股骨干骨折合并同側股骨頸骨折治療現(xiàn)狀

王浩，劉智

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，全軍創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100700)

綜 述

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折治療現(xiàn)狀

王浩，劉智

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，全軍創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100700)

股骨干合并同側股骨頸骨折是一種特殊類型的骨折，文獻報道其發(fā)生率占股骨干骨折1%～9%[1]。其診斷治療難點在于如何預防股骨頸骨折漏診、手術時機的把握、股骨頸骨折與股骨干骨折復位固定順序及內固定的選擇[2]。長期以來，國內外諸多學者對上述治療難點的解決做出了不懈的努力，尤其在內固定選擇方面做了大量研究，現(xiàn)將其綜述如下。

1 概 述

股骨干合并同側股骨頸骨折最早由Delaney和Street于1953年報道[3]，此類型骨折多為高暴力損傷，多發(fā)于年輕人，常有嚴重合并傷。損傷機制常為屈髖屈膝位膝關節(jié)前方沿股骨干的軸向暴力[4]，通常認為屈髖屈膝時前方暴力首先導致股骨干骨折，而同時股骨頭在髖臼內較穩(wěn)定，形成支點，股骨頸承受剪切力致骨折?；谝陨蠙C制，股骨干骨折處能量釋放較大，多有明顯移位，而股骨頸骨折多為基底部無明顯移位骨折。Tsai等[1]報導股骨頸骨折中基底型占81%，pauwels分型Ⅲ型占47%，Ⅱ型占41%，無明顯移位的股骨頸骨折占88%。

2 診 斷

股骨干合并同側股骨頸骨折股骨頸漏診率高達19%～55%，部分學者提倡對于所有股骨干骨折患者行CT檢查以降低股骨頸骨折漏診概率，但即使CT檢查仍有5%～22%漏診[5-7]。漏診原因主要為股骨頸骨折線隱匿，無明顯移位。Shuler等[8]觀察發(fā)現(xiàn)對于股骨頸骨折OA骨折分類為B2.1型骨折漏診概率明顯較高。其次該類型骨折多合并頭顱、胸腹及肢體其他部位骨折，髖部軟組織豐富，患者疼痛癥狀不明顯，股骨頸骨折易被忽視。臨床醫(yī)生對于股骨干骨折患者需完善術前、術中及術后髖關節(jié)影像學檢查，尤以術中復位固定股骨干后行髖關節(jié)內旋位X線檢查為重，避免漏診，提高股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的風險意識。

3 手術時機及復位順序

關于手術時機問題傳統(tǒng)觀點認為股骨干合并同側股骨頸骨折應早期手術治療，因為延遲手術會增加股骨頭壞死風險，部分學者甚至將其列為急診手術指證。而Rsingh等[9]認為5～6 d的延遲不會增加股骨頸骨折并發(fā)癥發(fā)生率，因為該類型骨折多為高能量損傷，手術時間常為患者合并的重要臟器損傷所推遲。臨床報道受傷至手術時間不盡相同，目前尚無大樣本關于手術時間對患者治療效果影響的臨床研究。

關于復位固定順序爭議較多[9-11]，首先固定股骨干會使無移位股骨頸骨折移位或加重原有移位，增加股骨頭壞死概率，同時因為股骨頸骨折后失去髖部支撐作用而使得股骨干復位固定困難增加；而首先固定股骨頸骨折，尤其是移位的股骨頸骨折，如不能達到解剖復位會導致股骨干骨折復位后不可接受的旋轉移位，同時因股骨干合并股骨頸骨折后股骨近端骨折部分游離，使得股骨頸復位固定困難。內固定的選擇也對復位順序有一定影響，如行單一內固定系統(tǒng)固定兩處骨折時兩處骨折在內固定物植入前均應復位。目前尚無關于復位順序對患者預后影響的對比研究。但考慮到股骨頭壞死以及股骨頸骨折骨不連的嚴重性，一致的觀點認為無論采取哪種內固定方式，股骨頸骨折必須優(yōu)先處理并保證復位[1]?？傊?，手術中應盡量避免使股骨頸骨折移位或加重移位，部分學者采用術中復位股骨頸骨折后行克氏針臨時固定，待股骨干骨折固定后再行股骨頸固定[9]。

