新活素治療心肌梗死后難治性心力衰竭療效觀察

闞麗虹 洪家旺 莊曉華 陸銘 凌佳 汪飛 蔡振榮

新活素治療心肌梗死后難治性心力衰竭療效觀察

闞麗虹 洪家旺 莊曉華 陸銘 凌佳 汪飛 蔡振榮

心力衰竭（HF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能受損，導(dǎo)致心室充盈及射血能力不足而引起的心輸出量減少，不能滿足機(jī)體需要而引起的一組臨床綜合征，HF的發(fā)生是神經(jīng)和體液因素共同作用下心肌重塑的結(jié)果。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，

人群平均壽命延長，HF已成為危害老年患者健康的一種常見病、多發(fā)?。?］。難治性HF是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)抗HF治療后仍不能改善患者癥狀或者病情出現(xiàn)持續(xù)惡化的HF，是心臟損害的嚴(yán)重階段［2］。急性心肌梗死（AMI）主要是指由于嚴(yán)重而且持久的心肌缺血造成的部分心肌急性壞死，具有起病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高和預(yù)后差的特點(diǎn)［3-4］。AMI后HF是AMI重要而又危險(xiǎn)的并發(fā)癥。若患者AMI后出現(xiàn)難治性 HF，則治療更為棘手［5-6］。盡管HF的藥物治療不斷進(jìn)展，但其發(fā)病率和死亡率仍較高，5年存活率與惡性腫瘤相似，是臨床心血管疾病最主要的死因之一［7］。2005年10月新活素在我國上市并被應(yīng)用于臨床HF的治療，取得了良好的療效。本研究就新活素治療AMI后難治性HF的療效及安全性進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2014年4月我院心內(nèi)科收治的AMI后難治性HF患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有HF癥狀且癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后使用洋地黃類等正性肌力藥物或者利尿劑等常規(guī)藥物治療效果均不顯著；無聽力、智力、言語交流障礙，能與醫(yī)務(wù)人員交流溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急慢性炎性病變、外周血管病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及自身免疫性疾病患者；合并精神分裂癥或雙相障礙等重型精神疾病患者；不愿意參加本次研究者。HF的嚴(yán)重程度采用美國紐約心 臟 病 學(xué) 會 （New York Heart Association，NYHA）的心功能分級方法：Ⅰ級，體力活動不受限制，日?；顒硬灰鸱αΑ⑿募禄蚝粑щy等癥狀；Ⅱ級，體力活動輕度受限制，休息時(shí)無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱αΑ⑿募禄蚝粑щy；Ⅲ級，體力活動明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀；Ⅳ級，不能從事任何體力活動，休息時(shí)亦有癥狀，體力活動后加重［8］163。HF的Killip分級則是按照有無HF表現(xiàn)及其相應(yīng)的血流動力學(xué)改變嚴(yán)重程度分為：Ⅰ級，尚無明顯HF；Ⅱ級，有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級，有急性肺水腫，全肺可聞及大、小、干、濕啰音；Ⅳ級，有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學(xué)變化［8］244。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，各28例。對照組（常規(guī)治療組）中，男18例，女10例；年齡55～85歲，平均（68.63±8.52）歲，NYHA分級Ⅲ級8例，Ⅳ級20例；Killip分級為（3.2±0.2）級；其中合并糖尿病者7例，冠狀動脈介入者8例，靜脈溶栓（應(yīng)用尿激酶150萬U、30 min內(nèi)滴完）者17例；心肌梗死部位：下壁11例、前壁9例、其他部位8例。治療組（新活素組）中，男19例，女 9例；年齡52～84歲，平均（67.73±8.11）歲，NYHA分級Ⅲ級6例，Ⅳ級22例；Killip分級（3.4±0.3）級；其中合并糖尿病者8例，冠狀動脈介入者6例，靜脈溶栓者17例，心肌梗死部位：下壁10例、前壁12例、其他部位6例。2組患者的性別構(gòu)成、年齡和NYHA分級、Killip分級、合并糖尿病、心肌梗死治療方法、心肌梗死部位等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組入院后給予溶栓或者介入手術(shù)治療后出現(xiàn)難治性HF，給予常規(guī)抗HF藥物治療，即利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體拮抗劑、正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物等；輔以一般治療，如吸氧、體質(zhì)量監(jiān)測、減少鈉鹽攝入、限制活動、糾正電解質(zhì)紊亂及抗心律失常、控制感染等消除誘因和積極治療原發(fā)病。治療組則在常規(guī)的抗HF治療上加用新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司）治療，先用1.5μg/kg負(fù)荷劑量靜脈沖擊治療，然后以0.0075μg/（kg·min）維持劑量持續(xù)滴注24 h，24 h以后按照0.5 mg/d，以0.0075μg/（kg·min）間歇?jiǎng)┝窟M(jìn)行間歇性治療，根據(jù)病情治療1～7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后患者臨床癥狀、體征及心功能變化，超聲心動圖測定治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）等。

1.4 療效判定 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定，顯效：HF基本控制或者心功能提高2級以上，癥狀、體征明顯緩解；有效：心功能提高1級，癥狀、體征減輕；無效：心功能無提高或者出現(xiàn)心功能的惡化，癥狀、體征無明顯減輕或者死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較用t檢驗(yàn)，自身治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪3月，入選病例無死亡、無脫落、無失聯(lián)。治療前，治療組和對照組LVEF、LVEDVI、LVESVI比較差異無顯著性 （P＞0.05），治 療 后 2組 LVEF、LVEDVI、LVESVI均較治療前改善（P＜ 0.05），治療組改善更顯著（P＜0.05）（表1）。治療組顯效率及總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05）（表2）。

表1 2組治療前后LVEF、LVEDVI、LVESVI比較（，n=28）

表1 2組治療前后LVEF、LVEDVI、LVESVI比較（，n=28）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

?

