肝癌門靜脈癌栓影像學(xué)分型與臨床病理分型的對(duì)比研究

胡建新 劉秀頎 李德民 董國華 李海月

門靜脈癌栓(protal vein tumor thrombosis，PVTT)是中晚期肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)重要并發(fā)癥，60% ～90%HCC合并PVTT。PVTT的準(zhǔn)確分型對(duì)于HCC治療方案的選擇和預(yù)后判斷有重要的指導(dǎo)意義［1］。三維動(dòng)態(tài)磁共振門靜脈血管造影(3-dimensionaldynamic-enhanced resonance portography，3D DCE-MRP)是一種新的磁共振血管成像技術(shù)，空間分辨率高，對(duì)門靜脈主干及肝內(nèi)各級(jí)分支顯示清晰，對(duì)PVTT分型準(zhǔn)確［2］。本文探討MRP對(duì)PVTT的影像學(xué)分型，并與臨床病理分型進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院1999年6月至2013年12月收治的HCC合并PVTT患者120例臨床與影像學(xué)檢查資料，其中男101例，女19例;平均年齡58.6歲，肝癌直徑3～15 cm，AFP陽性占72%。全部PVTT均經(jīng)手術(shù)及介入治療后病理證實(shí)。

1.2 分型方法 根據(jù)PVTT以癌灶為基部逆血流離心式生長的特點(diǎn)，結(jié)合門靜脈的解剖，臨床病理上將癌栓分為Ⅰ0～Ⅳ型五型，Ⅱ型分為兩個(gè)亞型，其中Ⅰ0型為顯微鏡下肉眼可見癌栓。以MRP檢查為基礎(chǔ)結(jié)合臨床病理分型，影像學(xué)上將PVTT分為Ⅰ～Ⅳ型。

1.3 MR檢查技術(shù) 使用1.5TA超導(dǎo)磁共振，常規(guī)腹部平掃、增強(qiáng)掃描和MRP檢查。磁共振專用順磁性造影劑:Gd-DTPA，造影劑用量為30 ml，用高壓注射器經(jīng)一側(cè)肘靜脈以2 ml/s速度注射。圖像重建采用最大密度投影(maximnm intensity projection，MIP)重建。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理學(xué)分型 120例患者臨床病理學(xué)分型為五型、兩個(gè)亞型:Ⅰ0型10例;Ⅰ型14例;Ⅱ型50例;Ⅱa型31例;Ⅱb型19例;Ⅲ型29例;Ⅳ型17例。

2.2 磁共振門靜脈成像結(jié)果 磁共振門靜脈成像檢查，120例患者中10例肝癌未檢出癌栓，110例MRP檢出癌栓，將癌栓分為四型:其中Ⅰ型18例;Ⅱ型46例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。120個(gè)病例中，MRP檢出的Ⅰ～Ⅳ型門靜脈癌栓陽性率為91.6%。見表1。

