腹腔鏡輔助治療中、高位肛門閉鎖并直腸尿道瘺的診治體會(huì)

龍雪峰

（廣西省貴港市人民醫(yī)院 廣西 貴港 537100）

先天性肛門閉鎖是新生兒在臨床上常見的消化道畸形，可同時(shí)合并其他畸形疾病，直腸尿道瘺就是中、高位肛門閉鎖病例中較常見的一種合并泌尿系畸形［1］。手術(shù)是中、高位肛門閉鎖的唯一手段。對(duì)中、高位肛門閉鎖的合并泌尿系畸形處理，傳統(tǒng)上大多學(xué)者仍采用后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)（Posterior sagittal anorectoplasty，PSARP），但對(duì)手術(shù)部位不易顯露，修補(bǔ)瘺口不易操作，手術(shù)損傷大，易感染、傷口愈合緩慢。隨著現(xiàn)代醫(yī)微創(chuàng)療技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展、成熟與應(yīng)用，腹腔鏡在很多傳統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域已經(jīng)顯示出其難以替代的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年10月～2015年6月作者收治的9例先天性中、高位肛門閉鎖并直腸尿（陰）道瘺患兒，8例男性，1例女性。其中3例為高位閉鎖直腸尿道前列腺部瘺（其中1例合并右側(cè)隱性疝），1例為高位閉鎖直腸陰道瘺；5例為中位閉鎖并直腸尿道球部瘺。所有患者均經(jīng)過新生兒期行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)年齡3～6個(gè)月，平均年齡（4.53±1.61）個(gè)月。9例患者出生后體格檢查發(fā)現(xiàn)無肛，診治過程中發(fā)現(xiàn)排尿有大便液體排出，腹部倒立正側(cè)位片時(shí)中、高位肛門閉鎖。

1.2 診斷方法：患兒均以出生后無肛門排便、腹脹、觀察尿道有糞水樣液體排出癥狀就診，體格檢查發(fā)現(xiàn)無肛門。所有患者均行腹部倒立正側(cè)位片（Wangensteen－Rice法），直腸盲端位于P－C線以上為高位，P－C與I線之間為中位。瘺管造影，排尿性膀胱造影證實(shí)直腸尿（陰）道及位置。

1.3 手術(shù)方法：予腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)治療，氣管內(nèi)插管麻醉，留置尿管作標(biāo)記，仰臥、頭低足高位。于臍部切開置入一5mm Trocar，建立氣腹。腹腔鏡監(jiān)視下于左、右下腹各置入5mm Trocar。予超聲刀切開直腸和乙狀結(jié)腸系膜的兩側(cè)葉腹膜層，分離顯露直腸上動(dòng)、靜脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)、靜脈，靠近系膜根部，分別予以結(jié)扎、離斷血管，注意保留三級(jí)血管弓完整。充分游離結(jié)腸脾曲以保證直腸下拖無張力。提起直腸，超聲刀切開盆底腹膜返折，緊貼直腸兩側(cè)壁及后壁向遠(yuǎn)端分離，至明顯變細(xì)呈錐形處顯露直腸尿道瘺（陰道瘺），縫扎離斷瘺管。將已游離的直腸拉入腹腔，鏡頭直視盆底，分離盆底脂肪組織，顯露盆底肌。同時(shí)會(huì)陰部另一手術(shù)組在電刺激儀引導(dǎo)下找到肛門收縮中心點(diǎn)，以該點(diǎn)為中心行X 形切開皮膚。電刺激儀刺激會(huì)陰肌組織的同時(shí)，在腹腔鏡直視下辨認(rèn)恥骨直腸肌收縮中心。腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)兩中心點(diǎn)用氣腹針及其外套膨脹性外鞘向盆底穿刺并以擴(kuò)肛器逐漸擴(kuò)張至14 號(hào)形成肛管［2］。將10mmTrocar置入隧道，從盆底Trocar伸入抓鉗，將直腸盲端自隧道連同Trocar一起拖出。予4－0 可吸收線將直腸盲端與肛穴處皮膚間斷縫合，使肛門可通過10號(hào)擴(kuò)肛器。探查腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血，結(jié)腸無張力、血運(yùn)良好且無扭轉(zhuǎn)后，縫合盆底腹膜，解除氣腹，縫合皮下［3］，直腸內(nèi)留置肛管。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察關(guān)瘺后3、6、12月術(shù)后肛門控便情況及有無排尿困難癥狀，肛管測(cè)壓。部分患者行泌尿系彩超、IVP檢查。術(shù)后肛門功能Kelly氏評(píng)分法：對(duì)肛門排便控制力、肌肉緊張度及污糞程度三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)評(píng)判。排便控制力：排便隨意、控制力好為2分；排便控制力較好、基本隨意為1分；排便不易控制為0分。肌肉緊張度：肌肉張力高收縮有力為2分；肌肉張力一般、收縮感明顯為1分；肌肉張力低、無明顯收縮為0分。污糞程度：無污糞為2分；偶而污糞為1分；經(jīng)常污糞為0分。綜合評(píng)分：6～5分為優(yōu)；4～3分為良；2～0分者為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)分析時(shí)采用spss17.0軟件分析，計(jì)量資料以表示，用t檢驗(yàn)比較組間，用檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以p＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者在術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)情況：腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間平均（100.38±16.43）min、手術(shù)出血量（20.65±5.43）ml、術(shù)后肛門功能評(píng)分術(shù)后3月差3例，良以上6例，術(shù)后6月差1例，良以上8例。直腸粘膜脫垂3例，其中1例明顯外翻予手術(shù)切除后明顯好轉(zhuǎn)，另2例輕度外翻，觀察至關(guān)瘺術(shù)后12月好轉(zhuǎn)，未手術(shù)切除粘膜。9例患兒均無尿道狹窄及尿瘺。

