鼻內鏡下三種不同路徑治療上頜竇囊腫的效果分析

彭向東，褚玉敏，王金輝 (廣州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院耳鼻喉科，廣州510150;通訊作者，E-mail:pengxiangdong1962@163．com)

鼻竇囊腫為耳鼻喉科一種常見的病癥，其中，上頜竇黏膜囊腫最為多見，上頜竇位于上頜骨體內，似錐形，不規(guī)則，在未發(fā)育完全時期，上頜骨會隨著年齡的增長不斷發(fā)育，致使竇腔也慢慢變大，除此之外，良性鼻竇腫數(shù)目多且雜、多發(fā)性生長、惡變、易復發(fā)也是某些鼻竇囊腫的特點。上頜竇囊腫多見于鼻竇腔的內壁和底部，形狀不規(guī)則且體積小不易發(fā)現(xiàn)，在沒有影響正常生理活動，對身體造成痛苦的情況下可以放任置之;若囊腫范圍較大，就會導致身體某些部位，尤其是面頰部、頭部的脹痛，需要及時進行治療［1］。主要治療原則是清除病變組織恢復后進行鼻竇腔引流，恢復正常功能。鼻內鏡下上頜竇手術視野清晰，安全性高，最大限度地避免損傷鼻腔和鼻竇的周圍組織，確保了鼻竇腔生理功能的完整。術后恢復快，操作方法安全簡單，出血少，患者痛苦小等一系列優(yōu)勢使患者的接受度和滿意度都較高［2］。鼻內鏡技術是目前手術治療上領竇囊腫的主要方法，不同手術路徑的選擇既關系到囊腫是否可以被徹底摘除，又關系到是否能最大程度地減少組織損傷，對現(xiàn)代微創(chuàng)手術的發(fā)展具有很大的貢獻和意義［3］。選擇2013－02～2015－03來我院行鼻內鏡手術治療上頜竇囊腫患者188例進行回顧性分析，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2013－02～2015－03來我院治療上頜竇囊腫患者188例，均有不同程度的面部麻木、壓迫感、頭痛及間歇性鼻腔流黃水等癥狀。術前采取鼻竇冠狀位或水平位CT掃描，掌握上頜竇占位性病變部位、范圍。男86例，女102例，年齡18－60歲，平均(37．9 ±3．2)歲，其中單側99 例，雙側89 例;囊腫直徑2．4－3．8 cm，平均(3．1 ±1．2)cm;上頜竇前壁囊腫45例，底壁囊腫48例，內壁囊腫37例，外壁囊腫20例;單純上領竇囊腫15例，伴鼻中隔偏曲12例，伴鼻息肉6例，伴泡性中鼻甲5例。采取3種不同手術徑路切除囊腫，即70例經(jīng)上頜竇自然口徑路切除，51例經(jīng)下鼻道開窗徑路切除，67例經(jīng)上頜竇前壁徑路切除。均行鼻內鏡鼻腔常規(guī)檢查，常規(guī)化驗及心電圖、胸片檢查，排除其他鼻腔疾病，均無手術禁忌證。

1．2 方法

使用storz鼻內鏡及其配套手術器械。局麻藥物使用1%地卡因加0．1%腎上腺素，行鼻腔黏膜表面麻醉3次，使用2%利多卡因藥物行鉤突前緣全麻、上頜竇的前壁方位進行浸潤局部麻醉，并于蝶腭神經(jīng)進行阻滯麻醉，這一麻醉操作需在電視顯像系統(tǒng)下實施。手術徑路摘除的方式根據(jù)上頜竇囊腫的位置變化而發(fā)生相應改動。①70例患者采用上頜竇自然竇口徑路:鼻內鏡下切除鉤突，擴大自然口，如果篩泡的位置影響上頜竇的自然開口就需要將篩泡前壁切除，以達到徹底止血。在鼻內窺鏡下，仔細觀察上頜竇腔，分辨出囊腫的大小、位置。選用角度合適的長黏膜鉗撕除囊壁，囊腫根部黏膜刮除、吸凈，盡量保留正常黏膜。囊腫位于上頜竇的底壁或內側壁不易經(jīng)上頜竇自然口直接摘除者，結合使用電動切割器切除大部分囊壁。②51例患者實施下鼻道開窗徑路:骨折內移下鼻甲前中部分，如若下鼻甲過大可切除部分組織，使之暴露下鼻道，鼻內鏡下，用上頜竇穿刺錐穿入上頜竇腔，注意位置不宜過高、過前，防止損傷鼻內管下淚道口。抽出針芯后鼻內鏡處的套管獨自進入囊腔，深入囊腫，然后取出套管，使用反張鉗和咬骨鉗將鼻窗口擴大1．2－1．8 cm，將囊腫完全暴露，在明視下，選用角度適合的鼻內鏡和鼻竇組織鉗鉗取囊壁，當囊腫的位置過低時，需用吸切刀吸出或者是刮匙刮出即可。用凡士林紗條填塞開窗口和下鼻道等部位48 h后取出，在術后7 d，沖洗竇腔需要注意自下鼻道開窗口沖洗。③67例實施上頜竇前壁徑路:切口位置是上頜前庭溝底，在完全暴露尖牙窩后，再將上頜竇前壁骨質部分鑿開，出現(xiàn)約1．5 cm×1．5 cm直徑大小的小洞，鼻內鏡下刮除囊壁組織，用吸切刀吸出囊液，但要小心以防損傷破壞竇腔黏膜。如若發(fā)現(xiàn)患者同時患有齒根囊腫的牙齦疾病，則需要在手術后立即拔除病變牙齒，引流口選在下鼻道開窗口處。

