萬曉書 孫利紅 魯愛芹 王雷 趙紫丹
經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC)是將外周中心靜脈導(dǎo)管由肘窩靜脈沿血管送入上腔靜脈的一種方法,已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)[1]。此技術(shù)廣泛應(yīng)用于需長期經(jīng)靜脈輸液的患者、化療患者、胃腸外營養(yǎng)患者、需反復(fù)輸血、采血等醫(yī)療服務(wù)的患者,然而由于老年患者的身體機(jī)能及抵抗力都處于衰退階段,故屬于疾病的高發(fā)與高危人群。對此,我院應(yīng)用PICC結(jié)合有針對性的護(hù)理干預(yù)措施,為我院收治的老年患者進(jìn)行治療,置管成功率高,減輕老年患者的痛苦,為其康復(fù)提供推動效益,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2012年7月至2014年3月我院收治的需PICC治療的老年患者100例,隨機(jī)均分為2組。本試驗(yàn)的所有患者均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn),且排除部分不適合進(jìn)行研究的特例。對照組:男28例,女22例;年齡61~86歲,平均年齡(67±9)歲;腫瘤患者33例,神經(jīng)外科患者8例,神經(jīng)內(nèi)科患者5例,重癥醫(yī)學(xué)科患者4例。研究組:男30例,女20例;年齡60~86歲,平均年齡(67±10)歲;腫瘤患者32例,神經(jīng)外科患者9例,神經(jīng)內(nèi)科患者6例,重癥醫(yī)學(xué)科患者3例。2組患者的其他資料如基礎(chǔ)病、疾病史、生活習(xí)慣、疾病類型、身體狀況、居住環(huán)境、損傷程度、治療方式及文化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:治療前均予以尿液、血常規(guī)等基本檢查,并確?;颊邿oPICC置管禁忌證,與此同時(shí)還應(yīng)與家屬進(jìn)行溝通,簽署PICC置管知情同意書,向患者講解PICC的有關(guān)知識。
1.2.2 材料設(shè)備:PICC導(dǎo)管均選用美國巴德公司生產(chǎn)的4.0Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管。其他:一次性輸血管、PICC無菌包、可來福接頭、透明敷料貼膜、PICC導(dǎo)管及套件、一次性換藥包、彈力繃帶、軟尺、無菌手套、20 ml注射器、1 ml注射器、250 ml 0.9%氯化鈉溶液、肝素鹽水等。
1.2.3 穿刺位置:患者取平臥位,手臂外展90°,穿刺位置選取患者肘部的貴要靜脈與肘正中靜脈為佳[2]。
1.2.4 操作方法:事先必須環(huán)境消毒,術(shù)者應(yīng)規(guī)范穿著隔離衣進(jìn)行手術(shù)操作。確定穿刺靜脈后,再用皮尺測量患者穿刺部位點(diǎn)至胸骨柄的長度。隨后進(jìn)行無菌靜脈穿刺,需見回血后方可進(jìn)針,輕輕將硅膠導(dǎo)管穿刺針向前送進(jìn),直至所需長度[3]。在完全退出穿刺針頭后,將硅膠管留置靜脈中,回抽見血后,輕緩注人無菌0.9%氯化鈉注射溶液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)10 ml。最后用肝素(上海第一生化藥業(yè)有限公司)封管,再將輸液裝置與硅膠導(dǎo)管外端相連接,以備后用。
1.3 護(hù)理方法 2組患者入院后,治療全程均予以正?;某R?guī)護(hù)理,如知識宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、定期巡查、口頭叮囑等,而研究組在常規(guī)護(hù)理之外,再針對PICC并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行有預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)。
1.3.1 心理護(hù)理:對于老年患者而言,進(jìn)入醫(yī)院或多或少都存在一定的心理陰影或消極心理,醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理,力求幫助老年患者放松心態(tài),消除緊張感,以便配合穿刺的順利進(jìn)行,以減少反復(fù)穿刺的痛苦。而有部分老年患者由于對PICC技術(shù)的不了解,往往容易產(chǎn)生焦慮緊張等不良情緒,對此這類患者,護(hù)理人員要向患者詳細(xì)講解PICC的相關(guān)知識,消除患者的不良情緒,鼓勵患者積極配合治療。由于老年患者多伴隨各類基礎(chǔ)病,時(shí)常需要各類治療以及大量藥物使用等等,加之生理、心理的傷害,都會影響患者的心理和情緒。因此,護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通,對癥疏導(dǎo),最好是能夠運(yùn)用些較為成功的案例,幫助患者樹立信心。
