贊皇縣留守兒童免疫接種率干預(yù)前后分析

郭玉釵 劉君卿 苗力雁 李麗 李怡秋 劉惠喜 信云

留守兒童最早是指父母在國外工作、學(xué)習(xí)而被留在國內(nèi)的孩子［1］。而現(xiàn)在所關(guān)注的留守兒童是由于我國民工潮的出現(xiàn)所產(chǎn)生的一個特殊群體，主要是父母外出，其子女由于各方面原因不能一起外出，仍留在農(nóng)村生活，成為留守兒童［2］。有關(guān)資料報道，留守兒童是指父母雙方或其中一方在外務(wù)工或經(jīng)商時間≥3個月的農(nóng)民，其子女在當(dāng)?shù)鼐幼r間≥3個月(不論戶籍是否在當(dāng)?shù)?，年齡＜7歲的農(nóng)村兒童［3］。據(jù)調(diào)查，留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率低于常規(guī)兒童［4，5］，石家莊市贊皇縣留守兒童接種率調(diào)查結(jié)果與此相一致。為此，我們于2012年1至12月份，通過采取一系列綜合性干預(yù)措施，對全縣所有鄉(xiāng)、村6歲以下留守兒童及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行為期一年的干預(yù)后，開展了留守兒童接種率、監(jiān)護(hù)人免疫規(guī)劃知識問卷調(diào)查。結(jié)果顯示:干預(yù)后留守兒童接種率、監(jiān)護(hù)人知曉率明顯提高，分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中，干預(yù)前、后調(diào)查的留守兒童是:年齡在6周歲以下，其父親或母親單方外出打工，或父母雙方同時外出打工3個月以上者。對留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗的接種率進(jìn)行調(diào)查，并對其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行問卷調(diào)查了解影響因素。干預(yù)前、后共調(diào)查留守兒童453名，其中干預(yù)前223名，干預(yù)后230名。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查前由村醫(yī)對所轄村留守兒童進(jìn)行摸底登記，然后由市、縣CDC專業(yè)人員和鄉(xiāng)、村防疫醫(yī)生，對留守兒童接種率、監(jiān)護(hù)人相關(guān)知識知曉率進(jìn)行調(diào)查，分析比較干預(yù)前、后接種率狀況及影響因素。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 國家免疫規(guī)劃疫苗基礎(chǔ)免疫全程接種率的判定標(biāo)準(zhǔn)為:兒童有明確的出生時間，按照國家規(guī)定的免疫程序接種疫苗，起始月齡正確，全程接種為合格。提前接種以及兩劑次疫苗間隔時間不正確(＜28 d)為無效接種。除甲肝疫苗在2周歲內(nèi)完成基礎(chǔ)免疫外，其他免疫規(guī)劃疫苗在1周歲內(nèi)完成全程接種為達(dá)標(biāo)，否則為不達(dá)標(biāo)。加強免疫合格接種標(biāo)準(zhǔn):起始月齡符合擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，且在規(guī)定的月齡內(nèi)完成接種，視為加強免疫合格接種。

1.4 干預(yù)方法 根據(jù)贊皇縣留守兒童基線調(diào)查結(jié)果和影響因素，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，在全縣采取了實施預(yù)防接種新模式、定期查漏補種、加強督導(dǎo)、改善預(yù)防接種服務(wù)形式、健康教育等綜合性干預(yù)措施。

1.5 質(zhì)量控制 本次調(diào)查的所有人員通過培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方法后方可開展調(diào)查。市級專業(yè)人員全程參與并進(jìn)行質(zhì)量控制，負(fù)責(zé)調(diào)查表的審核，凡出現(xiàn)下列問題之一者，均為不合格。(1)調(diào)查內(nèi)容不完整;(2)調(diào)查數(shù)據(jù)或問卷出現(xiàn)邏輯錯誤。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接種率調(diào)查

2.1.1 基礎(chǔ)免疫全程接種率:干預(yù)前、后留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗基礎(chǔ)免疫全程接種率分別為70.57%，95.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。從單苗上看，8種疫苗干預(yù)前、后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。從接種率上看，以新增“兩腦”和甲肝疫苗接種率提高明顯(P＜0.01)。見表1。

表1 干預(yù)前、后留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗基礎(chǔ)免疫接種率比較

2.1.2 加強免疫接種率:干預(yù)后，留守兒童5種疫苗加強免疫接種率在90%以上，與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。其中，以“兩腦”疫苗提高明顯(P＜0.01)。見表2。

