冠狀動脈瘤樣擴張病因與治療的認識

黃榮森　張新金

冠狀動脈瘤樣擴張（coronary artery ectasia，CAE）是冠狀動脈粥樣硬化的一種疾病，最早報道于1983年[1-2]；有相關文獻報道冠狀動脈瘤樣擴張是冠狀動脈梗阻型疾病的變異性表現(xiàn)，而不是特有疾病。冠狀動脈瘤樣擴張是心血管疾病危險因素之一，因擴張段產生緩慢血流量，能誘發(fā)心絞痛及心肌梗死。隨著冠狀動脈造影、冠狀動脈CT、磁共振血管造影及冠脈介入治療的普及，冠狀動脈瘤樣擴張的有關報道及研究越來越多；但是確切病因仍不清楚，本文對CAE的病因、治療及預后作一綜述。

1冠狀動脈瘤樣擴張的定義

冠狀動脈瘤樣擴張是由于先天或后天因素使冠狀動脈變薄而出現(xiàn)管腔擴張或膨大，其管徑至少超過相鄰正常段或正常值上限的1.5～2倍[3-4]。冠狀動脈瘤樣擴張的診斷金標準是冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈造影檢查中冠狀動脈瘤樣擴張的檢出率為0.3%～5.3%[5]及尸檢0.22%～1.4%，在造影證實為冠心病患者中的發(fā)病率為1%～5%[6]。

2病因

2.1冠狀動脈瘤樣擴張主要病因是冠狀動脈動脈粥樣硬化，大概占50%；CAE在冠心病危險因素中具有較高的發(fā)生率，尤其是高血壓，提示高血壓及其他冠心病易患因子也是該病重要危險因素。Markis根據冠狀動脈擴張程度將CAE分為4型，I型：兩支血管或兩支以上血管彌漫性擴張；II型：一支血管彌漫性擴張及另一支血管局部擴張；III型：僅有一支血管彌漫性擴張；IV型：三支血管均無彌漫性擴張，僅有局限性或節(jié)段性擴張。三支冠狀動脈血管同時瘤樣擴張，幾乎75%的患者是一個孤立的動脈擴張；CAE合并冠狀動脈疾病，右冠狀動脈（RCA）的近段和中段是最常見的受累部分，其次是左冠狀動脈前降支、左回旋支；對于RCA更易感CAE的原因還不是很清楚。根據冠狀動脈擴張解剖形態(tài)，可分為梭形和囊狀。動脈粥樣硬化受累的動脈主要病變局限于內膜層，表現(xiàn)為內膜增厚、纖維化和大量脂質沉積，使動脈彈性減低、管腔狹窄或阻塞。冠脈粥樣硬化、冠脈內膜損傷、脂質沉著、纖維化包裹、鈣化，這些病理改變累及血管壁中層，破壞了動脈血管壁中層彈力纖維；冠脈狹窄使心肌細胞缺血缺氧直接引起冠脈擴張，持續(xù)性缺血缺氧導致內皮細胞損傷，內皮功能部分喪失，內皮舒張因子（一氧化氮）及前列環(huán)素釋放減少使狹窄加重，冠脈粥樣硬化狹窄后形成渦流，血流剪切力作用破壞中層彈力纖維。血管壁中層彈力纖維遭到破壞，管腔內血流壓力使管壁向外膨出形成冠狀動脈瘤樣擴張。

2.2川崎?。↘awaski diseaae，KD）又稱皮膚粘膜淋巴結綜合征，是一種發(fā)病機制不明確的全身小血管炎，其中心臟損害中幾乎都有冠狀動脈炎，20%的患兒可伴有冠狀動脈瘤或狹窄，部分患兒可導致冠狀動脈局部出血，心肌梗死甚至猝死[7]，是兒童獲得性心臟病最常見的原因之一，占CAE患者的15.25%。川崎病伴冠狀動脈損傷的危險因素較多，主要包括年齡、性別、C-反應蛋白（CRP）、發(fā)熱持續(xù)時間、血小板計數(shù)、血沉及丙種球蛋白的使用時 間[8]。有相關文獻報道CRP是冠狀動脈損害的獨立危險因素[8-9]。川崎病導致的冠狀動脈損害是永遠存在，早期主要表現(xiàn)為冠狀動脈擴張及動脈瘤形成，但是有部分冠狀動脈擴張及動脈瘤易合并血栓；晚期表現(xiàn)為冠狀動脈壁鈣化和（或）管壁的狹窄閉塞，是小兒缺血性心臟病、心肌梗死及猝死的主要原因，其中預后最差的是并發(fā)巨大冠狀動脈瘤（GCAA）[10-13]。有研究報道三磷酸腺苷負荷超聲心動圖及冠狀動脈造影對KD的檢查，這兩種方法相結合對KD引起的冠狀動脈損害的遠期追蹤有重要幫助[14]，因此早期明確川崎病患兒有無冠狀動脈損害是降低本病死亡率的關鍵，同時遠期隨訪對川崎病冠狀動脈損害也有重要的意義。

