冠狀動脈起源異常與心肌缺血的關系

蘭州市第一人民醫(yī)院影像中心(甘肅 蘭州 730050)

李 武 李安琪 周香玲 劉天壤

冠狀動脈起源異常與心肌缺血的關系

蘭州市第一人民醫(yī)院影像中心(甘肅 蘭州 730050)

李 武 李安琪 周香玲 劉天壤

目的應用64排128層螺旋CT進行冠狀動脈成像檢查，檢出冠狀動脈起源異常的病例，分析其與心肌缺血的關系。

冠狀動脈起源異常，64排螺旋CT，CT冠狀動脈成像，心肌缺血

正常冠狀動脈起源于鄰近主動脈竇中部，起源異常是指冠狀動脈的開口走行或分布異常，一般認為是胚胎期動脈干分隔發(fā)生偏差，冠狀動脈異常發(fā)育或未發(fā)育完全所致[1]。國外文獻報道，其發(fā)生率占所有冠狀動脈造影人群的0.3%～1.5%[2]。國內大組病例報導其發(fā)生率0.78%～1.2%[3]。本文回顧我院自2010年1月至2014年5月冠狀動脈CT成像檢查，診斷為冠狀動脈開口異常的病例，其發(fā)生率為0.84%，與國內文獻報導的一致，本文主要分析冠狀動脈起源異常與心肌缺血的關系。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集整理我院2010年1月～2014年5月，行64排128層CT冠狀動脈成像檢查的病例，共3231例，其中診斷為冠狀動脈開口異常的病例27例，男17例，女10例，年齡38歲～76歲，平均55.99歲；本組資料中無明顯臨床癥狀，在正常體檢中發(fā)現的有4例，其余23例出現胸悶、氣短、胸痛等不同的臨床癥狀。所有病例均進行心電圖或動態(tài)心電圖檢查。

1.2 影像學技術使用西門子(SOMATOM Definition AS+64 128)64排128層螺旋CT掃描儀。檢查前對患者進行屏氣訓練，心率控制在60～80次/min，心率較快者，在醫(yī)師指導下服用藥物控制。掃描范圍自支氣管隆突水平至心底隔面，在隆突層面的降主動脈設定感興趣區(qū)，閾值為110Hu，采用觸發(fā)延遲掃描，經肘靜脈注入生理鹽水30ml，4～5ml/s,觀察有無外漏，再注入造影劑碘普羅胺370(先靈拜爾公司)100ml，4～5ml/s最后注入生理鹽水20ml，2～3ml/s。掃描條件：電壓120KV，電流100m，準直0.625mm，床速1.5mm/s，旋轉時間420ms，層厚0.625mm重建參數1.0mm間隔0.5mm。

2 結 果

3231病例中有27例冠狀動脈開口異常，起源異常的部位見表1。

冠狀動脈起源異常以右冠狀動脈開口左冠狀竇，左冠狀動脈開口右冠狀竇多見，如圖4-9；其中冠狀動脈合并有冠狀動脈病變13例；心電圖診斷ST-T改變心肌缺血病例9例；1例女性患者，左冠狀動脈開口于肺動脈主干，如圖1-3，詢問病史，自幼有活動后胸悶、氣短的臨床體征，以前未做過心臟方面的檢查，其心電圖有明顯的ST-T心肌缺血改變，其冠狀動脈前降支明顯迂曲增粗；27例冠狀動脈起源異常的病例，22例有胸悶、氣短、頭暈等不同臨床體征的病例，年輕時未出現過異常的臨床體征，也未做過心臟方面的檢查。

3 討 論

以往冠狀動脈開口異常，主要依靠導管法冠狀動脈造影，對于異常起源于升主動脈的冠狀動脈而言，若能將導管插入該血管并實施造影檢查，導管法造影對其診斷具有優(yōu)良價值，在少數患者，由于導管未能插入異常起源的冠狀動脈，而被誤認為冠狀動脈缺如；另外，導管法造影對異常起源的冠狀動脈走行與血管之間的關系因缺少三維資料而難以確定[4、5]。64排螺旋CT冠狀動脈成像(CTCA)，可提供二維、三維的觀察方法，容積再現技術(VR)能夠立體全方位旋轉觀察，不但能準確顯示冠狀動脈起源和走行路徑，還能測量狹窄經線，顯示起源的形態(tài)及測量近端血管與主動脈形成的角度，也可以觀察畸形冠狀動脈、主動脈、肺動脈，可以說CTCA現在已可以作為診斷冠狀動脈起源異常的“金標準”[6、7]，使導管法誤認為缺如的冠狀動脈呈現出來。這也是本文采用CTCA選擇病例的基礎。