表2 干預(yù)前、后留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗加強接種率比較

2.2 監(jiān)護(hù)人情況

2.2.1 監(jiān)護(hù)人基本情況:干預(yù)前、后留守兒童監(jiān)護(hù)人均以祖父母/外祖父母為主，分別占 95.52%、94.78%。年齡在 50歲以 上分 別占 88.34%、85.22%，最大年齡為68歲。文化水平以小學(xué)以下為主，分別占 80.72%、73.04%。

2.2.2 監(jiān)護(hù)人問卷調(diào)查:干預(yù)前、后留守兒童監(jiān)護(hù)人有效問卷分別為210份、219份。問卷調(diào)查結(jié)果顯示:干預(yù)前，留守兒童監(jiān)護(hù)人知曉率較低，在62%以下，尤其是對卡介苗預(yù)防肺結(jié)核、接種后個別人出現(xiàn)異常反應(yīng)的知曉率，僅為10.95%。干預(yù)后，留守兒童監(jiān)護(hù)人知曉率達(dá)到了73%以上，與干預(yù)前相比，所有問題的知曉率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。其中，以二類疫苗自愿自費接種、擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗種類等問題的提升明顯。從知曉率上看:對二類疫苗自愿自費接種、預(yù)防接種證妥善保存、擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗種類、身體不適不能接種疫苗、麻疹疫苗預(yù)防麻疹等知曉率高;對接種注意事項、百白破預(yù)防的三種傳染病等知曉率較低。見表3。

表3 干預(yù)前、后留守兒童兒童監(jiān)護(hù)人問卷調(diào)查比較 人(%)

3 討論

3.1 研究結(jié)果分析 干預(yù)前留守兒童基礎(chǔ)免疫接種率，除卡介苗為91.93%外，其他疫苗的接種率均較低，在87%以下，尤其是新增的“兩腦”和甲肝疫苗更低，未達(dá)到衛(wèi)生部《擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃實施方案》要求的工作目標(biāo)。這一現(xiàn)象說明:基礎(chǔ)“五苗”中，除卡介苗在嬰兒一出生就接種，其接種率較高外，其他疫苗接種率都達(dá)不到國家要求的目標(biāo)，存在著免疫死角。尤其是2008年實施擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃幾年來，留守兒童監(jiān)護(hù)人對新增的免費疫苗不了解，造成這些疫苗的接種率更低，最低的是甲肝疫苗，僅為23.15%。加強免疫接種率較基礎(chǔ)免疫接種率相比更低，最低的是流腦疫苗，為20.00%。加強免疫接種率低的主要原因:(1)大部分留守兒童監(jiān)護(hù)人認(rèn)為兒童在2歲前就完成了疫苗的接種任務(wù)，不知道為兒童進(jìn)行加強免疫，造成加強免疫接種率低，這也與有關(guān)資料［6］相一致。(2)既往的免疫規(guī)劃綜合評審未調(diào)查加強免疫(復(fù)種)接種率，也使基層對加強免疫(復(fù)種)重視程度欠缺［7，8］。為此，我們采取了針對性強的干預(yù)措施。通過1年的努力，留守兒童無論是基礎(chǔ)免疫接種率，還是加強免疫接種率，均達(dá)到了90%以上，實現(xiàn)了國家要求的免疫規(guī)劃均等化的工作目標(biāo)。由此說明，我們采取的綜合干預(yù)措施是有效可行的。

3.2 “預(yù)防接種新模式”的實施 在提高留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率和監(jiān)護(hù)人知曉率等方面發(fā)揮重要作用。“預(yù)防接種新模式”的內(nèi)容為“一保、一網(wǎng)、雙卡、雙預(yù)約、三對接”?！耙槐！本褪潜ＷC村醫(yī)待遇落實。在目前各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))預(yù)防接種工作人員還不足的情況下，依靠村醫(yī)在各村的影響力，開展入戶預(yù)防接種工作宣傳，做好留守兒童摸底追蹤工作尤為重要［9］。我們積極爭取領(lǐng)導(dǎo)，制定了公共衛(wèi)生資金使用、管理的具體辦法，并以“石家莊市公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金使用