2.2 比對(duì)兩組患者的肛門功能評(píng)分情況：見表1。

3 討論

中、高位先天性肛門閉鎖是新生兒在臨床上常見的消化道畸形。中、高位先天性肛門閉鎖合并直腸尿（陰）道瘺臨床并不少見。治療上手術(shù)方式繁多，因合并泌尿系畸形，手術(shù)處理更復(fù)雜，難度更高。對(duì)中、高位先天性肛門閉鎖合并直腸尿（陰）道瘺的治療，術(shù)后控便功能不良和尿道狹窄、尿瘺是術(shù)后的重要并發(fā)癥。經(jīng)研究表明：肛門閉鎖術(shù)后控便功能主要取決于以下幾方面的因素［5］：①盆底肌和肛門外括約肌的發(fā)育情況；②直腸是否準(zhǔn)確地位于橫紋肌復(fù)合體的中心；③手術(shù)過程對(duì)肌肉的損傷。對(duì)尿道狹窄或尿瘺的發(fā)生則取決于瘺管位置的暴露是否充分、結(jié)扎瘺管是否確切，術(shù)后是否發(fā)生感染等因素。目前傳統(tǒng)上多采用PSARP 手術(shù)方式治療中、高位先天性肛門閉鎖，該手術(shù)從后矢狀入路劈開恥骨直腸肌和橫紋肌復(fù)合體，直腸暴露拖出后需重建恥骨直腸肌環(huán)、橫紋肌復(fù)合體，對(duì)高位肛門閉鎖常需劈開尾骨，對(duì)對(duì)合并直腸尿道前列腺部瘺（或陰道瘺）的高位肛門閉鎖患兒不易修補(bǔ)瘺口，這時(shí)多需行腹骶會(huì)陰肛門成形術(shù)，手術(shù)損傷大，易感染、傷口愈合緩慢。因腹腔鏡的放大功能，使手術(shù)的顯露及操作變得容易和簡(jiǎn)單，對(duì)高位閉鎖并瘺患者，目前腹腔鏡手術(shù)是首選治療方法［4］。

表1 治療前后肛門功能評(píng)分情況［，分］

表1 治療前后肛門功能評(píng)分情況［，分］

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本組9例先天性中、高位肛門閉鎖并直腸尿（陰）道瘺患兒，3例為高位閉鎖直腸尿道前列腺部瘺（其中1例合并右側(cè)隱性疝），1例為高位閉鎖直腸陰道瘺；5例為中位閉鎖并直腸尿道球部瘺。所有患者均為男性，均經(jīng)過新生兒期行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，造瘺術(shù)后3～6個(gè)月，行腹腔鏡輔助下會(huì)陰肛門成形術(shù)＋直腸尿道瘺修補(bǔ)術(shù)，其中1例男性患兒合并右側(cè)隱性腹股溝洗手，與同期行腹腔鏡右側(cè)隱性疝囊高位結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間平均（100.38±16.43）min、手術(shù)出血量（20.65±5.43）ml，Kelly氏評(píng)分法，術(shù)后肛門功能評(píng)分術(shù)后3月差3例，良以上6例，術(shù)后6月差1例，良以上8例。直腸粘膜脫垂3例，其中1例明顯外翻予手術(shù)切除后明顯好轉(zhuǎn)，另2例輕度外翻，觀察至術(shù)后12月好轉(zhuǎn)，未手術(shù)切除粘膜。9例患兒均無尿道狹窄及尿瘺。診治過程中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷多不困難，但對(duì)造瘺后的患者因直腸末端有殘留糞便以及腸道分泌物的存在可導(dǎo)致原本細(xì)小、呈明顯錐形的瘺管逐漸膨大以導(dǎo)致增加了術(shù)前插尿管難度、腹腔鏡下辨認(rèn)瘺管與尿道交界處也存在一定困難，增加了手術(shù)時(shí)間和難度，本組發(fā)生2例該情況，后經(jīng)改進(jìn)，在新生兒期橫結(jié)腸造瘺術(shù)后在出院前經(jīng)造瘺口方法灌腸清洗去遠(yuǎn)端直腸的腸道內(nèi)容物，而二期手術(shù)時(shí)均能明顯辨認(rèn)錐形瘺管，分離和結(jié)扎瘺管的手術(shù)操作變得明顯變得容易和簡(jiǎn)單。本組術(shù)后3例早期肛門功能評(píng)分差3例，2例發(fā)生在直腸末端變膨大患者中，考慮肛門功能差可能與術(shù)中損傷較其他病例大的因素有關(guān)，但關(guān)瘺術(shù)后12月肛門功能評(píng)分轉(zhuǎn)為良。另1例術(shù)后肛門功能評(píng)分差患兒發(fā)生于粘膜外翻病例中，后經(jīng)切除過多的外翻粘膜及肛門功能鍛煉后后肛門功能也得到了改善。本組3例直腸粘膜脫垂的發(fā)生與直腸游離較高和直腸末端拖出后保留過多有關(guān)，因直腸游離過高，鏡下盆底直腸末端周圍組織已經(jīng)游離，如末端保留過多則術(shù)后易導(dǎo)致直腸粘膜脫垂的發(fā)生。后經(jīng)改進(jìn)予游離直腸中下段，經(jīng)會(huì)陰橫紋肌復(fù)合體中心擴(kuò)張的隧道拖出感覺有輕度張力后回送1cm，再在距肛周皮膚0.5cm 處切斷修剪直腸末端予縫合，后續(xù)病例未見粘膜脫垂發(fā)生。對(duì)應(yīng)尿道狹窄及尿道瘺的并發(fā)癥，本組均為出現(xiàn)，體現(xiàn)腹腔鏡下修補(bǔ)直腸尿道（陰）瘺效果確切，當(dāng)然本組病例尚較少，仍需積累更多的病例進(jìn)行隨訪觀察。

