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    三種包皮環(huán)切術(shù)的臨床療效比較

    2015-04-02 10:16:22胡力仁林忠應(yīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院寧德市醫(yī)院福建寧德352100
    吉林醫(yī)學(xué) 2015年7期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)板包莖系帶

    胡力仁,林忠應(yīng) (福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院寧德市醫(yī)院,福建 寧德 352100)

    包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病,治療方式主要采取包皮環(huán)切術(shù)。本文回顧性分析2010年1月~2014年1月我院泌尿外科采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、袖套狀包皮切除術(shù)和改良的包皮環(huán)切術(shù)三種術(shù)式治療包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)335例患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組(A組)116例,年齡14~56歲。其中包皮過(guò)長(zhǎng)者83例,包莖者33例。袖套切除法(B組)104例,年齡13~68歲,其中包皮過(guò)長(zhǎng)者89例,不完全包莖者15例。改良的包皮環(huán)切術(shù)者(C組)115例,年齡11~70歲,其中包皮過(guò)長(zhǎng)者76例,包莖者39例。

    表1 3組患者術(shù)前一般情況比較[例(%)]

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證:包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖患者(袖套切除法只能選擇不完全包莖者,如完全包莖隨機(jī)排到B組時(shí)依次改入A組、C組手術(shù),排組順序不變)。

    1.2.2 治療方法

    1.2.2.1 所有患者術(shù)前均完成血常規(guī)和凝血功能檢測(cè),無(wú)明顯手術(shù)禁忌證,成人患者術(shù)前常規(guī)備皮。取平臥位,常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū),鋪無(wú)菌巾,1%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉,麻醉顯效后,上翻包皮,對(duì)于包皮口狹窄,暴露冠狀溝,清除包皮垢,再次包皮陰莖頭粘連者,先用血管鉗擴(kuò)大包皮口或剪開(kāi)一小口,同時(shí)緩慢將包皮向上退縮,顯露并分離粘連,再用碘伏消毒。

    1.2.2.2 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù):3把血管鉗分別鉗夾系帶根部以及背部正中點(diǎn)兩側(cè)相距5 mm的包皮內(nèi)、外板結(jié)合處,用剪刀于背側(cè)包皮兩鉗間剪開(kāi)包皮距冠狀溝約5 mm,向兩側(cè)分別剪去過(guò)長(zhǎng)的包皮,系帶處保留包皮內(nèi)板約8 mm,電刀止血后,用4-0可吸收線縫合包皮內(nèi)、外板[1],分別先于3、6、9、12點(diǎn)縫合留線備捆扎凡士林紗布,紗布包扎創(chuàng)口。

    1.2.2.3 袖套式包皮環(huán)切術(shù):上翻包皮后提起陰莖,觀察系帶的長(zhǎng)度,在背側(cè)距冠狀溝5 mm、腹側(cè)距系帶根部8 mm處圓刀橢圓狀切開(kāi)包皮內(nèi)板皮膚,然后在包皮覆蓋陰莖頭的自然狀態(tài)下,距冠狀溝遠(yuǎn)側(cè)端約5~10 mm處環(huán)狀切開(kāi)包皮外板皮膚,然后在背側(cè)中線作一縱切口連接遠(yuǎn)近環(huán)形切口,在肉膜及皮下血管的淺側(cè)鈍性、銳性分離皮膚與皮下結(jié)締組織,將環(huán)狀皮條整塊剝脫[1]。將包皮內(nèi)、外板對(duì)合,同上述方法縫合、包扎。

    1.2.2.4 改良包皮環(huán)切術(shù):因不同于袖套式包皮環(huán)切術(shù)及傳統(tǒng)背側(cè)切開(kāi)包皮環(huán)切術(shù)故名。始與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相同,由背側(cè)剪開(kāi)口向兩側(cè)至冠狀溝的5點(diǎn)和7點(diǎn)處,先用電切止血后,先游離系帶處內(nèi)板,保留系帶側(cè)內(nèi)板8 mm,使其成V型,游離出外板,保留的部分陰莖淺筋膜,用三把血管鉗鉗夾系帶處殘余包皮,并直立陰莖,確定保留包皮長(zhǎng)度,修剪腹側(cè)包皮呈V型,與系帶處保留內(nèi)板構(gòu)成V-V型或V-Y型,用電刀止血后,將包皮內(nèi)、外板對(duì)合,同上述方法縫合、包扎。

    1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中觀察項(xiàng)目:手術(shù)時(shí)間(麻醉滿意后上翻包皮清洗陰莖頭到包扎結(jié)束之間的時(shí)間)、術(shù)中出血量(根據(jù)手術(shù)紗布被血液浸潤(rùn)前后重量計(jì)算術(shù)中出血量)和術(shù)者對(duì)手術(shù)的滿意程度(術(shù)者對(duì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后預(yù)計(jì)恢復(fù)效果的整體評(píng)價(jià),分為非常滿意、滿意和不滿意三個(gè)等級(jí))。

