磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)VIEWS及彌散加權(quán)成像DWI在乳腺癌保乳術(shù)前評(píng)估的價(jià)值

1.江西省九江市第三人民醫(yī)院影像中心(江西 九江 332000)

2.江西省九江市婦女兒童醫(yī)院影像中心(江西 九江 332000)

周禮金1李曉杰2紀(jì) 婷1

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)VIEWS及彌散加權(quán)成像DWI在乳腺癌保乳術(shù)前評(píng)估的價(jià)值

1.江西省九江市第三人民醫(yī)院影像中心(江西 九江 332000)

2.江西省九江市婦女兒童醫(yī)院影像中心(江西 九江 332000)

周禮金1李曉杰2紀(jì) 婷1

目的探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及彌散加權(quán)成像在乳腺癌保乳術(shù)前診斷評(píng)估的價(jià)值。方法回顧分析135例經(jīng)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)VIEWS及彌散加權(quán)成像DWI診斷乳腺癌并經(jīng)病理證實(shí)資料，135例均行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查及DWI成像，繪制時(shí)間一信號(hào)強(qiáng)度曲線，計(jì)算早期強(qiáng)化率及峰值強(qiáng)化率，測(cè)量病灶A(yù)DC值，準(zhǔn)確測(cè)量切除腫瘤/乳房比例。結(jié)果MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)乳腺癌腫瘤直徑≤3cm；切除腫瘤體積/乳房體積比例≤20%；單發(fā)病灶或病灶局限在同一象限；腋窩淋巴結(jié)無腫大或僅有孤立、活動(dòng)、直徑的淋巴結(jié)≤2cm做保乳手術(shù)，腫瘤兩種形態(tài)：76.2%單發(fā)結(jié)節(jié)型，23.8%多發(fā)結(jié)節(jié)型及樹枝型。結(jié)論磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)VIEWS及彌散加權(quán)成像DWI針對(duì)乳腺癌疾病的診斷及治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)，在多中心乳腺癌的顯示和乳腺導(dǎo)管方面疾病的判定均有一定的療效，并且在切除手術(shù)的病患部位的方面均有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

乳腺腫瘤；磁共振成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：彌散加權(quán)成像 ；保乳

乳腺癌是危害婦女健康的常見惡性腫瘤，且近年來在我國(guó)的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，乳腺癌發(fā)病年齡越來越年輕化，自1894年Wiliam Halsted創(chuàng)建了經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)后，乳腺癌手術(shù)治療經(jīng)歷了四大發(fā)展歷程：即19世紀(jì)末的根治術(shù)，20世紀(jì)50年代的擴(kuò)大根治術(shù)，60年代的改良治術(shù)，80年代以來的保乳手術(shù)，隨著對(duì)乳腺癌生物特性認(rèn)識(shí)的加深，病人對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量提出更高要求，特別是術(shù)后形體美和美容的愿望不斷加深，MRI成像技術(shù)具有極好的軟組織分辨率和無射線輻射特點(diǎn)，乳腺癌等惡性腫瘤由于具有異常新生血管豐富的病理學(xué)特點(diǎn)，其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)曲線多表現(xiàn)為快進(jìn)快出型(Ⅲ)或平臺(tái)型(Ⅱ)，為惡性腫瘤提供了重要的參考依據(jù)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能對(duì)早期乳腺癌組織微血管分布、病變的范圍準(zhǔn)確測(cè)定，在乳腺癌分期及指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇發(fā)揮越來越重要作用，本研究的重點(diǎn)就是為更好提高早期乳腺癌診斷保乳手術(shù)依據(jù)[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料135例女性乳腺癌患者年齡35～55歲，患者均有保乳愿望，在術(shù)前均行MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)均為巴德針穿刺活檢確診為乳腺癌，其余均排除，135例患者135個(gè)主病灶，納入135例乳腺癌患者，排除35例具有其他疾病的患者，例如：具有肝、胃等其他癌癥的患者。

