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    米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療未破裂型宮角妊娠的臨床分析

    2015-04-02 19:31:55楊新革張紅花東莞市樟木頭醫(yī)院婦產(chǎn)科廣東東莞523633
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2015年9期
    關(guān)鍵詞:宮角蛻膜輸卵管

    楊新革,張紅花(東莞市樟木頭醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 東莞 523633)

    米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療未破裂型宮角妊娠的臨床分析

    楊新革,張紅花(東莞市樟木頭醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 東莞 523633)

    目的 探討米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療未破裂型宮角妊娠的效果及預(yù)后。方法 對(duì)40例未破裂型宮角妊娠患者采用口服米非司酮后行腹腔鏡手術(shù)治療,并進(jìn)行隨訪。結(jié)果 40例患者術(shù)前口服米非司酮5 d,無藥物不良反應(yīng)出現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)順利,平均出血80 mL(30~350 mL),平均手術(shù)時(shí)間46 min(35~75 min),無一例輸血,無一例轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后3個(gè)月,子宮輸卵管造影提示形態(tài)正常。結(jié)論 米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療未破裂型宮角妊娠,在臨床上是一種微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、能較好地保留患者生育功能的可行方法。

    宮角妊娠; 米非司酮; 腹腔鏡

    宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角部,并在此生長發(fā)育[1],占異位妊娠2%~4%[2],是少見的異位妊娠,此妊娠部位破裂,可導(dǎo)致致命性大出血危及生命,早期診斷及治療非常重要。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2008年1月至2014年12月東莞市樟木頭醫(yī)院婦產(chǎn)科收治未破裂型宮角妊娠40例,年齡20~29歲 29例(72.5%);30~40歲8例(20.0%);40歲以上3例(7.5%)。孕次2次內(nèi)32例(80.0%);3~7次7例(17.5%);未孕1例(2.5%)。剖宮產(chǎn)史15例(37.5%),人工流產(chǎn)史、中孕引產(chǎn)史35例(87.5%);宮外孕6例(13.3%);宮內(nèi)放置節(jié)育器11例(27.5%)。停經(jīng)時(shí)間35~42 d 28例(70%);43~56 d 12例(30%)。

    1.2 臨床表現(xiàn)及入院前診治

    40例患者均有明顯停經(jīng)史,尿HCG檢查陽性。35例均有下腹隱痛及陰道不規(guī)則流血,5例無不適,準(zhǔn)備人工流產(chǎn)術(shù)。入院前7例疑先兆流產(chǎn)在外院保胎治療。40例患者血β-HCG均大于正常值(1 100~23 500 U·mL-1)。40例患者陰道彩色超聲:宮腔內(nèi)無孕囊,宮角處可見孕囊性回聲或不均質(zhì)回聲,與宮內(nèi)膜不相連,腹盆腔無積液,提示宮角妊娠。

    1.3 治療方法

    40例患者收住院后,綜合病史、婦科檢查、血β-HCG及彩色B超,擬診為未破裂型宮角妊娠。治療前簽署知情告知書。術(shù)前口服米非司酮50 mg,12 h 1次,5 d。并按腹腔鏡手術(shù)前常規(guī),作臍部清潔,禁食、禁飲8 h。

    40例患者均采用氣管插管內(nèi)麻醉,術(shù)中常規(guī)置腹腔鏡及手術(shù)器械。探查見患側(cè)子宮角部均呈紫藍(lán)色膨大3~5 cm,圓韌帶被推向外側(cè),13例子宮直腸窩積血50~100 mL。上舉宮器使子宮偏向病灶對(duì)側(cè),在妊娠處宮角注入6 U·10 mL-1垂體后葉素生理鹽水稀釋液。用單極電凝鉤平行輸卵管,先凝后切開妊娠病灶包塊,切開長度相當(dāng)包塊直徑2/3,充分暴露出妊娠組織,5%葡萄糖注射液沖洗出妊娠組織,用匙狀鉗鉗夾出組織物,清除干凈后,用2~0的可吸收線間斷縫合,兩端縫合超過傷口0.2 cm,術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 d??诜追撬就?0 mg 1次·d-1,使用1周,每周復(fù)查血β-HCG至正常范圍。

    2 結(jié)果

    40例未破裂型宮角妊娠,首先采用米非司酮治療,再聯(lián)合腹腔鏡切開取胚,無一例中轉(zhuǎn)開腹,且成功率100%,40例無一例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),手術(shù)出血30~350 mL,平均80 mL,手術(shù)時(shí)間35~75 min,平均46 min,術(shù)中、術(shù)后無一例輸血,切口甲級(jí)愈合。術(shù)后3天出院,術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)28~52 d,平均40 d左右。術(shù)后病理報(bào)告見絨毛組織,證實(shí)宮角妊娠。術(shù)后隨訪無并發(fā)癥發(fā)生,3個(gè)月后30例復(fù)診,B超示子宮肌層回聲均勻,對(duì)有生育要求的患者,3個(gè)月返院行子宮輸卵管造影術(shù)。6例1年多再次妊娠,無異?,F(xiàn)象。