    1.4 隨訪方法:所有患者術(shù)后門診隨訪3個(gè)月,隨訪內(nèi)容包括:術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(出血、血腫、水腫和感染)、創(chuàng)口完全愈合時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至包皮創(chuàng)口痂皮脫落,內(nèi)外板皮膚融合的時(shí)間)、水腫程度(分三型:輕度水腫表現(xiàn)為包皮外板外觀水腫,內(nèi)板和系帶處外觀基本正常;中度水腫表現(xiàn)為包皮內(nèi)、外板及系帶外觀均水腫,皮膚皺褶存在;重度水腫表現(xiàn)為包皮內(nèi)、外板及系帶外觀腫脹發(fā)亮,皮膚皺褶消失)、陰莖外觀異常(陰莖存在臃腫的環(huán)狀物、系帶處臃腫及包皮肉芽腫),其中疼痛時(shí)間以患者自訴為準(zhǔn)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)量資料采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用q檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    334例患者均順利完成手術(shù),B組的手術(shù)時(shí)間明顯多于A組和C組而術(shù)中出血量少于A組和C組(P<0.05)。術(shù)者對(duì)手術(shù)滿意程度的調(diào)查結(jié)果顯示,B組和C組的滿意度要明顯高于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)(P<0.05),但C組很滿意組較B組高。見(jiàn)表2。術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間A組、B組、C組分別為(16.7± 5.8)h、(34.6±4.1)h和(15.1±4.2)h,A組與C組要明顯優(yōu)于B組(P<0.05),A組、B組、C組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)分別為10例(8.6%),16例(15.4%)和8例(7.0%),術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為包皮血腫、切口感染,三種手術(shù)方式出現(xiàn)并發(fā)癥無(wú)明顯差別。A組、B組、C組的創(chuàng)口完全愈合時(shí)間分別為(17.6±5.6)d、(12.3±1.8)d、(12.8±2.7)d,B組、C組的創(chuàng)口完全愈合時(shí)間明顯優(yōu)于A組(P<0.05)。術(shù)者對(duì)手術(shù)的滿意度,C組明顯高于A組、B組,B組高于A組;術(shù)中保留過(guò)多的陰莖淺筋膜術(shù)后陰莖外觀出現(xiàn)臃腫帶及系帶處內(nèi)板保留過(guò)多,術(shù)后水腫明顯,甚至術(shù)后形成肉芽腫等異常情況,A組、B組、C組分別為26(22.4%),21(23.1%)和5(4.3%),C組要明顯優(yōu)于A組和C組(P<0.05),所有患者術(shù)后均有不同程度的包皮水腫,但B組、C組的病例術(shù)后包皮水腫程度明顯優(yōu)于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)者對(duì)手術(shù)滿意程度比較(±s)

    表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)者對(duì)手術(shù)滿意程度比較(±s)

    注:與A組比較,①P<0.05;與B組比較,②P<0.05

    組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)者的滿意度[例(%)]很滿意 滿意 不滿意A組116 25.2±5.7 8.8±3.9 64(60.4)20(18.9)22(20.8) B組104 48.4±7.6①2.2±5.7① 81(77.9)18(17.3)① 5(4.8)①C組115 28.5±3.6②9.2±6.9②105(76.9)①②9(7.8)① 1(0.9)①

    表3 3組患者術(shù)后持續(xù)疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、外形異常、創(chuàng)口完全愈合時(shí)間和術(shù)后水腫程度比較(±s)

    表3 3組患者術(shù)后持續(xù)疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、外形異常、創(chuàng)口完全愈合時(shí)間和術(shù)后水腫程度比較(±s)

    注:與A組比較,①P<0.05;與B組比較,②P<0.05

    組別 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間(h)術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]術(shù)后外觀異常[例(%)]完全愈合時(shí)間(d)術(shù)后水腫程度[例(%)]輕中重A組 16.7±5.8 10(8.6) 26(22.4) 17.6±5.6 67(57.8) 29(25.0) 20(17.2) B組 34.6±4.1① 16(15.4) 21(23.1) 12.3±1.8① 81(77.9) 20(19.2) 3(2.9)①C組 15.1±4.2② 8(7.0) 5(4.3)①② 12.8±2.7② 96(72.8)① 15(19.1) 4(8.1)①

    3 討論

    包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病,未治療的包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)可妨礙排尿,導(dǎo)致包皮垢沉積、反復(fù)發(fā)作的包皮陰莖頭炎性反應(yīng)、粘連及逆行性尿路感染,偶可致癌。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及、生活水平的提高,人們?cè)絹?lái)越關(guān)注其造成危害,包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖的主要手段。包皮的切除能夠有效地降低包皮龜頭炎、陰莖癌等發(fā)病率[2],也能降低性伴侶發(fā)生婦科炎性反應(yīng)、宮頸癌的發(fā)病率[3],并使男性避免艾滋病、單純皰疹病毒、人乳頭狀瘤病毒和梅毒等性傳播疾病的感染[4-7]。