1.2 檢查方法所有患者均行MRI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，檢查采用西門子Siemens magnetom essenza 1.5T超導(dǎo)型MR儀，檢查時(shí)患者俯臥于專用的乳腺相控表面線圈上。使雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。先行雙側(cè)乳腺平掃，掃描參數(shù)如下：T1 3D梯度回波TR/TE=7.8/4.8ms，層厚1.2mm，矩陣384×288，NEX=1；FOV=32cm×32cm。T2 2D壓脂，TI 170ms，TR/TE=6000/7.1ms，層厚4mm，層間距0.8mm；T2平掃TR/TE=3800/84ms，層厚4mm，層間距0.8mm再行橫斷面DWI掃描，掃描參數(shù)如下：擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取800s/mm2，TR6400ms，TE107ms層厚1.2mm。最后行Views多時(shí)相增強(qiáng)MRI掃描：即采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射GD-DTPA(劑量0.2ml/kg，流速2.0ml/s)后，行連續(xù)無間隔掃描6次，掃描參數(shù)采用TR5ms，TE1.9ms，Ti 13ms，F(xiàn)OV=32cm×32cm，掃描52層，矩陣350×350，NEX0.8。準(zhǔn)確測(cè)量切除腫瘤/乳房比例，腫瘤體積計(jì)算按如下公式[3]計(jì)算：V瘤=4/3π(r+2)3(r為腫瘤3個(gè)徑線的平均1/2，r+2為切除腫瘤及周圍2cm的組織)。乳房體積按如下公式計(jì)算：V乳=1/3πh2(3R-h) (h為乳房高度，3R為乳腺外側(cè)、下方、內(nèi)側(cè)3個(gè)半徑之和)，保乳手術(shù)通常切除腫瘤/乳房比例≤20%。與此同時(shí)，對(duì)患者的腫塊形態(tài)進(jìn)行觀察分析。

1.3 觀察指標(biāo)觀察T2WI、T1W1、ADC、TDWI、MRI及病理成像圖片，并且觀察MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)減影掃描以形狀不規(guī)則、毛刺征、強(qiáng)化類型和時(shí)間—信號(hào)曲線等，這也是作為診斷乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理及分析統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS14.0軟件包進(jìn)行分析，t檢驗(yàn)病變ADC值計(jì)量資料的組間顯著性差異，數(shù)據(jù)分布分析用K-S檢驗(yàn)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、擴(kuò)散加權(quán)ADC值及其聯(lián)合診斷與組織學(xué)對(duì)照分析用四格表χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平掃在診斷病變的靈敏度、特異度、真陽性、真陰性、假陽性、假陰性等指標(biāo)，還不如強(qiáng)化掃描，因平掃具有良好的軟組織分辨率及空間分辨率，對(duì)于一般較明顯的乳腺癌能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化掃描不僅具有良好的軟組織分辨率及空間分辨率，且無放射損傷性,對(duì)發(fā)現(xiàn)乳腺癌具有很高的敏感性,可以大大提高乳腺癌的早期分辨率和診斷符合率，

2 結(jié) 果

2.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)減影掃描以形狀不規(guī)則、毛刺征、強(qiáng)化類型和時(shí)間—信號(hào)曲線作為診斷乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)。

MRI測(cè)量的最大徑為0.9～3.8cm，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)主癌灶周圍的7個(gè)額外病灶，主癌線圖、Ⅲ型，圖7 病理圖片。圖8 T2WI病灶形態(tài)不規(guī)則伴毛刺。圖9 DWI信號(hào)強(qiáng)度。DWI中b值=800s/mm2時(shí)病灶呈明顯高信號(hào)，隨b值增加病灶信號(hào)強(qiáng)度依次降低。圖10 腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。灶同側(cè)5個(gè)，對(duì)側(cè)2個(gè)，最大徑為0.4～1.1cm。