腹腔鏡輔助治療可以對(duì)盆底肌中心進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，對(duì)盆腔的狀態(tài)可以進(jìn)行放大觀察，清晰地顯示瘺管部的解剖，可以準(zhǔn)確進(jìn)行分離和結(jié)扎瘺管，利于手術(shù)操作的順利進(jìn)行，最大程度地降低對(duì)周圍組織的損傷，利于術(shù)后排氣和排便功能的快速恢復(fù)；與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單直接，手術(shù)刺激對(duì)患者機(jī)體造成損傷小，很大程度上減輕了術(shù)后疼痛，降低出血量，自身抵抗力和恢復(fù)力相對(duì)較強(qiáng)，減少感染，降低術(shù)后肛門控便不良及尿瘺發(fā)生的幾率。促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)［5］。本文證實(shí)，治療后患者肛門功能評(píng)分（4.87±1.35）分與傳統(tǒng)PSARP治療患者肛門功能評(píng)分（2.54±0.73）分存在明顯差別，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明腹腔鏡輔助治療術(shù)后患者獲得較良好的肛門控便功能，處理瘺管容易，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)當(dāng)然腹腔鏡也存在缺點(diǎn)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，若游離直腸范圍較為廣泛就不利于瘺的處理，這樣就會(huì)加長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度，因此在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)使需要具有豐富經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的醫(yī)生，在一定程度上可以對(duì)肯能出現(xiàn)的手術(shù)操作問題進(jìn)行解決［6－7］。李龍等人的研究結(jié)果與本研究的結(jié)論具有一致性，在臨床上具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，在中、高位先天性肛門閉鎖并直腸尿道瘺的治療中使用腹腔鏡進(jìn)行輔助治療是可行、安全的，手術(shù)容易顯露便于操作，對(duì)尿道瘺的修補(bǔ)處理具有很大的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 傅忠，李金鵬，劉傳榮，等.腹腔鏡輔助Ⅰ期成形術(shù)治療小兒中、高位肛門閉鎖療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（38）：86－87

［2］ 李志紅.腹腔鏡治療小兒高位肛門閉鎖的護(hù)理體會(huì)［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（5）：153－154

［3］ 李旭，管考平，劉樹立，等.Hem－o－lok 在腹腔鏡肛門成形術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，3（12）：1116－1118

［4］ 王偉，劉鋼，余夢(mèng)楠，等.腹腔鏡肛門成形術(shù)同期結(jié)腸造瘺還納術(shù)治療中高位肛門閉鎖［J］.中華小兒外科雜志，2015，36（6）：405－408

［5］ 吳繽，孫慶林，顧志成，等.腹腔鏡手術(shù)在治療中、高位肛門閉鎖中的應(yīng)用［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，32（5）：747－748

［6］ 湯紹濤，曹國(guó)慶，童強(qiáng)松，等.腹腔鏡下高位肛門閉鎖肛門成形術(shù)及中期臨床評(píng)估［J］.中華小兒外科雜志，2011，32（7）：509－514

［7］ 閻大益，王文兒，李樹根，等.腹腔鏡輔助下高位肛門閉鎖一期成形術(shù)的療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（27）：160－162