1.3.2 靜脈炎:在臨床上經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管輸液時(shí),其人體血管內(nèi)皮細(xì)胞由于血漿滲透壓的增強(qiáng),從而致使脫水、萎縮、壞死等病變,間接導(dǎo)致血管壁炎性改變,進(jìn)而使靜脈收縮、變硬,最終引發(fā)局部靜脈產(chǎn)生條索狀改變等靜脈炎跡象。其中機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后出現(xiàn)的最為常見的并發(fā)癥,常發(fā)生于穿刺后48~72 h,機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管置入困難、置管過程中嘗試的次數(shù)相關(guān),因此在操作前操作者正確評置管部位、正確擺放置管體位,嚴(yán)格規(guī)范置管操作,提高一次置管的成功率,在置管過程中動作輕柔,避免快速送管和反復(fù)牽拉,會有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。
1.3.3 穿刺點(diǎn)出血:由于老年患者血管彈性較差,極易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血的現(xiàn)象,而護(hù)理的重點(diǎn)就在于穿刺前的專業(yè)評估,比如凝血時(shí)間、血小板是否正常等。置管6 h內(nèi),切忌活動穿刺手臂,而且也盡可能不要刺激到身體穿刺的一側(cè),還可運(yùn)用彈力繃帶加壓局部,達(dá)到預(yù)防出血的護(hù)理效果。
1.3.4 穿刺部位感染:老年患者的身體抵抗力正處下降,系統(tǒng)組織功能逐步衰減,從而直接增加了老年患者穿刺部位感染的幾率,而導(dǎo)致老年患者穿刺部位感染的原因:①患者本身,細(xì)菌侵入患者身體,由于其身體機(jī)能正處下降時(shí)期,抵抗力不夠,從而引發(fā)感染;②侵入性操作,在老年患者接受治療時(shí),各種醫(yī)療設(shè)備本身就存有感染的可能性,而PICC技術(shù)本身就是一種侵入性操作,從而誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染,并不奇怪;③穿刺部位的衛(wèi)生。因此應(yīng)重在預(yù)防,首先應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,先清潔皮膚再消毒,消毒范圍為穿刺點(diǎn)周圍10 cm,外露導(dǎo)管必須消毒,更換透明敷料每周至少1次,有卷曲或潮濕時(shí)需及時(shí)更換。
1.3.5 導(dǎo)管斷裂、脫落這也是PICC置管常見的一種并發(fā)癥,多由患者過度活動、固定不妥、外力牽引等原因致使導(dǎo)管斷裂、脫落,因此在更換透明貼膜時(shí),要從下向上去除舊膠貼,并且應(yīng)采用10 cm×12 cm的大透明貼膜粘蓋導(dǎo)管體外部分,連接器處用膠布蝶形交叉固定,做到導(dǎo)管、皮膚貼膜三者合一,這樣就會減少導(dǎo)管斷裂、脫落的風(fēng)險(xiǎn)。
1.3.6 導(dǎo)管堵塞由于PICC導(dǎo)管較細(xì),從而在沖管、封管時(shí),一旦操作不當(dāng),就會導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞,而護(hù)理預(yù)防的重點(diǎn)就在于按時(shí)沖管與更換正壓接頭以及正壓封管的合理應(yīng)用。
1.3.7 血栓預(yù)防:置管1 d后,穿刺肢體可適當(dāng)做屈腕與握拳活動,動作切記輕柔緩慢,稍有不適應(yīng)立即停止。這樣做不僅可以達(dá)到防止肢體腫脹的康復(fù)目的,還可起到預(yù)防血栓形成的醫(yī)療效果。
1.4 判斷指標(biāo)
1.4.1 穿刺成功率:記錄2組患者穿刺成功所花費(fèi)的針數(shù),與1針穿刺成功的人數(shù),以及最終穿刺成功的總?cè)藬?shù)[4]。
1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生率:2組患者置管成功后,常見并發(fā)癥[5,6]主要包括靜脈炎、寒戰(zhàn)高熱、導(dǎo)管堵塞、繼發(fā)感染等。做好并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)記錄。同一患者或可合并多種并發(fā)癥。
