癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分布及危險(xiǎn)因素分析

薛滿忠

腦血管病是造成人類死亡和致殘的重要原因，且發(fā)病率不斷增加，同時(shí)缺血性腦血管病具有發(fā)高病率、致殘率、復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，目前已成為我國(guó)城市和農(nóng)村的第一位致殘和死亡原因。我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，其中約70%為缺血性卒中患者，給人們的生產(chǎn)、生活帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是造成缺血性卒中的重要病變基礎(chǔ)，與缺血性卒中的發(fā)生、發(fā)展以及復(fù)發(fā)存在密切關(guān)系。在美國(guó)，每年有4萬～6萬新發(fā)卒中與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，占10% ～20%［1－3］，而且黃種人顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高于 白 種 人［4，5］。WASID(the Warfarin vs Asprin for Symptomatic Intracranial Disease)研究結(jié)果提示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度與相應(yīng)供血區(qū)卒中的發(fā)生有明顯相關(guān)性，卒中與狹窄率呈線性相關(guān)，有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中，且動(dòng)脈狹窄率≥70%的患者，狹窄動(dòng)脈供血區(qū)卒中的1年發(fā)作率為18%，2年發(fā)作率為19%;但對(duì)有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中，且動(dòng)脈狹窄率＜70%的患者，1年和2年卒中發(fā)作率分別為6%和10%［6，7］。在我國(guó)，30% ～70%的缺血性卒中與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)［8］。當(dāng)存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，其缺血性卒中的新發(fā)或復(fù)發(fā)率將明顯增加，研究表明，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度每增加10%，缺血性腦血管病的危險(xiǎn)性增加26%［9］。因此，人們對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄越來越重視，應(yīng)盡早準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并進(jìn)行有針對(duì)性治療，對(duì)預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)性卒中具有十分重要的意義。本研究旨在了解缺血性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分布情況并探討其危險(xiǎn)因素，早期篩檢高危人群，無疑對(duì)開展缺血性卒中的預(yù)防和治療具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月至2013年3月我院收治的急性缺血性卒中患者199例(狹窄組)，其中腦梗死患者160例，短暫性腦缺血發(fā)作患者39例;經(jīng)血管檢查證實(shí)存在單純顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄;其中男115例，女84例;年齡38～92歲，平均年齡(68±10)歲;同時(shí)選擇同期住院的無顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中患者124例作為對(duì)照組，其中男77例，女47例;年齡23～87歲，平均年齡(65±12)歲;其中腦梗死110例，短暫性腦缺血發(fā)作患者14例。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者均經(jīng)頭顱CT和(或)顱腦MRI證實(shí)存在有急性腦梗死，符合第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括首次發(fā)作和再次發(fā)作。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):顱內(nèi)出血性疾病、風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、急性冠脈綜合征、卵圓孔未閉、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、moyamoya病、動(dòng)靜脈畸形、大動(dòng)脈炎或其他免疫性血管炎、動(dòng)脈夾層、放療后狹窄、顱外動(dòng)脈狹窄患者。

1.3 方法

1.3.2 觀察指標(biāo):記錄所有患者的一般情況、既往史及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):入院后用調(diào)查表記錄患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙及飲酒史等，患者于入院次日清晨抽取空腹靜脈血，檢查血糖(GLU)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇酯(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇酯(HDL-C)、三酰甘油(TG)、血尿酸(UA)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等。入院后監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)既往無高血壓病史者，本次腦梗死發(fā)病2周后安靜狀態(tài)下收縮壓高于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓高于90 mm Hg者補(bǔ)充診斷為高血壓;既往無糖尿病史者，入院后空腹血糖高于7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L，或經(jīng)糖耐量試驗(yàn)明確診斷者補(bǔ)充診斷為糖尿病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)服從或近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);對(duì)呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(最小值，最大值)表示，并采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)變量以逐步法進(jìn)入多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄分布特征 199例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者共檢測(cè)出狹窄動(dòng)脈368條，各顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄構(gòu)成比分別為頸內(nèi)動(dòng)脈末端為34.8%，大腦中動(dòng)脈為27.1%，大腦后動(dòng)脈為12.8%，椎動(dòng)脈為10.3%，大腦前動(dòng)脈為7.9%，基底動(dòng)脈為7.1%;前循環(huán)狹窄占69.8%，后循環(huán)狹窄占30.2%。

2.2 2組一般情況比較 2組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組患者年齡大于對(duì)照組(P＜0.05);顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組患者糖尿患者比例高于對(duì)照(P＜0.05);2組在性別、吸煙、飲酒等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較