    3 討論

    宮角妊娠是異位妊娠最危險(xiǎn)類型之一,死亡比例占所有異位妊娠的20%[3],有文獻(xiàn)[4]報(bào)道急診的異位妊娠死亡率為0.14%,而宮角妊娠達(dá)2%~2.5%。

    3.1 宮角妊娠的診斷

    宮角妊娠是指受精卵附著在輸卵管口近子宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部,并向子宮腔側(cè)發(fā)育而不在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育,目前國內(nèi)關(guān)于宮角妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1)腹痛、陰道流血伴有子宮不對(duì)稱增大;2)子宮一側(cè)角擴(kuò)大,可破裂或不破裂,將圓韌帶推向外側(cè);3)胎兒娩出后,胎盤滯留在子宮角部。符合以上任何一項(xiàng)即可診斷為宮角妊娠[1]。超聲診斷探查時(shí),區(qū)別孕囊位于宮角部或是偏于宮角部,對(duì)于位于宮角部的孕囊包塊則必須與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別,鑒別要點(diǎn)為宮角部妊娠囊胚周圍見完整的肌層。[5]

    3.2 米非司酮對(duì)宮角妊娠的作用及其安全性

    米非司酮是一種新型的抗孕酮藥物,其作用機(jī)制:1)米非司酮主要的靶器官為蛻膜和附屬血管系統(tǒng),同時(shí)與孕酮競爭受體,占據(jù)蛻膜上的結(jié)合點(diǎn),導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞變性、壞死、出血脫落,蛻膜微血管擴(kuò)張出血,絨毛供血不足,胚胎停育[6]。2)米非司酮通過受體結(jié)合,孕酮作用撤退,蛻膜組織細(xì)胞變性壞死,核分裂減少,絨毛繼發(fā)受損,從子宮壁分離、脫落[7]。3)米非司酮對(duì)絨毛的作用不是直接作用,但其可阻斷滋養(yǎng)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化,從而擬制細(xì)胞的增殖,且對(duì)絨毛的作用大于對(duì)蛻膜的作用[8]。本組40例患者應(yīng)用米非司酮5 d后,可促進(jìn)宮角妊娠胚胎停止發(fā)育,蛻膜變性、壞死,從腔壁上脫落、游離,從而術(shù)中取胚容易,且出血明顯減少,減少電凝止血損傷。比較MTX藥物,MTX胃腸道反應(yīng)大,骨髓抑制,部分患者有脫發(fā)、皮炎、色素沉著等不良反應(yīng),妊娠局部注入MTX,對(duì)輸卵管內(nèi)皮具有腐蝕作用,可能會(huì)影響到輸卵管通暢程度而致日后不孕[9]。而米非司酮常見不良反應(yīng)有:惡心、嘔吐、頭暈、腹痛及疲勞,最嚴(yán)重不良反應(yīng)是子宮出血[10]。

    但是,值得注意的是口服米非司酮時(shí)要嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)、腹部體征和B超檢測妊娠部位是否破裂,準(zhǔn)備隨時(shí)急診手術(shù)。

    3.3 腹腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠的安全性與可行性

    腹腔鏡手術(shù)目前已逐漸成為異位妊娠金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,由于宮角妊娠病灶局部肌層較厚,電凝切開取胚前局部應(yīng)用垂體后葉素,引起強(qiáng)直性子宮收縮,收縮了局部小動(dòng)脈和毛細(xì)血管[10],可減少局部出血。取胚前用液體水壓分離,加上米非司酮作用,使妊娠組織完全游離,進(jìn)一步減少出血??p合時(shí)切口兩端超過0.2 cm,防止切口滲血。術(shù)后應(yīng)用米非司酮可防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生,降低風(fēng)險(xiǎn)。米非司酮口服基本無不良反應(yīng),口服方便,價(jià)格便宜。腹腔鏡操作損傷小,出血少,妊娠物取出較為完整,最大限度保留輸卵管生理功能,療效確切,且臨床上不增多醫(yī)療費(fèi)用,操作方便。

    [1] 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:174.

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    (責(zé)任編輯:劉大仁)

    2015-03-11

    R714.22+4

    A

    1009-8194(2015)09-0045-02

    10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.020

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