2.3藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）也稱為藥物釋放支架，金屬支架表面通過聚合物攜帶藥物，當支架植入血管后，聚合物涂層中的藥物通過洗脫方式控制藥物釋放，抑制平滑肌細胞過度增生使支架內再狹窄的發(fā)生率減少[15-16]。近年來，DES的廣泛應用，安全性問題受到學者的關注，如植入DES后冠狀動脈瘤樣擴張及支架內再狹窄是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的少見并發(fā)癥，但是冠狀動脈瘤樣擴張的發(fā)生機制尚未完全明確，CAE的發(fā)生考慮可能與急性血管壁損傷（支架邊緣夾層、穿孔、支架導致動脈壁深層損傷）、支架貼壁不良，血管壁的正性重塑、粥樣斑塊切除術、血栓的溶解、高壓球囊擴張、過大球囊、細胞壞死、凋亡和對藥物的過敏反應等有關[17-18]。根據CAE的形成時間及是否合并感染等將CAE分為3型，I型：植入支架后4w內形成的假性動脈瘤，其形成可能與術中動脈管壁的損傷有關[19-20]。II型：該型的形成呈亞急性和慢性的過程，該型CAE的形成可能與血管壁對支架金屬、涂層、藥物產生慢性炎癥反應有關[21-22]。III型：該型較為罕見，可能與手術過程中器械的污染導致真菌或細菌感染有關[23-24]。藥物支架植入術后有特殊形態(tài)的動脈瘤發(fā)生，即描述為葡萄串樣的動脈瘤。

2.4冠狀動脈瘤樣擴張的病因復雜，目前仍在研究中，能導致冠狀動脈功能減退及中層結構的疾病都有可能引起CAE，它們至少是CAE的病因之一，包括：先天性畸形（如冠狀動脈瘺），感染性疾病（如霉菌、梅毒、敗血癥等），結締組織?。ㄈ缬财げ　⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多動脈性結節(jié)病、白塞氏病、馬方綜合征、埃勒斯一當洛斯綜合征等）。ACE的形成過程中，血管壁各層的炎癥起重要的作用；有相關研究證實，CAE患者的C反應蛋白，IL-6、肺炎衣原體特異性抗原等指標均有升高，它可能是CAE形成的原因之一。基質金屬蛋白酶（MMPS）和金屬蛋白酶組織抑制物（TIMPS）失衡、血管緊張素轉化（ACE）基因型、高同型半光氨酸、可卡因濫用及血管外傷都可能與CAE形成有關。

3治療

冠狀動脈瘤樣擴張與冠狀動脈粥樣硬化心臟病相比，CAE醫(yī)療管理還沒有得到充分解決；但目前CAE的治療主要為藥物治療、介入治療以及外科手術治療。但是CAE病例稀少，病因復雜，目前尚沒有大規(guī)模的臨床研究，因此以上3種治療方法的療效有待研究。

3.1藥物治療 冠狀動脈瘤樣擴張血流異常，易導致血管痙攣或血管內血栓形成。預防血栓的形成，應建議患者長期使用抗凝（華法林）治療為主要治療，抗血小板藥物（阿司匹林、氯比格雷）治療為中流砥柱；曲美他嗪和潘生丁可以改善冠脈血流，被用于CAE患者的治療，具有一定的療效；ACEI、β受體阻滯劑對CAE的治療可能有一定幫助，但目前尚未有臨床研究證實；硝酸酯類藥物使心外膜血管擴張，增加心絞痛危險，不推薦使用；但是MMP/TIMP在CAE發(fā)病過程中起到重要作用，未來可能會成為CAE治療的新靶點。

3.2介入治療 介入是CAE形成的病因，但對CAE治療具有較好的療效。近年來對于冠脈瘤樣擴張合并嚴重狹窄者有些學者報道擴張?zhí)幹踩霂ぶЪ苤委?，可消除狹窄，提高其遠端血液流速，降低冠狀動脈瘤內的血液淤滯，可減少冠狀動脈瘤內血栓的發(fā)生，并使瘤體減小甚至消失[26-27]。CAE內較小的血栓形成可使用吸栓裝置吸出，但是血栓較大時，取栓難度大，需要外科手術治療。

3.3外科治療 外科手術是CAE有效的治療措施；手術方式可行冠狀動脈旁路移植術（CABG）、瘤體切除，必要時同時結扎冠狀動脈瘤樣擴張血管的遠端，目的是預防冠狀動脈擴張?zhí)幤屏?、遠端栓塞及與旁路血管競爭血流[28]；瘤體內巨大的血栓時，手術切開取出血拴是一種有效的治療手段；但外科手術的相關報道僅見于個例，故總體手術死亡率、遠期生存率等結果詳。

4預后

冠狀動脈瘤擴張進展緩慢，其預后主要取決于病因及基礎病變。Ozbay提出高敏C反應蛋白可能是CAE患者預后良好指標；但是有學者認為CAE預后與冠心病無關，是長期死亡率的獨立影響因素[30]；另有學者認為CAE的預后主要與是否合并冠心病有關，CAE合并冠心病的心血管危險則明顯升高[29]；故今后需進一步開展CAE有關的預防和診治的研究，改善CAE的預后。

綜上所述，隨著冠脈造影、冠狀動脈CT、磁共振血管造影、冠脈內超聲和冠脈介入技術的發(fā)展，冠狀動脈瘤樣擴張的患者越來越多，但病因及發(fā)病機理目前尚未明確，臨床表現(xiàn)與病因有關，冠狀動脈瘤樣擴張的診斷主要是冠狀動脈造影；CAE對人體的預后需進一步研究，積極治療一般預后較好。

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