雙源CT雙向法靜脈造影在下肢深靜脈血栓中的初步應(yīng)用

1.江蘇省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210029)2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210006)

王紹娟1 王利偉2 顧建平2 殷信道2

雙源CT雙向法靜脈造影在下肢深靜脈血栓中的初步應(yīng)用

1.江蘇省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210029)
2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210006)

王紹娟1王利偉2顧建平2殷信道2

目的評價雙源CT雙向法下肢靜脈造影(CTV)的可行性及臨床應(yīng)用價值。

靜脈；血栓；體層攝影術(shù)，X線計算機；血管造影術(shù)

下肢靜脈阻塞性病變以下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)形成和髂總靜脈壓迫綜合征(iliac venous compression syndrome，IVCS)多見[1]，后者是前者的常見病因，后者又稱May-Thurner綜合征，是指左髂總靜脈受前方的右髂總動脈和后方的脊柱擠壓而變窄，并造成下肢深靜脈血液循環(huán)障礙。國內(nèi)外報道約90%肺栓塞栓子來源于下肢DVT[2,3]，如能在血栓發(fā)生的早期即進行診斷并及時采取干預(yù)措施，則能夠大大降低DVT及肺栓塞等疾病的危害。目前靜脈CT造影技術(shù)(computed tomography venography，CTV)可分為間接法和直接法兩種。間接法CTV圖像軟組織對比度較低，三維效果不佳，直接法CTV有邊流效應(yīng)造成的假陽性，兩者都有明顯的缺點，給臨床診斷和療效復(fù)查工作帶來很多困惑[4]。我們設(shè)計了一種雙向法下肢靜脈CTV技術(shù)，將直接法和間接法的優(yōu)點結(jié)合起來，一次成像，大幅提高了下肢靜脈CTV檢查的成功率，取得了比較滿意的結(jié)果，本文對此進行了總結(jié)和評價，并與其它兩種方法進行了比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2014年10月在我院行CT檢查的下肢靜脈DVT患者，共63例，其中男35例，女28例。年齡范圍24～87歲，平均年齡53.01±11.63歲。臨床癥狀包括患肢腫脹、疼痛、乏力、跛行等。其中20例患者進行了間接法CTV，18例患者左下肢進行了直接法CTV，25例患者進行了雙向法CTV。三種方法在下肢靜脈檢查的患者中按直接法、間接法、雙向法順序輪流應(yīng)用。所有患者在1周之內(nèi)進行了X線數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，均獲得確診。本研究已獲得本單位倫理委員會批準，檢查前受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 成像技術(shù)：采用第二代雙源128層螺旋CT機(somation definition flash，西門子公司，德國)，掃描范圍從第一腰椎高度到足趾遠端。雙向法CTV是經(jīng)左側(cè)肘靜脈快速注入未稀釋的造影劑碘佛醇(320mg/ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，中國)90ml，注射速率3ml/s,注射開始1分鐘后經(jīng)左側(cè)足背靜脈注入已稀釋的造影劑60ml，速率1.5ml/s。造影劑稀釋配比為1：5。左踝關(guān)節(jié)上方扎止血帶，在第1次注射造影劑2分鐘后啟動掃描。間接法CTV是經(jīng)肘靜脈快速注射未稀釋的造影劑碘佛醇(320mgI/ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，中國)100ml,注射速率4ml/ s，注射造影劑2.5分鐘后啟動掃描。直接法CTV是經(jīng)患側(cè)足背靜脈注入已稀釋的造影劑60ml，速率1.5ml/s，稀釋比例同雙向法，踝關(guān)節(jié)上方扎止血帶，在注射造影劑1分鐘后啟動掃描。掃描方案統(tǒng)一采用雙能量掃描法，電壓為100kV和Sn140kV，電壓配比比例為0.5。

1.2.2 圖像后處理技術(shù)：采用該CT機自帶的后處理工作站完成三維重建，重建方法包括多平面重建(multiple planar reformation,MPR)、容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering,VR)和最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)三種技術(shù)。MPR重建包括冠狀位、矢狀位和曲面重建(curved planar reformation,CPR)，層厚為2.0mm，間隔2.0mm，窗寬250Hu，窗位50Hu。2位有10年以上CT工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師共同閱讀圖像，討論后完成圖像質(zhì)量分級和疾病診斷。

1.3 圖像質(zhì)量分級標準將圖像質(zhì)量分成三級：I級，下肢深靜脈全程顯影，瓣膜顯示良好，對比劑混合均勻，血管強化程度良好；Ⅱ級，1/2以上長度下肢靜脈顯影，瓣膜顯示欠佳，管腔充盈不均勻。Ⅲ級，超過1/2長度下肢靜脈未顯影。下肢深靜脈分節(jié)段(髂靜脈、股靜脈、胭靜脈和腓腸靜脈)統(tǒng)計血栓數(shù)量，比較三種成像方法的顯示能力。

