58例老年導(dǎo)管相關(guān)性血液感染患者的臨床分析

王萍 曾玉蘭 熊瑋 楊榮時

58例老年導(dǎo)管相關(guān)性血液感染患者的臨床分析

王萍 曾玉蘭 熊瑋 楊榮時

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，中心靜脈置管術(shù)廣泛應(yīng)用于靜脈輸液、靜脈營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、血液透析及介入治療等各個領(lǐng)域，尤其在老年病醫(yī)院及其他醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房及腫瘤病房中使用更為廣泛，已成為搶救病人及減少患者穿刺痛苦的重要治療手段。但隨之而來的導(dǎo)管相關(guān)性血液感染率明顯增高，導(dǎo)管相關(guān)性血液感染已成為院內(nèi)感染的重點之一，也是導(dǎo)致病人死亡率增加，預(yù)后差的重要因素［1］。為了解老年患者導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的臨床、病原學(xué)特點及影響預(yù)后的危險因素，我們回顧性分析了我院2009年1月至2013年9月確診為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009年1月至2013年9月在我院住院被確診為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的58例老年患者，其中男36例，女22例，年齡68～87歲，平均（78±10）歲，平均置管（36±20）d。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?9例，心肺復(fù)蘇后3例，肺癌晚期4例，腦血管意外后遺癥期并肺部感染12例，其中有8例合并2型糖尿病，10例合并營養(yǎng)不良，8例患者合并有肺部感染、高血壓、冠心病、糖尿病、低蛋白血癥、及心、肺、腎功能不全等疾病中≥3種嚴重疾病，幾乎所有確診病例生活都不能自理。按插管部位分：鎖骨下靜脈穿刺15例，股靜脈穿刺 24例，頸內(nèi)靜脈19例。

1.2 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的診斷標準有中心靜脈置管史，導(dǎo)管穿刺部位紅腫，有膿液滲出，沿導(dǎo)管的皮下部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；置管24 h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫＞38℃，且排除其他感染的原因；實驗室檢查示白細胞及中性細胞明顯增高，導(dǎo)管尖端及靜脈血培養(yǎng)為陽性，拔管后體溫有改善。

1.3 細菌鑒定、培養(yǎng)及藥敏試驗 所有菌株均采用VITEK32系統(tǒng)鑒定儀（法國Bio-Merieux公司）的 VITEK-GNI，GPI，GNS132，ATB鑒定卡和藥敏卡。普通血瓊脂平板由鄭州安圖生物工程公司提供，均在37℃孵育18～24 h。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 靜脈置管24 h后，有8例患者2周內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血液感染，22例患者在靜脈置管后2～4周內(nèi)發(fā)生，28例患者在靜脈置管4～8周內(nèi)發(fā)生。其臨床表現(xiàn)為：（1）寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫＞39℃者28例；（2）白細胞總數(shù)＞10.0×109/L 29例，其中白細胞＞20×109/L者14例；（3）僅中性粒細胞比例增高，白細胞總數(shù)≤4×109/L者8例；（4）插管部位皮膚出現(xiàn)紅腫、滲出、膿性分泌物、局部靜脈炎

25例；（5）出現(xiàn)低熱，體溫＜38℃者9例；（6）患者中心靜脈導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)有55例培養(yǎng)出細菌。

2.2 病原菌分布及藥敏結(jié)果 58例導(dǎo)管相關(guān)性血液感染患者中，有63根中心靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，其中5例患者因病情需要反復(fù)插管＞2次，3例患者2次導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，6根導(dǎo)管為細菌、真菌雙重感染。共培養(yǎng)出細菌55株，革蘭陽性菌29株（占52.7%），其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）菌株11例，表皮葡萄球菌8例，溶血葡萄球菌6例，糞腸球菌4例；革蘭陰性菌11株（20%），其中大腸埃希氏菌最多，為6例，其次為銅綠假單胞菌菌和肺炎克雷白菌各為2例，鮑曼不動桿菌1例；真菌15株（占27.3%），其中白色念珠菌為8株，熱帶念珠菌為5株，非假絲酵母菌2株。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 58例患者均在懷疑導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥后立即拔除靜脈導(dǎo)管，剪取導(dǎo)管尖端做細菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗，同時抽取血進行培養(yǎng)及血常規(guī)檢測。其中23例患者于拔管后3～24 h體溫逐漸下降，27例在使用敏感抗生素后3～7 d體溫改善，有8例因病情嚴重出現(xiàn)休克及心力衰竭死亡，其中3例死亡病例為重復(fù)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，1例為多次復(fù)發(fā)金黃色葡萄球菌，2例為2次檢查出熱帶念珠菌，另有2例為細菌真菌雙重感染（銅綠假單胞菌和熱帶念珠菌）。好轉(zhuǎn)率為86.2%，死亡率為13.8%。

3 討論

老年患者基礎(chǔ)疾病多，病情嚴重，治療時間長，治療藥物多，血管脆性大，淺表靜脈反復(fù)穿刺失敗率高，所以靜脈留置導(dǎo)管在老年患者中使用比例明顯高于其他年齡組，正因為老年患者機體免疫力明顯低下等諸多病理特征，導(dǎo)管相關(guān)性感染的問題也較嚴重。國內(nèi)很多研究報道導(dǎo)管相關(guān)性血液感染發(fā)生率很高，且明顯高于國外的發(fā)生率［2］。