2.3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組患者血糖水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而 2 組在 TC、LDL-C、HDL-C、TG、UA、HbA1c、Hcy、CRP等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表2。

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ±s

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ±s

注:CRP用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

指標(biāo) 狹窄組(n=199) 對(duì)照組(n=124) t(U)值 P值TC(mmol/L)4.63 ±1.02 4.46 ± 1.09 1.421 0.156 LDL-C(mmol/L) 2.96 ±0.94 2.77 ± 0.83 1.820 0.070 HDL-C(mmol/L) 1.04 ±0.27 1.07 ± 0.28 － 1.010 0.313 TG(mmol/L) 1.65 ±0.94 1.59 ± 0.90 0.621 0.535 HCY(μmol/L) 20.56 ±6.92 19.69 ±8.61 0.706 0.481 UA(μmol/L) 309.66 ±91.90 302.10 ±78.70 0.753 0.452 CRP(mg/ml) 3.43(0.07 ～55.10)3.79(0.27 ～54.20) 1764.00 0.621 HbA1c(%) 6.72 ±1.49 6.50 ±1.85 1.071 0.285 GLU(mmol/L)6.27 ±2.32 5.72 ± 2.45 2.014 0.045

2.4 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的單因素Logistic回歸分析 選擇性別、年齡、高血壓、糖尿病、TC、LDL-C、HDL-C、TG、UA、HbA1c、Hcy、CRP、吸煙、飲酒、入院血糖為自變量，以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為因變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病、入院血糖與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)。見表3。

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的單因素Logistic回歸分析

2.5 多元逐步Logistic回歸分析 選擇單因素分析有意義的3個(gè)變量(年齡、糖尿病、入院血糖)，以及缺血性卒中常見的危險(xiǎn)因素(性別、高血壓、TC、LDL-C、HDL-C、TG、吸煙、飲酒)為自變量，以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為因變量，進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的多元Logistic回歸分析

3 討論

數(shù)字減影血管造影(DSA)是目前公認(rèn)的腦血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)大及價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，限制了在臨床的廣泛應(yīng)用，隨著影像、超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，TCD、MRA、CTA等無創(chuàng)血管檢查的準(zhǔn)確性不斷提高，逐漸得到肯定，有取代DSA的趨勢(shì)。Wardlaw等［11］對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄檢測(cè)的41項(xiàng)研究(2 541例，4 876條血管)進(jìn)行薈萃分析，得出結(jié)論，認(rèn)為對(duì)70%～90%的頸動(dòng)脈狹窄，無創(chuàng)檢查(多普勒超聲、MRA、CTA)可以替代DSA進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，尤其多普勒超聲的敏感性(0.89)優(yōu)于 MRA(0.88)和 CTA(0.76)，特異性與MRA一致，國(guó)內(nèi)大量臨床研究也已經(jīng)證實(shí)，頸動(dòng)脈超聲、TCD是判定顱內(nèi)外大血管狹窄的可靠方法［12］。本研究中所有患者采用TCD診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，需要更明確病變部位時(shí)行MRA檢查，TCD與MRA結(jié)果結(jié)合，綜合判定顱內(nèi)外血管狹窄情況，結(jié)果可靠。

除了這些哺乳動(dòng)物之外，還有一種神奇動(dòng)物多次在紐特身陷囹圄時(shí)幫上大忙。那就是外型看起來像植物的“護(hù)樹羅鍋”。在魔法世界，護(hù)樹羅鍋是一種守護(hù)樹木的動(dòng)物，長(zhǎng)著兩只褐色的小眼睛，性情平和、極其害羞，但是如果它所棲身的那棵樹受到威脅，它就會(huì)一躍而下，奮起反抗。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是造成腦梗死的重要病變基礎(chǔ)，各顱內(nèi)動(dòng)脈在血管狹窄的發(fā)生頻率上不同，本研究提示頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦中動(dòng)脈為最易受累動(dòng)脈，分別占 34.8%和 27.1%，與李春波等［13］報(bào)道的結(jié)果基本一致;前、后循環(huán)血管狹窄的發(fā)生率分別為69.8%和30.2%，提示前循環(huán)血管更易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，其原因上未完全明確，可能與兩者在解剖學(xué)特點(diǎn)及血流對(duì)血管所產(chǎn)生的剪切力不同有關(guān)。但Homburg等［14］研究報(bào)道，合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中患者，67%的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄位于后循環(huán)，與本研究及國(guó)內(nèi)報(bào)道的研究不一致，可能與種族差異有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組患者年齡高于對(duì)照組，且其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，同時(shí)多元Logistic回歸分析顯示年齡是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與隨著年齡的增長(zhǎng)，血管壁接觸致動(dòng)脈粥樣硬化的因素增加有關(guān)。Jeng等［15］等提出年齡是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)Persoon等［16］提出年齡是癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)提高對(duì)高齡患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重視，以減少腦卒中的發(fā)生。