1．3 術后處理

術后均在中鼻道和下鼻道的部位用凡士林油紗條填塞24－48 h以防出血。靜脈注射廣譜抗生素持續(xù)1周時間。復查沖洗、清理的頻率在一月一次，持續(xù)3個月，以防復發(fā)。如果患者患有其他鼻腔，鼻竇性疾病，同期行鼻中隔成形術或篩竇開放術。

2 結果

所有患者手術順利，術中出血均＜150 ml，術后5－7 d出院，經(jīng)過1周檢查發(fā)現(xiàn)，采用上頜竇自然口徑路手術患者中，2例中鼻甲與鼻腔外側壁粘連，1例上頜竇口黏膜充血，1例腫脹，1例上頜竇自然口閉鎖;下鼻道開窗徑路切除手術患者中，1例上頜竇口黏膜腫脹，1例上頜竇自然口閉鎖;經(jīng)上頜竇前壁徑路切除手術患者中，1例上頜竇口黏膜充血;經(jīng)處理后，見竇腔均能上皮化，引流通暢，竇內黏膜光滑，無復發(fā)，頭痛、頭脹、面部壓迫感亦緩解且均無面部腫脹。隨訪6－12個月，患者鼻腔通氣良好，面部脹痛、頭痛、頭昏等癥狀消失，經(jīng)檢查，無膿性分泌物，無囊腫復發(fā)。

3 結論

近年來，隨著鼻內鏡技術的日益發(fā)展成熟，經(jīng)鼻內鏡鼻竇外科手術在治療慢性鼻竇炎、鼻息肉方面已顯示出很大的優(yōu)越性，上頜竇囊腫是耳鼻咽喉科常見、多發(fā)病，主要分為黏膜囊腫、黏液囊腫和牙源性囊腫，是耳鼻咽喉科多發(fā)性疾病。其中，黏膜囊腫最常見，發(fā)病率也最高，多與黏液腺阻塞、腺體內分泌物潴留有關，也可能與炎癥和變態(tài)反應有關，如因炎癥、變態(tài)反應、毛細血管滲出漿液潴留于黏膜下，逐漸膨大形成囊腫稱為漿液囊腫，多為單側發(fā)病，生長較為緩慢。小囊腫無癥狀，體積變大時會引起面部脹痛，頭痛頭脹，甚至是自發(fā)性的間斷性鼻溢液，液體是淡黃色的破潰囊液［4］，手術摘除是主要的治療方法。傳統(tǒng)方法是經(jīng)唇根切開經(jīng)犬齒窩進入上頜竇，被稱為柯氏手術，但是由于對鼻腔和鼻竇術野暴露不當，很難徹底清除一些易復發(fā)的良性腫瘤［5］，且這種手術的大面積動刀造成的痛苦較嚴重，瘢痕難以恢復，相關并發(fā)癥如牙齦麻痛，面部腫脹不消，鼻腔纖維化增生和上頜竇口閉鎖的發(fā)病率大，風險性高［6］。相對而言，鼻內鏡下行上頜竇手術具有術野清晰、操作簡單、微創(chuàng)痛苦小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，能最大程度上保留上頜竇黏膜結構和生理功能，減少術中創(chuàng)傷，有助于術后豁膜修復與再生。術中對病變的徹底清除，對正常組織結構的完整保留使鼻腔可以完成良好的通氣引流，對術后恢復有極大改善［7］。