表2 2組患者治療前后臨床療效比較（n，%，n=28）

3 討論

3.1 內(nèi)源性腦利鈉肽（BNP） 內(nèi)源性BNP是由心室肌細(xì)胞分泌的一種多肽類激素［8］244，作為一種代償性的保護(hù)因子，其水平隨心室壁張力而變化，并對心室充盈壓具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，即當(dāng)心臟功能損傷時(shí)產(chǎn)生增多，其分泌量隨心室充盈壓的高低而變化，在一定程度上發(fā)揮保護(hù)心臟的作用。

3.2 新活素與內(nèi)源性BNP關(guān)系 新活素是應(yīng)用現(xiàn)代DNA技術(shù)合成的一種內(nèi)源性激素，是分子量為3464 Da的重組人BNP，具有32個(gè)氨基酸，與內(nèi)源性 BNP具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，所以具有相同的生物活性及作用機(jī)制［9］。

3.3 新活素的生物活性及作用機(jī)制

（1）通過與鳥苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張［10］。（2）拮抗心肌細(xì)胞、心臟纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，通過擴(kuò)張腎小球的人球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高了腎小球?yàn)V過率，增強(qiáng)了鈉的排泄，產(chǎn)生利尿作用［11］。（3）減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用。簡單的說，具有擴(kuò)血管、利尿排鈉、有效降低心臟前后負(fù)荷、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，可以有效改善充血性HF患者的血流動力學(xué)障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯作用［12-16］。

3.4 本研究結(jié)論 本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新活素治療后LVEF、LVEDVI、LVESVI均較治療前顯著改善，治療組應(yīng)用新活素后總體有效率高達(dá)96.4%。在國內(nèi)也有一些樣本量較大的研究證實(shí)新活素在治療AMI后HF時(shí)的作用，如李世強(qiáng)［16］等研究發(fā)現(xiàn)，對AMI伴HF的患者靜脈滴注重組人BNP較之硝酸甘油有更好的急性血流動力學(xué)效應(yīng)和臨床效果。應(yīng)用新活素治療難治性HF其心悸、氣短、呼吸困難等癥狀明顯改善，肺部啰音及雙下肢水腫減輕，射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量及每分輸出量也會明顯提高［15］。

綜上所述，新活素具有安全、高效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，對于治療心肌梗死后難治性HF具有較好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 蔣濤，李德才，劉思泰，等.1998，2001和2004年綿陽市慢性心力衰竭住院患者藥物治療動態(tài)分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：598-600.

［2］ Burger AJ.A review of the renal and neurohormonal effects of B-type natriuretic peptide［J］.Congest Heart Fail，2005，11（1）：30-38.

［3］ Freixa X，Belle L，Joseph L，et al. Immediate vs.delayed stenting in acute myocardial infarction： a systematic review and meta-analysis ［J］.Euro Intervention，2013，8（10）：1207-1216.

［4］ 蘇懿，王磊，張敏州.急性心肌梗死的流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10 （4）：467-469.

［5］ 劉志革.小劑量新活素治療難治性心力衰竭患者的療效及安全性觀察［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2013，22 （5）：354-356.

［6］ 楊愛民，劉春萍.新活素治療老年難治性心力衰竭臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（3）：69-70.

［7］ 孫樹印，張瑞華，李慧.新活素治療急性心力衰竭臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3（6）：1-2.

［8］ 葛均波，徐用健.內(nèi)科學(xué)［M］.8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［9］ Krum H，Liew D.New and emerging drug therapies for themanagement of acute heart failure［J］.Intern Med J，2003，33（11）：515-520.

［10］Kawakami R，Saito Y，Kishimoto I，et al.Overexpression ofbrain natriuretic peptide facilitates neutrophil infiltration and cardiac matrix metalloproteinase-9 expression after acute myocardial infarction［J］. Circulation， 2004， 110 （21）：3306-3312.

［11］Keating GM，Goa KL.Nesiritide：a review of its use in acute decompensated heart failure［J］. Drugs，2003，63（1）：47-70.

［12］Strain WD.The use of recombinant human B-type natriuretic peptide （nesiritide）in the management of acute decompensated heart failure ［J］.Int J Clin Pract，2004，58 （11）：1081-1087.

［13］Zhang J，F(xiàn)u X，Jia X，et al.B-type natriuretic peptide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with heart failure undergoing primary percutaneous coronary intervention［J］.Acta Radiol，2010，51（6）：641-648.

［14］Abraham WT，Lowes BD，F(xiàn)erguson DA，et al.Systemic hemodynamic， neurohormonal，and renal effects of a steady-state infusion of human brain natriuretic peptide in patients with hemodynamically decompensated heart failure［J］.JCard Fail，1998，4 （1）：37-44.

［15］李敏，劉佳，于萍.新活素治療難治性心力衰竭21例的觀察與護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（20）：2440-2441.

［16］李世強(qiáng)，傅向華，劉君，等.靜脈注射重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死伴心力衰竭的急性血流動力學(xué)效應(yīng)的研究［J］.中華心血管病雜志，2006，34（1）：23-27.

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.022

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃（PWRd 2013-06）

200092上海市，上海市同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院（闞麗虹）；201399 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院急診創(chuàng)傷部（洪家旺）；心內(nèi)科（莊曉華，陸銘，凌佳，汪飛，蔡振榮）

蔡振榮，Email：Li704@sina.com

2014-10-29）