圖1 -7 T2WI、T1W1、ADC、TDWI、MRI及病理成像圖片。圖1 T2WI抑脂像，圖2 T1WI像，圖3 ADC像，圖4 TDWI像，圖5 T1WI增強(qiáng)掃描，圖6 MRI增強(qiáng)掃描-時(shí)間曲

表1 乳腺癌135例共42個(gè)病灶，發(fā)生病灶結(jié)果

乳腺癌135例共42個(gè)病灶，發(fā)生病灶結(jié)果如表1，其中 42個(gè)乳腺癌腫塊內(nèi)時(shí)間—信號(hào)曲線Ⅱ型(平臺(tái)型)本組占2.4%(1/42)，Ⅲ型(即流出型)本組占97.6%(41/42)。見表1。

2.2 MRI檢查判斷腋窩淋巴結(jié)MRI檢查顯示淋巴結(jié)橫徑＞0.8cm，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，信號(hào)不均，增強(qiáng)時(shí)不均勻強(qiáng)化，認(rèn)為有轉(zhuǎn)移，135例患者中，MRI檢查顯示淋巴結(jié)陰性或顯示有1個(gè)淋巴結(jié)陽性(＜2cm)者29例；MRI檢查顯示為1個(gè)淋巴結(jié)陽性(≧2cm)或顯示2個(gè)以上淋巴結(jié)陽性者6例。MRI檢查診斷淋巴陰性或顯示1個(gè)淋巴結(jié)陽性(＜2cm)的準(zhǔn)確性是21%。

2.3 MRI檢查準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小與乳房比例135例患者M(jìn)RI測(cè)得乳房體積為250～1019cm3，應(yīng)切除體積為66.3～259.7cm3切除腫瘤體積/乳房體積＜20% 33例，＞20% 2例。

2.4 MRI檢查準(zhǔn)確測(cè)量腫塊的形態(tài)乳腺癌135例共42個(gè)病灶，其中腫瘤分為兩種不同的形態(tài)：76.2%(32/42)為單發(fā)結(jié)節(jié)型腫塊，23.8%(10/42)為多發(fā)結(jié)節(jié)型以及樹枝型腫塊。

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，現(xiàn)已成為城市婦女首位惡性腫瘤，并且發(fā)病率仍在逐年上升。乳腺癌保乳治療包括腫塊和周圍部分組織、腋窩淋巴結(jié)清掃及活檢、術(shù)后輔助全乳放療[4]。MRI具有良好的敏感性、特異性以及軟組織分辨率，極大地提高了定性診斷的準(zhǔn)確性，并且為無損傷檢查手段。由于MRI具有良好的軟組織分辨率，其信號(hào)的差異可反映病變的組織學(xué)特點(diǎn)，能對(duì)各種乳腺疾病進(jìn)行評(píng)估，但在定性診斷方面，由于腺體內(nèi)部分病變呈等信號(hào)，或者是受乳房?jī)?nèi)脂肪高信號(hào)的影響及病灶基礎(chǔ)信號(hào)強(qiáng)度之間存在重疊，故僅平掃容易導(dǎo)致漏診、誤診[5]。MRI彌散加權(quán)成像與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合使用，能減少脂肪信號(hào)的干擾，明顯的提高其敏感性及特異性[6-8]。文中所研究的135個(gè)病例，其DWI和ADC值對(duì)于診斷乳腺良惡性疾病有明顯的診斷和鑒別價(jià)值，可以很好地發(fā)現(xiàn)疾病的信號(hào)異常，可作為乳腺常規(guī)檢查序列方法之一。