1.4.3 滿意率:我院自制治療護(hù)理滿意率調(diào)查表,調(diào)查患者對本次治療及護(hù)理服務(wù)的滿意率進(jìn)行調(diào)查:醫(yī)療效果、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)護(hù)態(tài)度、專業(yè)操作、人文素養(yǎng)。5個方面的內(nèi)容,采用百分制方式進(jìn)行判定:非常滿意(50~79分)、滿意(79~60分)、不滿意(59~40分)、非常不滿意(低于40分)。滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×50%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組患者穿刺成功率比較 2組患者的穿刺總成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是在1針穿刺成功率方面研究組高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表1 2組患者穿刺成功率比較 n=50,例(%)
2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者置管成功后,研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%低于對照組的16.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=50,例(%)
2.3 2組患者滿意率比較 研究組滿意率達(dá)98.00%顯著高于對照組的80.00%,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。見表3。
表3 2組患者滿意率比較 n=50,例(%)
國際規(guī)定65周歲及以上的人群定義為老年人,而國內(nèi)通常視60歲為其分界點(diǎn),對于這個階段的疾病患者,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為老年患者[7,8]。由于老年患者機(jī)體功能均處于自然衰退的必然階段,自身免疫力也大幅度下降,極易被病魔所侵染,加之病程時(shí)間長,不易恢復(fù),并發(fā)癥眾多且不易進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。我院為滿足各類患者的治療需要自2012年5月引進(jìn)開展PICC新技術(shù)。PICC是經(jīng)患者外周靜脈(貴要靜脈與肘正中靜脈)行穿刺插管[9,10],將相關(guān)導(dǎo)管的尖端固定在患者上腔靜脈或鎖骨下靜脈的一種導(dǎo)管穿刺技術(shù)。多用于需中長期靜脈輸液治療的各類病癥患者,是一條有效、可靠、便捷的醫(yī)療途徑。
由于老年患者的特殊性,臨床上一些刺激性藥物(如化療藥物),可能會對患者的靜脈造成不同程度的傷害,如靜脈炎、滲出、組織器官壞死,并且對于靜脈形成的損傷是不可逆的[11,12]。老年患者中應(yīng)用PICC的臨床意義:(1)醫(yī)護(hù)工作人員可以清楚看見患者靜脈進(jìn)行穿刺,可極大降低胸部盲穿插管的風(fēng)險(xiǎn)。(2)穿刺部位(多為手臂)屬于低溫低濕的位置,與感染高發(fā)區(qū)的口鼻位置較遠(yuǎn),特別適合老年患者這樣的高危人群。(3)人體中心靜脈的血液流動十分活躍,能更好的吸收藥物,降低化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率,從而有效保護(hù)老年患者的外周靜脈。(4)PICC導(dǎo)管的長期留置可減少反復(fù)穿刺的疼痛,可很大程度上降低老年患者的靜脈損傷。(5)PICC技術(shù)適合住院進(jìn)行化療治療、營養(yǎng)補(bǔ)給、抗生素應(yīng)用等靜脈給藥的老年患者[13]。(6)PICC也適合各大醫(yī)院、社區(qū)中心、家庭病患、慢性疾病等長期需要進(jìn)行輸液的老年患者。
對于老年患者而言,除了相關(guān)的對癥治療外,平時(shí)還應(yīng)該做好相關(guān)護(hù)理工作,這也是老年醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容,而針對PICC老年患者應(yīng)從三個階段進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[14-16]:(1)置管前,此階段護(hù)理多以“預(yù)防”為主,全面評估患者病情及身體情況,有預(yù)見性的進(jìn)行護(hù)理干預(yù),如風(fēng)險(xiǎn)管理、并發(fā)癥預(yù)防;同時(shí),還需積極進(jìn)行健康教育和術(shù)前準(zhǔn)備,為患者的治療奠定良好的醫(yī)療基礎(chǔ)。(2)置管期間,此階段重點(diǎn)在于“操作”,如無菌操作、置管操作、封管操作等,為患者的治療提供有力保障。(3)置管后,此階段的核心在于“預(yù)后”,為患者的康復(fù)提供優(yōu)秀的預(yù)后護(hù)理,如并發(fā)癥處理、飲食指導(dǎo)、注意事項(xiàng)等。
