急性呼吸窘迫綜合征患者乳酸清除率的動態(tài)變化及臨床意義

鐘利民，李莉，羅敏，楊美婷，劉易林

（粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)或肺外因素所致的急性彌漫性肺損傷，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和難治性低氧血癥，是重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥［1］。目前仍缺乏關(guān)于ARDS病情預(yù)后及療效判斷的早期、可靠的血清學(xué)指標(biāo)。作為一個經(jīng)典的，反映機(jī)體供氧與耗氧平衡的重要指標(biāo)，乳酸具有易于檢測、運用廣泛等優(yōu)點，但也具有一些缺點［2］。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)在乳酸的基礎(chǔ)上推演出的乳酸清除率較單純的檢測乳酸水平可更加準(zhǔn)確地評估病情變化，更好地服務(wù)臨床工作?，F(xiàn)將本中心開展的ARDS患者6 h乳酸清除率動態(tài)變化的特點和臨床意義報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的37例ARDS患者為觀察組，診斷符合《2012急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義》［3］，其中男29例，女8例，平均年齡（68.34±5.52）歲；選擇同時期ICU收治的30例非ARDS患者為對照組，其中男22例，女8例，平均年齡（66.56±6.02）歲。并根據(jù)觀察組患者經(jīng)ICU治療后的疾病進(jìn)展情況［4］，把ARDS患者分為好轉(zhuǎn)組12例（臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果較進(jìn)入ICU前均有明顯改善，呼吸機(jī)呼氣末正壓值減至10 mmH2O以下），加重組7例（臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果較進(jìn)入ICU前加重，呼吸機(jī)呼氣末正壓值大于14 mmH2O），死亡組18例（進(jìn)入ICU后14 d死亡的患者）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者均符合《2012急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義》關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究排除近期診斷的心肌梗死、頑固性心力衰竭、肺栓塞、終末期腎病、腫瘤晚期、惡性消耗性疾病晚期以及年齡＜18歲患者。觀察組和對照組患者在性別、年齡、BMI、肝腎功能等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 根據(jù)ARDS患者具體情況，所有患者均予以保護(hù)性機(jī)械通氣、控制體液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等標(biāo)準(zhǔn)化治療［5］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）所有入選患者在入ICU后立即采即時和6 h后動脈血2 ml，而第2天和第7天則分別采集當(dāng)日0時和6時動脈血2 ml，所采血樣立即檢測乳酸（分光光度法）、中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）（艾康HA－360全自動血細(xì)胞分析儀）、降鈣素原（procalcitonin，PCT，雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法）、氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）指標(biāo)；監(jiān)測并計算患者入ICU第1天的6 h乳酸清除率，6 h乳酸清除率＝（當(dāng)天初始乳酸值－6 h后乳酸值） ／當(dāng)天初始乳酸值×100%［6］；對應(yīng)時間的急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）；ICU停留時間；預(yù)后情況。 （2）使用德國Biosen5030乳酸分析儀測定乳酸水平，根據(jù)操作說明進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；同一個體相同變量的不同觀測結(jié)果比較采用單因素重復(fù)測量方差分析；各參數(shù)相關(guān)性采用雙變量Pearson相關(guān)性分析，運用ROC曲線分析乳酸清除率等指標(biāo)判斷ARDS患者進(jìn)展為重度ARDS的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者乳酸水平、氧合指數(shù)比較 入ICU第1天，觀察組患者6 h乳酸清除率和氧合指數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。在ARDS患者不同亞組中，病情越重，6 h乳酸清除率、氧合指數(shù)越低，PCT越高（P＜0.05）；NEUT% 3個亞組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 患者入ICU第1天乳酸清除率和氧合指數(shù)比較

表2 ARDS患者亞組間入ICU第1天乳酸清除率、NEUT%、氧合指數(shù)和PCT之間的比較

2.2 ARDS患者治療后不同亞組乳酸清除率、NEUT%、氧合指數(shù)和PCT指標(biāo)變化情況 與入ICU第1天、第2天比較，ARDS患者好轉(zhuǎn)組治療后PCT隨時間延長顯著降低，6 h乳酸清除率、氧合指數(shù)隨時間延長顯著增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。加重組第7天氧合指數(shù)和6 h乳酸清除率較第1、2天顯著下降，PCT顯著上升（P＜0.05），見表4；死亡組患者第7天6 h乳酸清除率和氧合指數(shù)較第1天和第2天均顯著降低，PCT顯著升高（P＜0.05），見表5。

表3 ARDS好轉(zhuǎn)組乳酸、NEUT%、PaO2／FiO2、PCT指標(biāo)變化情況（n＝12）

表4 ARDS加重組乳酸、NEUT%、PaO2／FiO2、PCT指標(biāo)變化（n＝7）

表5 ARDS死亡組乳酸、NEUT%、PaO2／FiO2、PCT指標(biāo)變化（n＝18）

2.3 ARDS患者6 h乳酸清除率與APACHEⅡ評分、ICU停留時間的相關(guān)性分析 ARDS患者第1天6 h乳酸清除率與APACHEⅡ評分（r2＝0.165，P＜0.05）、ICU停留時間呈負(fù)相關(guān)（r2＝0.097，P＜0.05），見圖1。