指導(dǎo)意見”下發(fā)至縣衛(wèi)生局，確保村醫(yī)待遇按要求落實到位，解決了多年來村醫(yī)待遇得不到保障的難題，充分調(diào)動了村醫(yī)在留守兒童查漏補種、預(yù)約接種、健康教育等方面的積極性?！耙痪W(wǎng)”就是借助全市預(yù)防接種信息網(wǎng)絡(luò)化管理平臺，向留守兒童監(jiān)護(hù)人手機發(fā)送短信進(jìn)行宣傳、預(yù)約，并通過信息系統(tǒng)搜索本轄區(qū)應(yīng)種未種的留守兒童，最大限度地保障留守兒童接種率?！半p卡”是實行兒童接種信息鄉(xiāng)、村兩級建立統(tǒng)一的預(yù)防接種大卡，做到底數(shù)清，便于掌握和預(yù)約。“雙預(yù)約”是鄉(xiāng)級每月通過手機短信、接種證預(yù)約、電話通知等方式對應(yīng)種兒童進(jìn)行預(yù)約，村級每月根據(jù)鄉(xiāng)級下發(fā)的“預(yù)約未種兒童信息表”進(jìn)行上門預(yù)約接種，并及時回訪、核查，避免漏種。“三對接”是每月疾控機構(gòu)與接生單位對接，及時掌握新出生兒童數(shù);每月鄉(xiāng)、村醫(yī)生對接，進(jìn)一步核對兒童底數(shù)、漏種兒童數(shù);每月村醫(yī)和村計生人員對接，掌握未上系統(tǒng)的新出生兒童數(shù)。

3.3 查漏補種 對提高留守兒童接種率，消除免疫空白非常重要。為此，我們在全縣開展了留守兒童查漏補種活動。為了使留守兒童查漏補種形成制度，我們在全縣每季度開展1次留守兒童查漏補種活動。由村防疫醫(yī)生主動搜索、登記所轄村新增和漏種疫苗的留守兒童，并于每度末20日前上報鄉(xiāng)級接種門診，鄉(xiāng)級接種門診核對后，及時進(jìn)行查漏補種。

3.4 加強督導(dǎo) 為了確保留守兒童接種率，市、縣疾控中心每季度以鄉(xiāng)為單位開展1次聯(lián)合督導(dǎo)，對留守兒童接種率進(jìn)行調(diào)查及評價，并作為全年業(yè)務(wù)考核指標(biāo)之一。

3.5 改善服務(wù)形式，提高服務(wù)能力 針對山區(qū)縣贊皇各行政村居住較分散、交通不便，信息不暢等特點，對離接種點＞3 km以上的村，鄉(xiāng)級防疫醫(yī)生在村醫(yī)的協(xié)助下，走街串巷，每個月開展1次巡回、入戶接種，為留守兒童監(jiān)護(hù)人提供方便;同時可以減少漏種、遲種現(xiàn)象的發(fā)生。我們2012年初對全縣鄉(xiāng)級防疫醫(yī)生從服務(wù)態(tài)度、服務(wù)能力等方面進(jìn)行了培訓(xùn)。有資料表明，無論在鄉(xiāng)定點接種門診接種，還是村級分散式接種，只要宣傳到位、服務(wù)到位、措施到位，免疫接種就能收到良好的效果［10］。為此，我們通過改善服務(wù)形式，提高防疫醫(yī)生的服務(wù)能力和水平，建立起了良好的醫(yī)患關(guān)系，營造了良好的服務(wù)氛圍，為提高接種率奠定了基礎(chǔ)。