研究表明，空腹血糖大于5.5 mmol/L，就會(huì)顯著增加缺血性卒中的發(fā)生，糖化血紅蛋白(HbA1C)水平每增加1%，卒中的風(fēng)險(xiǎn)性增加17%，其原因是高血糖促進(jìn)氧化，產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致血管壁損害［17，18］。在超負(fù)荷血糖條件下，機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)及血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1的含量增加，并引起廣泛的微血管損害，導(dǎo)致糖尿病腦梗死的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的單因素分析顯示入院時(shí)血糖水平可能與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)，但進(jìn)一步多元Logistic回歸未顯示其為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示我們應(yīng)加強(qiáng)急性缺血性卒中患者入院血糖的管理，以減輕高血糖對(duì)腦血管病的危害。

糖尿病即可引起大血管病變，同時(shí)也可引起小血管病變，研究表明糖尿病在腦部主要引起大血管病變［19］。柳楊等［20］用TCD檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的研究表明，糖尿病是引起顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Palomeras等［21］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄最特異的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。Weber等［22］研究發(fā)現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者糖尿病與卒中復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。因此，在腦血管病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)加強(qiáng)患者血糖管理，以預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)生。

脂代謝紊亂是造成顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，Turan等［23］研究發(fā)現(xiàn)脂代謝紊亂是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)Chaturvedi等［24］發(fā)現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者膽固醇水平與卒中及其它血管病增加相關(guān)。本研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組患者TC，LDLC水平高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組，但兩組之間差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)多元Logistic回歸分析未提示脂代謝紊亂是腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的危險(xiǎn)因素，這可能與部分患者已經(jīng)進(jìn)行調(diào)脂治療有關(guān)。

高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化及腦卒中密切相關(guān)，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管壁肥厚和重塑，降低血管順應(yīng)性，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，同時(shí)還可存進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致全身及腦血管收縮張力增加，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［25］。劉國(guó)榮等［26］研究表明高血壓是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，Wang等［27］也提出高血壓是無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素之一;本研究結(jié)果提示高血壓患者所占的比例狹窄組高于對(duì)照組，但兩者之間的差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與以往研究的病例選擇不同有關(guān)。

本研究雖未顯示吸煙是缺血性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，但吸煙對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用缺不容忽視，吸煙可誘導(dǎo)血管炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激而致動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)還可出現(xiàn)血管舒縮功能障礙、凝血及纖溶功能異常等，間接加重血管病，同時(shí)吸煙還可直接損害內(nèi)皮細(xì)胞而促使動(dòng)脈粥樣硬化，且其程度隨吸煙量及程度的增加而增加。有研究表明，吸煙是單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素［28］。因此，應(yīng)加強(qiáng)戒煙的管理，從而使更多患者從戒煙中受益。

高同型半胱氨酸可引起血管內(nèi)皮損害，增加絲裂素活化蛋白激酶活性而刺激平滑肌細(xì)胞增殖，同時(shí)還可引起凝血和纖溶功能紊亂，從而引起或加重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。Huang等［29］研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥可能是大腦中動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，它對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓的形成起促進(jìn)作用;同時(shí)劉敏等［30］研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支數(shù)有關(guān)。但本研究未提示同型半胱氨酸是腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，今后有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

CRP有稱急性期反應(yīng)蛋白，Ding等［31］研究證實(shí)，血清hs-CRP水平與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊回聲強(qiáng)度、表面形態(tài)有關(guān)，在那些斑塊多為低回聲、表明不規(guī)則或形成潰瘍的腦卒中患者，hs-CRP水平顯著高于斑塊為強(qiáng)回聲、表面光滑的無癥狀性狹窄患者，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在腦卒中組其他炎性因子，如可溶性CD40配體、基質(zhì)金屬蛋白酶9也高于無癥狀組。本研究結(jié)果顯示2組患者h(yuǎn)sCRP水平差異無顯著性，可能由于兩組患者均為急性缺血性卒中有關(guān)，有待今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，是遺傳因素、環(huán)境條件以及眾多危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，本研究結(jié)果提示頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中最為常見，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組患者年齡、糖尿病是缺血性卒中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)老年缺血性卒中患者顱內(nèi)外動(dòng)脈的篩檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，同時(shí)加強(qiáng)糖尿病患者血糖的管理，以減少缺血性卒中及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)生。

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