4 內固定選擇

股骨干合并股骨頸骨折的治療原則是股骨頸骨折解剖復位及兩處骨折堅強固定[9]，其最佳內固定方式一直有較多爭議，內固定的選擇多受骨折部位、移位情況、粉碎程度及術者喜好影響。長期以來，國內外學者對股骨干合并同側股骨頸骨折內固定選擇方面做了大量研究，各種內固定方式均有成功報道。主要的內固定方式包括單一內固定系統(tǒng)固定股骨干及股骨頸骨折和兩種內固定分別固定股骨頸及股骨干骨折。

4.1 單一內固定系統(tǒng)固定股骨頸與股骨干骨折 主要包括股骨重建釘固定，亦有加長股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[12，13]、伽瑪釘[14]應用報道。近年來國內外有大量股骨重建釘治療同側股骨干骨折合并同側股骨頸骨折成功的臨床報道[1，9，15]。股骨重建釘固定兩處骨折具有以下優(yōu)勢：a)一種內固定固定兩處骨折，軸心固定，有效控制股骨干多段骨折的長度；b)閉合穿針，小切口遠離骨折斷端，避免對局部血運破壞，避免剝離局部骨膜，創(chuàng)傷小等。但同時重建釘也存在如下缺點：a)技術難度高，手術需兼顧復位與固定，尤其在股骨頸骨折移位時復位固定操作困難[9]。張建政等[15]不建議對于移位股骨頸行重建釘固定治療；b)置入鎖釘時股骨頸骨折可發(fā)生移位和旋轉等。

4.2 兩種內固定系統(tǒng)分別固定股骨頸骨折與股骨干骨折 主要包括逆行髓內釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折，鋼板系統(tǒng)固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折，順行髓內釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折等。

4.2.1 逆行髓內釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折 近年來，逆行髓內釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折因其分步操作、簡化手術難度以及良好的臨床效果等優(yōu)勢受到越來越多的青睞[16]，其缺點在于首先固定股骨干會導致或加重股骨頸骨折移位，逆行髓內釘術后膝關節(jié)疼痛、肢體短縮等。

4.2.2 鋼板系統(tǒng)固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折 其優(yōu)點包括手術操作簡便，直接復位，有效控制股骨干旋轉等，但由于其手術創(chuàng)傷大、出血多、需廣泛剝離骨膜、鋼板固定不愈合概率高等缺點已逐漸被棄用[15-17]。

4.2.3 順行髓內釘固定股骨干骨折加空心釘固定股骨頸骨折 其最大缺點是除了植入髓內釘時會導致股骨頸骨折移位外，還包括股骨頸空心釘置入極其困難[1，16]，近年來已逐漸被棄用。

5 并發(fā)癥

股骨干合并同側股骨頸骨折主要的并發(fā)癥包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死、髖內翻畸形、股骨干骨折不愈合、畸形愈合[18]。文獻認為，股骨干合并同側股骨頸骨折時股骨頸不愈合以及股骨頭壞死概率均較單純股骨頸骨折低，Alho[19]的一項Meta分析顯示前者股骨頭壞死概率為3%，而后者為10%，并且與延遲診斷以及手術時間無關。Tsai等[1]報道股骨頸不愈合發(fā)生概率為2%左右，股骨頭壞死概率4%左右，髖內翻概率28%，股骨干骨折不愈合概率5%左右，畸形愈合概率7%左右。Tsai[20]認為股骨干愈合時間與損傷嚴重程度相關，與 WinquistⅠ、Ⅱ型股骨干骨折相比，Winquist Ⅲ、Ⅳ型損傷股骨干愈合時間較長。

綜上所述，臨床醫(yī)生需提高對股骨干合并同側股骨頸骨折風險意識，降低股骨頸骨折漏診概率，依據骨折類型選擇合適內固定系統(tǒng)，從而整體提高股骨干合并同側股骨頸骨折治療效果。

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2014-07-03

王浩(1983- )，男，醫(yī)師，北京軍區(qū)總醫(yī)院，全軍創(chuàng)傷骨科研究所，100700。