本組調(diào)查顯示：58例老年患者檢出的菌種中革蘭陽性球菌發(fā)生率最高，以金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌中以大腸桿菌及銅綠假單胞菌檢出率較高，這與近年來很多醫(yī)務(wù)工作者的臨床觀察也是一致的［3］。調(diào)查還表明葡萄球菌幾乎對萬古霉素及利奈唑胺100%敏感，對青霉素、苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星耐藥率極高，部分對克林霉素及頭孢西汀以及莫西沙星有一定敏感度，且結(jié)果提示所有革蘭陽性球菌對利福平有一定敏感性，可能跟臨床使用較少有關(guān)。其次，真菌性感染在老年患者發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中所占比例也極高，僅次于革蘭陽性球菌感染，初次真菌感染病例對氟康唑大多效果好，基本上沒有耐藥病例出現(xiàn)，但對于復(fù)發(fā)的真菌菌血癥，丙泊芬凈和伊曲康唑效果優(yōu)于氟康唑，且復(fù)發(fā)的真菌性菌血癥的預(yù)后差。檢出的革蘭陰性菌中以大腸桿菌比例最高，其次是銅綠假單胞菌及及肺炎克雷白菌，對碳氫酶烯類如亞胺培南等敏感性都較好，頭孢類抗生素中頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率相對較低，尤以加含酶抑制劑的敏感性較好，對喹諾酮類及青霉素類敏感性一般，多呈中介或低敏或耐藥，藥敏結(jié)果還提示革蘭陰性菌對阿米卡星有較好的敏感性，可能跟現(xiàn)在臨床使用阿米卡星較少有關(guān)。

靜脈導(dǎo)管與人體血液循環(huán)直接相通，操作消毒管理不當(dāng)都可以導(dǎo)致皮膚表面的細菌進入血液循環(huán)引起感染，且植入的導(dǎo)管很快會形成一層生物膜，導(dǎo)致抗生素難以進入膜內(nèi)，以致有感染發(fā)生時不易控制；加之老年患者自身抵抗力低下，營養(yǎng)狀況差，基礎(chǔ)疾病多且重等這些內(nèi)在易感因素促使老年病人更易在置管后發(fā)生菌血癥，且感染的細菌多是條件致病菌。血液感染是醫(yī)院感染的很重要部分，其中導(dǎo)管引起的血液感染占有相當(dāng)大比例，相關(guān)研究認為：除患者自身易感因素外，置管的材料，置管的部位，留置的時間，導(dǎo)管的后期護理及抗生素使用等是造成其發(fā)病率高的重要原因［4-5］。普通導(dǎo)管材料為聚苯乙烯，其表面粗糙，容易引起血栓形成及損傷血管內(nèi)壁，導(dǎo)致血液感染的發(fā)生率最高，硅膠導(dǎo)管與人體內(nèi)組織相容性好，有助于減少血栓形成，降低血液感染；同時管腔越多，操作及護理越復(fù)雜，感染率越高，導(dǎo)管穿刺部位跟血液感染也有關(guān)，股靜脈穿刺發(fā)生血液感染率最高，頸內(nèi)靜脈其次，鎖骨下穿刺感染率相對較低；且導(dǎo)管留置時間越長，陽性率越高，菌血癥發(fā)生的概率越大；插管時的無菌水平以及后期的置管護理等跟繼發(fā)感染直接相關(guān)。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年患者中導(dǎo)管相關(guān)性的血液感染革蘭陰性菌感染比例較革蘭陽性細菌及真菌都低，分析其原因，考慮跟老年人體質(zhì)差，抵抗力低下，抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致定植于皮膚表面的葡萄球菌及白色念珠菌等更易侵襲導(dǎo)致感染有關(guān)。死亡的8例患者也主要為耐藥的金黃色葡萄球菌感染和真菌感染，提醒我們老年患者血液中真菌感染和金葡菌感染發(fā)生率高，且預(yù)后差。但革蘭陰性菌對抗生素的耐藥性普遍較高，也提醒我們一旦出現(xiàn)革蘭陰性細菌菌血癥，在藥敏結(jié)果未出來前，要經(jīng)驗性及時采用碳氫酶烯類等耐藥率低的抗生素以改善預(yù)后。

預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血液感染必須從源頭做起，臨床上盡量減少置管，置管后盡量減少留置的時間，操作時要專業(yè)置管的醫(yī)生來進行穿刺，消毒范圍要大，留置針護理要嚴格按照護理規(guī)范執(zhí)行，且穿刺部位優(yōu)選鎖骨下。一旦出現(xiàn)穿刺部位紅腫滲出，及時拔除導(dǎo)管，一旦發(fā)生菌血癥，及時采取敏感高效的抗生素進行治療。

［1］ Edward JR，Pete KD，Andrus ML，et al.National Healthcare Safety Network report，data summary for 2006，issued June 2007［J］.Am J Infect Control， 2007， 35（5）：290-301.

［2］ 李俊，萬獻堯.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診治進展.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志［J］.2012，11（4）：410-414.

［3］ 饒榮，劉志軍.215株血培養(yǎng)病原菌種類及耐藥性分析［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（2）：174-176.

［4］ 楊大運，齊干，高少偉.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（14）：246-249.

［5］ 許健波，朱以軍.菌血癥患者的病原菌分布及血培養(yǎng)陽性報警時間分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（11）：2469-2471.

R 446.5

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.027

430077 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院呼吸內(nèi)科

曾玉蘭，Email：zyldhdt@126.com

2014-10-29）

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