    現(xiàn)在越來(lái)越多的人行包皮環(huán)切術(shù)治療,尤其在一些大中城市中行包皮環(huán)切術(shù)患者年齡呈越來(lái)越小的趨勢(shì),同時(shí)對(duì)包皮手術(shù)的要求也不斷提高,術(shù)后陰莖外形美觀和實(shí)用性越來(lái)越被關(guān)注。包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)雖小,但小手術(shù)也可能發(fā)生大的并發(fā)癥,臨床上除了常見(jiàn)并發(fā)癥外,也可發(fā)生陰莖頭損傷、尿道損傷致尿?qū)摇⑵つw壞死、包皮切口疤痕攣縮狹窄等嚴(yán)重的并發(fā)癥,上述并發(fā)癥給患者帶來(lái)一定的心理、生理的傷害,出現(xiàn)上述嚴(yán)重的并發(fā)癥最終也影響陰莖外形美觀和實(shí)用性。

    傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)存在術(shù)中出血多,術(shù)后創(chuàng)口出血、血腫以及包皮水腫、疼痛、切口感染等并發(fā)癥多,現(xiàn)在術(shù)中應(yīng)用電刀止血,止血方便、徹底,術(shù)后出血、血腫等并發(fā)癥明顯減少。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)的難點(diǎn)在于包皮系帶,易造成包皮系帶切除過(guò)多或過(guò)少,切除過(guò)多,可引起陰莖勃起時(shí)陰莖頭下曲或勃起疼痛,也易造成系帶撕裂等損傷;切除過(guò)少,或系帶處內(nèi)板與外板呈相向的V型,術(shù)后包皮系帶處內(nèi)板保留過(guò)多,導(dǎo)致臃腫、水腫,且難以消退,最后肉芽腫形成等,影響傷口愈合及術(shù)后美觀,甚至影響性生活,需二次手術(shù)。袖套式包皮環(huán)切術(shù)術(shù)中完整保留皮下血管及淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu),術(shù)后血腫、包皮水腫發(fā)生率確實(shí)較其他包皮環(huán)切術(shù)低,但術(shù)式手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),袖套式包皮環(huán)切術(shù)需精細(xì)操作,耐心仔細(xì),手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式長(zhǎng),約1 h左右,術(shù)中常需追加麻醉,麻醉效果差,術(shù)中疼痛較其他兩組明顯;其次,在實(shí)際操作中很難做到不損傷肉膜完整保留皮下血管及淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu),尤其在對(duì)患有炎性反應(yīng)的患者實(shí)施剝離時(shí),因皮下組織粘連或炎性血管增生明顯使得剝離困難且出血較多;此外,如果切除包皮范圍較大時(shí),較多保留的陰莖淺筋膜就會(huì)使包皮創(chuàng)面縫合后陰莖會(huì)形成一個(gè)臃腫的環(huán)狀物影響外觀[8]。

    本改良包皮環(huán)切術(shù)式結(jié)合傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與袖套式包皮切術(shù)的優(yōu)點(diǎn),僅對(duì)系帶處的包皮進(jìn)行精細(xì)操作,術(shù)中系帶處的內(nèi)外板形成相向V-V型或V-Y型,保留此處部分陰莖淺筋膜,避免術(shù)后包皮系帶處臃腫、水腫,且難以消退,最后肉芽腫形成。本術(shù)式僅對(duì)系處的包皮進(jìn)行精細(xì)分離,縮短手術(shù)時(shí)間,與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異,術(shù)中無(wú)需追加麻醉,也避免了術(shù)后因保留大量陰莖淺筋膜形成的環(huán)狀物,術(shù)后陰莖外形美觀實(shí)用。而改良的包皮環(huán)切術(shù)完全直視下處理系帶處包皮內(nèi)、外板,包皮切除長(zhǎng)度合適,不致過(guò)多或過(guò)少,切口整齊美觀。包皮內(nèi)板是病毒及細(xì)菌感染的靶器官,Pavone等[9]研究證實(shí)切除內(nèi)板可以減少獲得性免疫缺陷病毒及性傳播疾病的感染率,本術(shù)式能最大限度切除了內(nèi)板能最大程度預(yù)防了以上情況的發(fā)生。

    從我院所觀察的三種術(shù)式的臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看改良包皮環(huán)切術(shù)除上述優(yōu)點(diǎn)外也存在一些不足,術(shù)中出血較多,后期采取分階段止血,處理背側(cè)與兩側(cè)后創(chuàng)面先用電刀止血,處理好系帶處包皮內(nèi)板后立即止血再處理外板,這樣可以明確減少出血量,后期改良包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)出血量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8例傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后系帶處臃腫、肉芽腫形成采取本術(shù)式處理,取得良好的效果。改良的包皮切術(shù)具有傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)和袖套狀切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn),治療包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖更具有優(yōu)越性。

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