圖1-4 雙向法CTV，圖1可見右側(cè)股靜脈內(nèi)充盈缺損征象，血栓位于管腔中央，周圍可見造影劑環(huán)繞。左側(cè)股靜脈充盈良好，未見明顯異常征象。圖2為曲面重建圖像，可見右側(cè)股靜脈、腘靜脈內(nèi)大范圍DVT形成。圖3和4分別是三維重建MIP和VR圖像，立體感較強，可以完整顯示雙側(cè)動靜脈血流情況及側(cè)枝循環(huán)情況。圖5-6 直接法CTV僅能觀察一側(cè)靜脈，可見腘靜脈中間血栓形成，對側(cè)靜脈及雙側(cè)動脈均未顯影，側(cè)枝循環(huán)顯示不完整。

表1 雙源CT三種檢查方法檢出DVT的結(jié)果比較

表2 圖像質(zhì)量分級結(jié)果

1.4 數(shù)據(jù)與統(tǒng)計分析以百分比表示發(fā)生率，應(yīng)用列聯(lián)表格式進行計算結(jié)果的敏感度、特異度。組間資料的兩兩比較采用χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，當P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用SPSS19.0軟件完成統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

63例DVT患者，108條下肢，324個血管節(jié)段，DSA在125個節(jié)段中檢出血栓，CT共檢出121個血栓，總檢出率96.80%。雙向法CTV(圖1-4)的假陽性率為0。直接法CTV(圖5-6)檢出的4個血栓在DSA檢查中沒有發(fā)現(xiàn)，假陽性率12.90%。CT檢出結(jié)果詳見表1。髂靜脈段38個，股腘靜脈段71個，小腿靜脈段16個。其中中央型26例，周圍型15例，混合型22例；急性期29例，慢性期34例。合并髂靜脈受壓綜合征33例，腫瘤壓迫髂靜脈7例，伴有下腔靜脈狹窄或閉塞5例。左下肢DVT40例，右下肢9例，雙下肢14例。CT增強圖像可見DVT患肢軟組織腫脹、肌間隙模糊、皮下脂肪密度不均勻、條索狀筋膜增厚，髂股靜脈DVT伴有側(cè)枝循環(huán)血管增多、患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大或淺靜脈曲張等。圖像質(zhì)量分級結(jié)果見表2。

3 討 論

下肢靜脈DVT的主要原因包括血管壁損傷、血流緩慢或淤滯、血液高凝狀態(tài)等，常見誘發(fā)因素包括創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠、長時間臥床等[4，5]。CT檢查時間短、難度低，能一次性完整顯示深靜脈，圖像密度分辨率高，經(jīng)后處理的多平面圖像和三維圖像能直觀、準確、多角度觀察血栓的部位、范圍、管腔狹窄程度及側(cè)枝循環(huán)情況[6,7]。研究表明MSCT對下肢DVT的診斷有很高的準確性，與DA相比，CT檢出血栓的準確率為94%～100%[8,9]，并能一定程度上判斷血栓急慢性期，我們對血栓的檢出率達96.80%，與文獻結(jié)果相近。

本研究采用的間接法CTV是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的常規(guī)技術(shù)，造影劑經(jīng)肘靜脈注入后經(jīng)過體循環(huán)到達下肢靜脈，注射開始2.5分鐘后進行掃描。因為每個患者的循環(huán)時間差異較大，當靜脈顯影時對比劑已經(jīng)被明顯稀釋或代謝，圖像采集時間和造影劑用量難以把握，密度分辨率較低，小腿靜脈DVT難以顯示，三維重建圖像質(zhì)量不佳。直接法CTV對比劑直接注入足背靜脈，未經(jīng)過體循環(huán)而直接充盈下肢靜脈，更易顯示髂靜脈及小腿血栓，高倍稀釋后的血管內(nèi)對比劑濃度降低，引起靜脈炎的機會低，但由于大靜脈及其匯流處常出現(xiàn)“邊流現(xiàn)象”，會造成類似于DSA的假陽性[10]。我們采用的直接法CTV只檢查了單側(cè)肢體，無法進行自身對照，如果患者雙腿同時存在病患則需要另外對側(cè)肢體，我們的研究中未納入此類病患。

