shí)間內(nèi)牽拉過度，出現(xiàn)不可逆性損傷。本組有7例患者在脛骨結(jié)節(jié)牽引過程中出現(xiàn)大腿麻木、股四頭肌無力等股神經(jīng)牽拉癥狀，考慮關(guān)節(jié)屈曲攣縮較重，伸直延長相對較快所致。由于髖關(guān)節(jié)每日僅伸直約2度，神經(jīng)牽拉損傷較小。予減輕牽引重量，暫緩牽引及墊高患肢，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)部分屈曲角度后，上述股神經(jīng)牽拉癥狀逐漸消失。待股神經(jīng)牽拉癥狀完全消失后，繼續(xù)緩慢牽引至關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度小于30°時(shí)，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組43例患者，均取得良好療效。術(shù)后無1例股神經(jīng)損傷患者。上述方案用于治療強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮，手術(shù)療效滿意，并發(fā)癥少，值得推廣。

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The surgical treatment of kyphosis and severe hip flexion contracture in patients with ankylosing spondylitis

LI Qing，ZENG Yong，SHI Hua-yang，HE Rui，WANG Tai-ping

(Department of Orthopedics，Chengdu Second People’s Hospital，Chengdu 610017，China)

Objective To discuss the surgical treatment of kyphosis and severe hip flexion contracture in patients with ankylosing spondylitis(AS).Methods During 2008 to 2012，43 AS patients with kyphosis and hip flexion contracture were treated in our department.Firstly，all patients were accepted orthopaedic spinal operations.Secondly，4 to 6 weeks later，hip joint loosening was actualized，and then，tibial tubercle traction was implemented.After operation，if the angle of tibial tubercle traction to hip flexion was less than 30°，we took the total hip replacement.The Cobb’s angles and hip flexion angles were compared before and after operation.Harris score was used to evaluate the hip function.Results All the 43 patients of kyphosis and hip flexion contracture were well cured.After operation，the Cobb’s angle was(26± 2.1).The hip flexion angle was(7.5±1.4).The Harris score was(93.5 ± 1.7)points.Each index was significantly improved(P< 0.05).All patients had no symptoms of spinal cord injury and femoral nerve injury symptoms except that there were 7 cases with femoral nerve pull symptoms during the tibial tubercle traction.Conclusion It has a satisfying effect and less complications with the first stage operation for spinal osteotomy，the second stage operation for hip joint loosening and tibial tubercle traction and the third stage operation for total hip replacement in the treatment of kyphosis and severe hip flexion contracture for patients with AS.

Ankylosing spondylitis，Kyphosis，Hip flexion contracture，Operation treatment

R684.2

A

1672-6170(2015)05-0153-03

2015-02-03；

2015-04-10)