Ⅱ型曲線表現(xiàn)為腫瘤快速強(qiáng)化達(dá)到峰值后保持在峰值平臺(tái)水平，提示腫瘤分化程度相對(duì)較好，間質(zhì)成分多，腫瘤血管生成相對(duì)較少有關(guān)[9-10]Ⅲ型曲線表現(xiàn)為腫瘤快速強(qiáng)化達(dá)到峰值后快速出現(xiàn)強(qiáng)化程度的下降，即我們常說的“快進(jìn)快出”。本組腫塊呈Ⅲ型曲線表現(xiàn)為29例，呈Ⅱ型曲線表現(xiàn)的13例。腫瘤兩種形態(tài)：76.2%單發(fā)結(jié)節(jié)型，23.8%多發(fā)結(jié)節(jié)型及樹枝型。本研究乳腺癌135例共42個(gè)病灶，42個(gè)惡性病灶中表現(xiàn)為不規(guī)則型21個(gè)，圓形或類圓形4個(gè)，其余17個(gè)病灶表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、毛刺。增強(qiáng)后惡性病灶均表現(xiàn)為早期較腺體明顯強(qiáng)化。病灶不均勻強(qiáng)化37個(gè)；病灶強(qiáng)化較均勻但形態(tài)不規(guī)則5個(gè)；晚期(即第5、6分鐘掃描)病灶邊緣強(qiáng)化較早期更明顯。42個(gè)乳腺癌腫塊內(nèi)時(shí)間—信號(hào)曲線Ⅱ型(平臺(tái)型)本組占2.4%(1/42)，Ⅲ型(即流出型)本組占97.6%(41/42)。說明在惡性乳腺癌中較小的病灶其邊緣形態(tài)還不能夠完全具備，進(jìn)一步診斷還需要結(jié)合其他指標(biāo)分析。乳腺癌與其他病變相比，多表現(xiàn)為邊界清晰及邊緣光或分葉征，其中良惡性則重疊性形態(tài)不規(guī)則、界模糊者的比率性能較高。

MRI對(duì)乳腺癌的診斷存在著一定的局限性，主要表現(xiàn)在其對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)原位癌的敏感性較低并且對(duì)于某些病造型診斷的特異性低，但MRI的掃描對(duì)于乳腺的檢測(cè)和發(fā)現(xiàn)有著較好的診斷依據(jù)，可以診斷乳腺癌。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI在乳腺癌保乳術(shù)前診斷中的價(jià)值將會(huì)得到進(jìn)一步體現(xiàn)。

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(本文編輯: 汪兵)

Preoperative Assessment of the Value of Magnetic Resonance Dynamic Enhanced VIEWS and Diffusion Weighted Imaging DWI in Breast Cance Breast-conserving

ZHOU Li-jin1, LI Xiao-jie2, JI Ting1．

ObjectiveDiscuss preoperative assessment of the value of magnetic resonance dynamic enhanced VIEWS and diffusion weighted imaging DWI in breast cance breastconserving．MethodsRetrospective analyze the data confirmed by pathology of 135 cases with breast cancer disease who diagnosis by MRI dynamic enhancement VIEWS and diffusion weighted imaging DWI, 135 cases were performed dynamic enhanced and DWI imaging, drawing time one signal intensity curve, calculate the rate of early enhancement and peak enhancement ratio, measurement of lesion ADC values, accurate measurement of tumor resection / breast ratio．ResultsDynamic contrast-enhanced MRI scans for breast tumor diameter ≤ 3cm; resection of the tumor volume / volume ratio of breast ≤ 20%; single lesion or lesions confined to the same quadrant; axillary lymph node enlargement or only isolated, activity, lymph nodes ≤ 2cm in diameter do breast-conserving surgery．ConclusionMagnetic resonance dynamic enhancement VIEWS and diffusion weighted imaging DWI in diagnosis and treatment of breast cancer can have some obvious advantages, in multicenter breast cancer shows and judgment of breast duct disease have certain curative effect, and in patients with surgery to remove part of the aspect all have high clinical application value．

Breast Tumor; Magnetic Resonance Imaging; Dynamic Enhanced; Diffusion Weighted Imaging DWI; Breast-conserving

R739.9；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.023

2015-03-20

周禮金