綜上所述,PICC在老年患者中應(yīng)用,具備穿刺成功率高、操作難度低、留置時(shí)間長、安全可靠、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等眾多優(yōu)勢,若能夠科學(xué)結(jié)合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),其臨床應(yīng)用前景廣闊,值得推廣。
1 丁超.危重老年患者PICC置管時(shí)的個體化體位策略.護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28:1891-1892.
2 汪彩.PICC技術(shù)在老年患者護(hù)理工作中的應(yīng)用與管理.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29:10-11.
3 焦月新,彭佩玲,廖劍云,等.建立經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管小組及引入流程管理在老年患者置管中的應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16:2996-2997.
4 徐暉,趙燕利,張振香,等.老年腫瘤患者經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管置管后院外自我維護(hù)知識及意愿.中國老年學(xué)雜志,2012,32:4139-4141.
5 劉桂峰.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管在老年患者中的應(yīng)用.中國臨床保健雜志,2011,14:208-209.
6 辛紅.老年患者腹部手術(shù)后外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理措施.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14:332.
7 Kabsy Y,Baudin G,Vinti H,et al.Peripherally inserted central catheters(PICC)in onco-hematology.PICC line in onco-hematology.Bulletindu Cancer,2010,97:1067-1071.
8 楊巧芳,趙文利.老年蝴蝶袖患者應(yīng)用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管效果觀察.中華臨床營養(yǎng)雜志,2012,20:256-257.
9 王美芳.外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)置管用于老年患者的家庭護(hù)理.山西醫(yī)藥雜志,2011,40:965-966.
10 李冬梅.老年危重患者PICC置管的護(hù)理對策及并發(fā)癥處理.東南國防醫(yī)藥,2013,15:300-301.
11 Ngo A,Murphy S.A theory-based intervention to improve nurses’knowledge,self-efficacy,and skills to reduce PICC occlusion.J Infusion Nursing,2005,28:173-181.
12 謝士芳,鄧小嵐.老年患者經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管意外拔管原因及護(hù)理.江蘇醫(yī)藥,2007,33:643.
13 金燕萍,馬俊,張彩華,等.中心靜脈穿刺維護(hù)管理在老年患者中的應(yīng)用.上海護(hù)理,2013,13:35-37.
14 Kabsy Y,Baudin G,Vinti H,et al.Peripherally inserted central catheters(PICC)in onco-hematology.PICC line in onco-hematology.Bulletindu Cancer,2010,97:1067-1071.
15 馬麗穎.PICC置管在老年患者靜脈化療中的應(yīng)用及護(hù)理.廣州醫(yī)藥,2011,42:72-73.
16 譚海梅,高銘云,黃小珍,等.改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC在乳腺癌化療期間的臨床應(yīng)用.臨床誤診誤治,2013,26:91-93.