圖1 -3 女性，39歲，左冠狀動脈起源于肺動脈；左冠狀動脈明顯迂曲增粗。圖1 MPR圖示前降支開口于肺主動脈中段， 圖2 CPR示擴張、迂曲走行的前降支管腔內未見異常密度及狹窄 圖3 VR顯示異位開口、擴張迂曲的前降支全貌。圖4-6 女，41歲，左冠狀動脈起源于右冠狀竇。圖4-6 CPR及VR示左側冠狀動脈與右冠共同開口于右側冠狀竇，并橫跨主動脈前方向下走行于左側室間溝內。圖7-9 女，57歲，右冠狀動脈起源于左冠狀竇。圖7-9 CPR及VR示右側冠狀動脈開口起源于左側冠狀竇，位于主動脈前方、心耳的后方向下走行與右側室間溝內，近端管腔受主動脈及心耳的壓迫狹窄，管腔內未見異常密度。

表1 冠狀動脈開口起源異常分布

冠狀動脈開口異常與心肌缺血的關系，首先出現的臨床常見癥狀，如：活動后出現胸悶、氣短、口唇發(fā)紺等，心電圖檢查，有ST-T缺血改變。本組病例分析，除一例左冠狀動脈開口于肺動脈的有典型的缺血改變，本組其他病例以右冠狀動脈起源于左冠狀竇最多，有17例，占62.96%，左冠狀動脈開口于右冠狀竇5例，占18.52%，在不合并有冠狀動脈病變的病例，沒有典型的冠狀動脈缺血表現。在臨床上并沒有出現心肌缺血的癥狀。有研究表明，冠狀動脈起源異常，主要在于其起源的位置，冠狀動脈起源于同側冠狀竇的位置異常，由于冠狀動脈壓正常，不存在明顯的血流動力學變化；起自對側冠狀動脈竇，走行于大動脈間的冠狀動脈“惡性”起源異常，生前多無癥狀，不影響體力活動，常規(guī)體檢無法檢出，從而成為青少年運動員生命的潛在威脅[8、9]。

大多數冠狀動脈異常起源患者，不引起心肌缺血，但冠狀動脈起源于對側主動脈竇與冠狀竇呈銳角或切線位的由于血流的改變(形成渦流)，易形成斑塊，斑塊是引起冠狀動脈血栓較大的潛在風險，是年輕患者發(fā)生心臟性猝死的原因之一，因此，對具有潛在危險性的冠狀動脈起源異常的檢出意義重大，臨床可及時進行干預治療或預防。此外，冠狀動脈起自肺動脈是一種引起嚴重臨床癥狀的冠狀動脈起源異常，在本組資料中發(fā)現1例比較典型的病例。

綜上所述，冠狀動脈起源于主動脈，與心肌缺血無明顯直接關系，至少在常規(guī)體檢中無明顯改變，在不合并冠狀動脈病變時；但是冠狀動脈起源于肺動脈的，由于肺動脈的血為靜脈血，心肌有明顯的缺血改變。本文的資料有限，特別是冠狀動脈起源于肺動脈的病例只有一例，只作分析結論。

1. 周玉祥，藍博文，劉其順等，多層螺旋CT檢測冠狀動脈起源異常的價值[j]，暨南大學學報(醫(yī)學版)，2012年8月，第22卷，第4期，414-417.

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4. 陳步星,胡大一,洪楠主編,多層螺旋CT心臟成像與冠狀動脈造影[M],2007年10月，第1版，1593.

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(本文編輯: 劉龍平)

Anomalous Origin of Coronary Artery and the Relationship between Myocardial Ischemia

LI Wu, LI An-qi, ZHOU Xiang-lin,et al．, The First people's hospital of Lanzhou city image center

ObjectiveApplication of 64-slice 128-slice spiral CT coronary artery imaging, detection of anomalous origin of coronary artery cases, analyze its relationship with myocardial ischemia．MethodsCollected in our January 2010 to May 2014 in our 64-128-slice CT coronary angiography examination of cases, a total of 3231, of which 27 cases of abnormal coronary arteries open, 17 men, 10 women, the incidence of 0．83%．ResultsThere were 27 cases of abnormal coronary arteries open, right coronary artery opening 20 cases, exception for 74．07%, dominated by openings at the left coronary cusp, with 17 cases, 6 cases of left coronary artery opening, 22．22%, shedding about 5 cases of the coronary sinus, opening on 1 cases of pulmonary artery, multiple exceptions 1．Conclusions Opening of isolated coronary artery in aorta, without coronary stenosis and plaque lesions, usually without causing a change of myocardial ischemia, openings in the pulmonary hypertension, myocardial ischemia．

Coronary Artery Origin Anomalies; 64 Row Spiral CT; CT Coronary Artery Imaging; Myocardial Ischemia

R541.15; R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.020

2015-03-18

劉天壤

方法收集整理我院2010年1月-2014年5月在我院行64排128層CT冠狀動脈成像檢查的病例，共3231例，其中冠狀動脈起源異常的病例27例，男17例，女10例，其發(fā)生率占0.83%。結果有27例冠狀動脈起源異常，右冠狀動脈起源異常20例，占異常比例為74.07%，以起源在左冠狀竇為主，有17例，左冠狀動脈起源異常6例，占22.22%，起源左右冠狀竇5例，起源于肺動脈1例，多發(fā)異常1例。結論單純性冠狀動脈起源于主動脈，在不合并冠狀動脈狹窄及斑塊等病變的，通常不引起心肌缺血改變，起源于肺動脈，有心肌缺血改變。