3.6 監(jiān)護(hù)人干預(yù) 干預(yù)前、后，留守兒童監(jiān)護(hù)人均以祖父母/外祖父母為主，占94%以上，這些監(jiān)護(hù)人年齡偏大、文化水平較低。在現(xiàn)場調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，由于留守兒童監(jiān)護(hù)人防病意識淡薄，大部分代管者只能滿足兒童的溫飽狀況，缺乏對其健康的關(guān)注，甚至還存在著生病后不能及時就醫(yī)等現(xiàn)象，這與黃小娜等［11］研究的結(jié)果一致。這種狀況使留守兒童的接種率受到很大影響。為此，我們在留守兒童干預(yù)工作中，登記其父母的電話，在需要注射疫苗前1周與留守兒童父母聯(lián)系，讓他們督促監(jiān)護(hù)人及時為留守兒童接種疫苗。為了使留守兒童父母和監(jiān)護(hù)人雙方共同關(guān)注其預(yù)防接種工作，我們還設(shè)立了“媽媽課堂”。在課堂中，縣、鄉(xiāng)級專業(yè)人員定期對留守兒童監(jiān)護(hù)人、適齡兒童父母開展健康教育講座，提高他們對國家免疫規(guī)劃知識和政策的知曉率和重視程度，并確保這些兒童的父母在以后外出打工時關(guān)注兒童的預(yù)防接種情況。據(jù)報道:兒童監(jiān)護(hù)人對預(yù)防接種知識的知曉率和態(tài)度，是常見的預(yù)防接種的影響因素。在越來越多的疫苗實行免費接種后，這一因素可能成為主要影響因素［12－14］。為此，我們通過多渠道、多頻次的健康教育活動，如印制宣傳單，讓村醫(yī)發(fā)放給留守兒童監(jiān)護(hù)人;在留守兒童多的場所定期張貼宣傳畫、標(biāo)語;利用農(nóng)村廣播，定期播放宣傳稿等，向留守兒童監(jiān)護(hù)人宣傳預(yù)防接種對保護(hù)兒童健康、維護(hù)家庭幸福的重要性，最大限度地提高留守兒童監(jiān)護(hù)人對免疫規(guī)劃知識和政策的知曉率，樹立健康觀念，以積極主動的態(tài)度配合預(yù)防接種服務(wù)。另有研究表明:監(jiān)護(hù)人預(yù)防接種相關(guān)知識知曉途徑60%通過接種醫(yī)生介紹得知，說明接種醫(yī)生在預(yù)防接種宣傳工作中發(fā)揮著重要作用［15］?；诖耍覀円笕h防疫醫(yī)生在為留守兒童接種疫苗時，向留守兒童監(jiān)護(hù)人口頭進(jìn)行宣傳，并發(fā)放印有疫苗名稱、作用、注意事項、咨詢電話等內(nèi)容的“預(yù)防接種卡片”，為其提供方便。

知曉率調(diào)查結(jié)果表明，干預(yù)前留守兒童監(jiān)護(hù)人知曉率較低，在62%以下，尤其是對卡介苗預(yù)防肺結(jié)核、接種后個別人出現(xiàn)異常反應(yīng)的知曉率，僅為10.95%。通過為期1年的健康教育綜合干預(yù)措施后，留守兒童監(jiān)護(hù)人對免疫規(guī)劃和政策的知曉率達(dá)到了73%以上。干預(yù)前、后，所有問題的知曉率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。其中，對二類疫苗自愿自費接種、擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗種類等問題的知曉率提升明顯。分析原因:(1)與干預(yù)前這些問題的知曉率較低有關(guān)。(2)干預(yù)后對此類問題重視，關(guān)注度高有關(guān)。從知曉率上看:干預(yù)后，對二類疫苗自愿自費接種、預(yù)防接種證妥善保存、擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗種類、身體不適不能接種疫苗、麻疹疫苗預(yù)防麻疹等知曉率高;對接種注意事項、百白破預(yù)防的三種傳染病等知曉率較低。原因除對“二類疫苗自愿自費接種”、“預(yù)防接種證妥善保存”等問題的重視程度有關(guān)外，還與相關(guān)知識的難易程度密切相關(guān)。提示我們今后還應(yīng)加大對留守兒童監(jiān)護(hù)人免疫規(guī)劃知識的健康教育，尤其是側(cè)重“接種注意事項”，“百白破預(yù)防的三種傳染病”等難于掌握、知曉率低、卻又實用的知識進(jìn)行宣傳和干預(yù)。

干預(yù)前、后無論是留守兒童接種率，還是其監(jiān)護(hù)人的知曉率，都有了大幅度提升，由此說明:本次綜合干預(yù)措施是有效可行的，并可以在石家莊市其他的山區(qū)縣推廣，有效提高留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗的接種率。由于留守兒童是一個弱勢群體，并會隨著我國改革開放和城市化進(jìn)程的推進(jìn)而增多?！傲羰貎和眴栴}已成為社會化進(jìn)程中不可回避的問題。為提高留守兒童接種率，單靠衛(wèi)生部門是不夠的。還需政府部門支持，相關(guān)部門配合，為免疫規(guī)劃工作的發(fā)展提供有益的平臺，進(jìn)一步提高留守兒童接種率，最大限度地消除免疫空白，保護(hù)留守兒童身體健康，維護(hù)家庭幸福，促進(jìn)社會和諧、快速發(fā)展。

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