圖1 ARDS患者進(jìn)入ICU第1天6 h乳酸清除率與APACHEⅡ評分（A）、ICU停留時間（B）的相關(guān)性分析

2.4 入室后首個6 h乳酸清除率對ARDS患者進(jìn)展為重度ARDS的評估價值 運用ROC曲線分析乳酸清除率等指標(biāo)判斷ARDS患者進(jìn)展為重度ARDS的價值，乳酸清除率AUC值為0.842，氧合指數(shù)AUC值0.797，PCT AUC值為0.696，即乳酸清除率對ARDS患者進(jìn)展為重度ARDS的評估價值優(yōu)于氧合指數(shù)與PCT。見圖2。

圖2 乳酸清除率等指標(biāo)預(yù)判ARDS患者疾病進(jìn)展情況的ROC曲線圖

3 討論

尋找一個靈敏、準(zhǔn)確而又易于獲得的血清學(xué)指標(biāo)評估ARDS患者治療效果及病情走向既是目前研究的熱點也是研究的難點。作為一種經(jīng)典的反映組織供氧與耗氧平衡的重要指標(biāo)，乳酸是葡萄糖代謝產(chǎn)生的一種羧酸，在體內(nèi)保持著產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運、消除平衡，在供氧充足的情況下細(xì)胞很少通過無氧糖酵解途徑產(chǎn)生ATP，即使產(chǎn)生的量也極低，并且很快被氧化成丙酮酸參與三羧酸循環(huán)，因此乳酸水平可反映機(jī)體缺氧水平，是監(jiān)測ARDS患者病情與預(yù)后的常用指標(biāo)［7］。但是，由于機(jī)體乳酸水平不但受生成速率影響，還受乳酸代謝清除及藥物影響，如嚴(yán)重的肝功能不全、糖尿病或服用乙酰氨基酚、阿司匹林等均可導(dǎo)致非缺氧性乳酸升高［8－9］，因此，單純的乳酸水平并不能準(zhǔn)確地反映ARDS患者疾病狀態(tài)。乳酸清除率是綜合反映乳酸生成和代謝水平的指標(biāo)，計算簡單，易于獲得，具有一定的應(yīng)用前景。

雖然目前已有關(guān)于早期乳酸清除率是嚴(yán)重感染患者預(yù)后評估可靠指標(biāo)的報道［10－11］，但是以往的研究只觀察了一個時間點的乳酸清除率，尚未見乳酸清除率動態(tài)檢測的研究。為此，本研究連續(xù)觀察了7 d內(nèi)ARDS患者乳酸清除率的動態(tài)變化，并證實其具有較高的臨床價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳酸清除率對ARDS患者的療效評估和病情判斷具有一定價值。首先，我們發(fā)現(xiàn)ARDS患者比非ARDS患者氧合指數(shù)和乳酸清除率均降低，且乳酸清除率水平和氧合指數(shù)、PCT這兩個常用的指標(biāo)一樣均可反映ARDS患者病情的嚴(yán)重程度；對于死亡組患者，其乳酸清除率明顯下降，而好轉(zhuǎn)組患者乳酸清除率逐漸升高；相關(guān)性分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)乳酸清除率與APACHEⅡ、ICU停留時間呈負(fù)相關(guān)；ROC曲線證實，在ARDS患者中，乳酸清除率較氧合指數(shù)、PCT預(yù)后評估具有更高價值。這就提示，在臨床工作中除了綜合運用PCT、氧合指數(shù)等指標(biāo)之外，可通過計算患者的乳酸清除率，對ARDS病情走向判斷具有一定的參考價值。本研究獨特之處在于作者從臨床易于獲得的檢驗指標(biāo)入手，通過計算獲得6 h乳酸清除率，連續(xù)觀察了7 d內(nèi)ARDS患者乳酸清除率的動態(tài)變化，排除單個時間點所帶來的誤差，并且分析了乳酸清除率與預(yù)后之間的關(guān)系以及乳酸清除率與其他傳統(tǒng)診斷指標(biāo)的優(yōu)劣，因而具有一定的科學(xué)性和實用性。除此之外，本研究還借鑒其他研究的療效評價體系，把生存組患者細(xì)分為好轉(zhuǎn)組和加重組，避免了簡單分為生存組與死亡組所帶來的偏誤，從而更加準(zhǔn)確地評價乳酸清除率對病情走向的判斷。同時，本研究亦存在一定的缺陷，比如隨訪時間偏短，入組患者基線血壓不一致（3例ARDS患者存在低灌注情況）等從而影響乳酸代謝率等；因此還需要更多研究進(jìn)一步明確乳酸清除率的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)乳酸清除率對ARDS患者病情評估和療效判斷具有較高的價值，除了早期、積極、規(guī)范的治療之外，可結(jié)合乳酸清除率的動態(tài)變化特點來評估預(yù)后和調(diào)整治療策略。