表1 病理分型與影像學(xué)分型Ⅰ～Ⅳ型例數(shù) 例

2.3 門靜脈癌栓病理組織類型 120例患者增值型63例(52.5%);壞死型41例(34.2%)機(jī)化型 16例(13.3%)。

3 討論

血行轉(zhuǎn)移是肝癌最為常見的轉(zhuǎn)移方式，首先是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，如形成門靜脈癌栓，門靜脈癌栓表現(xiàn)為肝癌同側(cè)門靜脈分支內(nèi)實(shí)性栓子，栓子還可沿門靜脈生長到主干。PVTT是肝癌惡性生物學(xué)行為的特殊表現(xiàn)，是多種因素綜合作用的結(jié)果。PVTT形成機(jī)制非常復(fù)雜，主要涉及肝硬化的病理解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及分子生物學(xué)等多種機(jī)制。在血流動(dòng)力學(xué)及解剖學(xué)方面，主要有“門靜脈血逆流學(xué)說”，肝腫瘤中的動(dòng)靜脈瘺使門靜脈壓明顯升高，導(dǎo)致門靜脈血逆流增加，有可能導(dǎo)致脫落的腫瘤細(xì)胞逆流至門靜脈內(nèi)生長形成癌栓。在生物學(xué)方面，機(jī)制更為復(fù)雜，與腫瘤增殖分化，腫瘤血管形成，腫瘤細(xì)胞脫落、粘附、滲入、存活、擴(kuò)散等均有關(guān)。有研究認(rèn)為PVTT的形成還與肝癌細(xì)胞向門管區(qū)定向遷移有關(guān)，肝癌細(xì)胞表達(dá)相對(duì)特異的趨化因子，而在肝門匯管區(qū)存在著趨化因子受體，由趨化因子介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞定向遷移可以解釋肝癌細(xì)胞易于侵犯門靜脈的原因，為門靜脈癌栓形成機(jī)制的研究提供了新的思路［3］。

目前，PVTT的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，以確定癌栓是否存在，癌栓的部位、范圍及其與主瘤的關(guān)系，并根據(jù)門靜脈癌栓在門靜脈主干及分支的分布情況對(duì)癌栓進(jìn)行影像學(xué)分型，癌栓的分型對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后有重要意義。目前用于肝癌門靜脈癌栓的影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT和MR。近年來，由于磁共振新的成像序列應(yīng)用，使得掃描速度得到很大提高，尤其是快速梯度回波序列和并行采集技術(shù)在腹部實(shí)質(zhì)臟器檢查中的應(yīng)用，使得肝臟掃描時(shí)間顯著縮短。本組檢查，一次屏氣掃描時(shí)間16 s，大部分檢查者都能順利完成檢查。掃描范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，如一次屏氣掃描范圍可以覆蓋膈頂上緣2 cm至肝下緣水平。在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的磁共振門靜脈成像(MRP)對(duì)門靜脈主干及肝內(nèi)各級(jí)分支顯示清晰，能夠及早發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小分支的微小栓子，利用MRP檢查對(duì)肝癌門靜脈癌栓分型與其它影像學(xué)檢查方法比較更加準(zhǔn)確，由于使用3D容積掃描，可以對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行各種后處理，如MPR、MIP和VR等血管重建技術(shù)，上述血管重建技術(shù)的合理應(yīng)用最大限度地避免了組織結(jié)構(gòu)重疊，有利于門靜脈肝內(nèi)各級(jí)分支顯示，增加了病變的檢測率，從而使得門靜脈癌栓的分型更加準(zhǔn)確。本組120例受檢者行MRP檢查，Ⅰ～Ⅳ型癌栓共計(jì)110例，陽性率為91.6%。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，使用磁共振專用造影劑MnDPDP可較順磁性對(duì)比劑Gd-DTPA更清楚地顯示PVTT，特別是在T1加權(quán)像，PVTT增強(qiáng)比正常肝實(shí)質(zhì)及原發(fā)腫瘤均明顯，而且強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間可達(dá)24 h以上，其原理是MnDPDP能在良惡性干細(xì)胞內(nèi)聚集，由于PVTT包含癌細(xì)胞，所以注入MnDPDP后PVTT會(huì)強(qiáng)化，但PVTT缺乏正常肝的結(jié)構(gòu)，故不能清除造影劑，使得強(qiáng)化時(shí)間延長［4］。

肝動(dòng)脈血管造影(DSA)多經(jīng)股動(dòng)脈途徑選擇性插管至肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影和間接門靜脈造影［5］。該項(xiàng)檢查對(duì)于門靜脈癌栓的顯示優(yōu)于MRP，但由于DSA是一種有創(chuàng)性的檢查，目前已不作為PVTT的常規(guī)檢查。一般在行肝動(dòng)脈栓塞治療時(shí)同時(shí)造影觀察PVTT的表現(xiàn)。