鼻內鏡外科技術因其眾多優(yōu)勢，如微創(chuàng)直觀、術野清晰、注重保留功能，對多種鼻腔囊腫皆發(fā)揮其獨特優(yōu)勢，且無腫脹等并發(fā)癥，贏得醫(yī)界的一致好評，也得到了醫(yī)生及患者的高度信任［8］。然而合理選擇手術徑路，對手術的成敗及術后上頜竇生理功能的恢復起著至關重要的作用［9］。手術徑路的選擇需要根據(jù)術前鼻內窺鏡及鼻竇冠狀位、水平位CT檢查后詳細了解的囊腫大小、部位及上頜竇中鼻道自然竇口情況，以及是否伴有鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病后決定［10］。以上頜竇自然口作為徑路的手術適合于上頜竇外上或自然口周圍發(fā)生的囊腫，手術過程中需要盡可能擴大造瘺口的大小，降低瘢痕粘連和繼發(fā)囊腫的概率。而以上頜竇前壁作為徑路的手術適合任何位置的上頜竇囊腫，術野清晰，無殘留，但要注意術中避免過度牽拉，此徑路尤其適合囊腫比較大的患者。由于角度原因，以下鼻道開窗作為手術徑路對于內、上、外壁囊腫的切除來說稍困難，殘留范圍多，相對而言，比較適合位于某些淺近部位的良性病變囊腫的切除，例如上頜竇內側壁偏下、外側壁偏下及下壁等處［11］。

鼻內鏡監(jiān)控下進行上頜竇囊腫手術的優(yōu)點有以下幾個方面:①手術視野清晰，囊腫真實可見;②最大限度地保留鼻腔及鼻竇內的正常構造以利于保持鼻腔鼻竇正常的生理功能;③微創(chuàng)手術形成的小損傷面使得出血較少，同時，盡最大可能地降低感染幾率，降低術后并發(fā)癥的發(fā)病率，對身體康復的質量和進程都產生積極作用，復發(fā)率也大大降低;④手術操作的簡單化為雙側鼻竇囊腫病變提供了同時手術同期痊愈的可能;⑤單純型的鼻竇囊腫易操作，粘連狀況不會發(fā)生，不僅恢復快，而且在手術過程中發(fā)現(xiàn)其他病變，還可及時進行處理，如鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉等常見鼻腔病變均可得以同時治療［1］。

除此之外，手術實踐也揭示出上頜竇開窗手術時，若開口過于靠前致使鼻淚管受到損傷，例如鼻淚管缺如，鼻淚管狹窄，術后會出現(xiàn)溢淚;若過于靠后造成鼻后外側動脈損傷。對于牙源性上頜竇囊腫，鼻內鏡有其局限性，若要得到滿意的治療效果，還需要將目光投向上頜竇根治術［12］。本次研究中，所有患者手術均很成功，術中出血均＜150 ml，且術中切除的組織均送病理檢查，診斷與術前相符。術后5－7d順利出院，定期進行換藥檢查。經(jīng)過1周檢查發(fā)現(xiàn)，采用上頜竇自然口徑路手術患者中，上頜竇口黏膜充血、腫脹各1例，中鼻甲與鼻腔外側壁粘連2例，上頜竇自然口閉鎖1例;下鼻道開窗徑路切除手術患者中，1例上頜竇口黏膜腫脹，1例上頜竇自然口閉鎖;經(jīng)上頜竇前壁徑路切除手術患者中，1例上頜竇口黏膜充血;再經(jīng)鼻內鏡處理后，解除粘連及閉鎖后，見竇腔均能引流通暢，無囊腫復發(fā)，竇內黏膜光滑，頭脹、面部壓迫感、頭痛已緩解或者消失。通過隨訪6－12個月，患者鼻腔通氣均良好，面部脹痛、頭昏、頭痛等臨床癥狀消失，經(jīng)鼻內鏡及鼻竇CT檢查，上頜竇口光滑，上皮化良好，無膿性分泌物，上頜竇腔黏膜恢復良好，無囊腫復發(fā)。

綜上，根據(jù)上頜竇囊腫位置、類型及伴有的疾病不同，鼻內鏡下選擇不同徑路手術治療上頜竇囊腫效果更理想，損傷小，術后反應輕，恢復快，是治療上頜竇囊腫的首選方法。

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