本研究設(shè)計的雙向法下肢靜脈CTV技術(shù)在國內(nèi)外尚未見報道。造影劑第一次注射后經(jīng)過體循環(huán)已充分混勻，雖有少量稀釋和代謝，仍然有對比效應(yīng)。第二次經(jīng)足背靜脈注射造影劑，同側(cè)的下肢靜脈、髂靜脈、下腔靜脈的濃度明顯升高，對比效果非常明顯，血管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損時可以與對側(cè)肢體或鄰近靜脈進行比較，如果強化程度低于正常靜脈則考慮是DVT形成；如果密度低于高濃密造影劑，但與正常靜脈接近則可以排除DVT，如此即消除了邊流效應(yīng)造成假陽性的可能。左側(cè)髂靜脈受右側(cè)髂總動脈壓迫是DVT形成的因素之一，將這兩個血管區(qū)別開來后能夠準確顯示左側(cè)髂靜脈受壓程度，雙向法CTV圖像中在右側(cè)髂總動脈內(nèi)有第一次注射的造影劑，經(jīng)過2.5分鐘的循環(huán)后密度稍減低但仍高于肌肉組織，左側(cè)髂總靜脈內(nèi)有第二次注射的造影劑，雖然造影劑已被生理鹽水稀釋但沒有經(jīng)過體循環(huán)，濃度較高，與右側(cè)髂總動脈對比明顯，使得左側(cè)髂總靜脈受壓的程度顯示更準確、更清晰。DVT患者的下腔靜脈內(nèi)常有血栓存在，應(yīng)用雙向法CTV后下腔靜脈的造影劑濃度較高且比較均勻，能獲得更佳的下腔靜脈三維成像效果。

雙向法CTV實際上是將直接法和間接法的優(yōu)點結(jié)合起來，一次成像，可以避免單純直接法檢查失敗的情況，大幅提高了下肢CTV檢查的成功率，并沒有增加患者的受輻射劑量。這種雙向法CTV具有其它兩種方法的優(yōu)勢，可很好地顯示病變靜脈血管的情況，具有較好的應(yīng)用前景，但該方法處于初步研究階段，掃描方案還有待進一步優(yōu)化。

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3. Slater S, Oswal D, Bhartia B. A retrospective study of the value of indirect CT venography: a British perspective[J]. Br J Radiol. 2012, 85(1015): 917-920.

4. 胡毅,于寰,張鐵.間接法下肢深靜脈CT成像中對比劑用量的探討[J].中國CT和MRI雜志.2014,11(1): 112-113.

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(本文編輯: 汪兵)

The Preliminary Application of Bidirectional Venography in Deep Venous Thrombosis of Lower Limbs with Dual Source CT

WANG Shao-juan1, WANG Li-wei2, GU Jian-ping2, YIN Xin-dao2．1 Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2 Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical value of the bidirectional lower extremity venography (CTV) with dual-source CT．Methods63 patients underwent CTV checks．In the bidirectional CTV, contrast agent was injected via the left cubital vein and dorsal venous, respectively, scanning was started after 2．5 minutes of the beginning of injection． In indirect CTV the contrast agent was injected through the cubital vein, the scan was started after 2．5 minutes of the beginning of injection． In the direct CTV, 60ml diluted contrast agent was injected via the diseased dorsal vein, the rate 1．5ml/ s, scanning started after 1 minutes of the beginning of injection．Ddual-energy scanning protocol was uniformly applied with the voltage ratio 0．5 of 100kV and Sn140kV, CareDose4D automatically tracking total of 108 lower limbs and 324 vascular segments．ResultsDVT were detected in 125 segments with DSA and in 121 segments with CT, current, collimator width 128x0．60mm, tube rotation 0．33s． 63 cases with DVT have a the total detection rate of DVT with CT was 96．80%． The bidirectional CTV can improve the contrast of veins and eliminate the side flow effects, image quality is better than the indirect and the direct CTV．ConclusionThe bidirectional CTV is a feasible method of lower extremity venography and can compensate for disadvantages of the indirect and direct method．

Vein; Thrombosis; Tomography, X-ray Computed; Angiography

R543.6；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.011

2015-03-20

王利偉

方法共63例患者進行了CTV檢查。雙向法CTV是經(jīng)左側(cè)肘靜脈和足背靜脈分別注入造影劑，在第1次注射造影劑2.5分鐘后啟動掃描。間接法CTV是經(jīng)肘靜脈注射造影劑，注射造影劑2.5分鐘后啟動掃描。直接法CTV是經(jīng)患側(cè)足背靜脈注入稀釋的造影劑60ml，速率1.5ml/s，在注射造影劑1分鐘后啟動掃描。掃描方案統(tǒng)一采用雙能量掃描法，電壓為100kV和Sn140kV，電壓配比比例為0.5，CareDose4D法自動追蹤電流，準直器寬度128x0.60mm，球管旋轉(zhuǎn)一周0.33s。結(jié)果63例DVT患者，108條下肢，324個血管節(jié)段，DSA在125個節(jié)段中檢出血栓，CT共檢出121個血栓，CT的血栓總檢出率96.80%。雙向法CTV可以提高靜脈對比度并消除邊流效應(yīng)，圖像質(zhì)量優(yōu)于間接法和直接法CTV。結(jié)論雙向法CTV是一種可行的下肢靜脈造影方法，可以彌補間接法和直接法的不足。