臨床病理上可將PVTT分為Ⅰ0～Ⅳ型，Ⅰ0型:顯微鏡下癌栓形成;Ⅰ型:癌栓累及2級(jí)及2級(jí)以上門靜脈分支;Ⅱ型:癌栓累及1級(jí)門靜脈分支，Ⅱa型癌栓累及1葉1級(jí)門靜脈分支，Ⅱb型癌栓累及2葉1級(jí)門靜脈分支;Ⅲ型癌栓累及門靜脈主干;Ⅳ型癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈［6］。本組120個(gè)病例均行MRP檢查，其中110例檢出癌栓，Ⅰ型18例;Ⅱ型46例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。與臨床病理分型相比較，除10例為顯微鏡下可見癌栓(Ⅰ0)，MRP影像學(xué)分型組為110例，占全組病例的91.6%。臨床病理分型中將Ⅱ型癌栓分成兩個(gè)亞型Ⅱa和Ⅱb。由于亞型對(duì)于PVTT治療方案的選擇影響不大，所以MRP影像學(xué)檢查未對(duì)Ⅱ型癌栓進(jìn)一步分型［7］。

另外，在病理學(xué)方面，還可根據(jù)門靜脈癌栓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的活性程度將癌栓分成3型［8］:(1)增生型:此型癌栓癌細(xì)胞增生活躍，增殖力強(qiáng)的腫瘤組織占癌栓的70%以上。(2)壞死型:大部分癌細(xì)胞變性壞死，增生腫瘤組織占癌栓的30%以下。(3)機(jī)化型:癌栓被纖維組織包繞和機(jī)化。本組病例各型癌栓的構(gòu)成比分別為46.7%、38.7%、14.6%。臨床手術(shù)中，以壞死為主的門靜脈癌栓較易剝離，而增生為主及中等分支以下的門靜脈癌栓與血管壁粘連緊密，較難剝離［9］。

MRP檢查對(duì)門靜脈主干及分支顯示清晰，PVTT的檢出率高，影像學(xué)分型較為準(zhǔn)確，與臨床病理解剖分型高度符合，與其他影像學(xué)檢查比較有明顯優(yōu)勢，在PVTT治療和預(yù)后判斷中將發(fā)揮重要作用。

1 程樹群，吳孟超，陳漢，等.癌栓分型對(duì)肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓治療預(yù)后的指導(dǎo)意義.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84:3-5.

2 劉曄，陳志平，吳志勇.磁共振血管造影在門靜脈高壓癥外科中的臨床應(yīng)用，中華肝膽外科雜志，2012，7:334-337.

3 Williams DM，Cho KJ.Portal hypertension evalurated by MR Imaging.Radiology，2005，157:703-706.

4 Edelman RR，Zhao B，Liu C，et al.MR angiography and dynamic flow evluation of the portal venous system.AJR，2008，153:755-760.

5 Earls JP，Rofsky NM，Decorato DR，et al.Breath-hold single-dose gadolinium-enhance three-dimensional MR aortography:usefulness of a timing examination and MR power injection.Radiology，2006，201:705-710.

6 梅銘惠，田小林，陳謙，等.門靜脈主干癌栓與門靜脈高壓癥8例分析.實(shí)用外科學(xué)雜志，1994，14:110-111.

7 Minagawa M，Makuuchi M.Treatmenf of hepatocelluular carcinoma accompanied by portal vein tumor thrombus.World J Gastroenterol，2011，12:7561-7567.

8 Mei MH，Tang JH，Chen Q，et al.Clinical significance of removal of tumour thrombi in the main portal vein in patients with hepatocellular carcinoma.Hepatobil Pancreat Surg，2005，1:266-272.

9 Arakawa M，Kage M，Matsumoto S，et al.Frequency and significance of tumor thrombi in esophageal varices in hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis.Hepatology，2006，6:419-422.