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    運(yùn)用視聽資料及目標(biāo)性監(jiān)測干預(yù)VAP的體會

    2015-03-31 14:52:01徐國萍
    醫(yī)學(xué)信息 2015年5期
    關(guān)鍵詞:呼吸機(jī)

    徐國萍

    摘要:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48h后、撤機(jī)拔管48h內(nèi)發(fā)生新的肺實(shí)質(zhì)感染。根據(jù)需要機(jī)械通氣支持的呼衰是收住ICU最常見的指征之一,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是患者醫(yī)院獲得性感染中的首要死因,在ICU中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率在2%~10%。我率領(lǐng)科室人員運(yùn)用規(guī)范的視聽資料循環(huán)播放及目標(biāo)性監(jiān)測這兩項(xiàng)措施改變某些觀念及醫(yī)務(wù)人員行為模式,在最短的時(shí)間內(nèi)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,取得了較理想的效果。

    關(guān)鍵詞:視聽;VAP;呼吸機(jī);相關(guān)性肺炎

    1 方法

    組織科室人員將我院ICU成立5年以來發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病例進(jìn)行回顧性分析,計(jì)算出每年的發(fā)生率。

    組織科室人員采用頭腦風(fēng)暴法找出原因、分析原因。

    最終將存在的問題進(jìn)行匯總,主要是ICU的年輕護(hù)理人員多、工作辛苦輪轉(zhuǎn)快、人員配置不足、手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行不到位、沒有專職人員負(fù)責(zé)督查這幾個(gè)主要原因是我院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較高的原因。

    2 措施

    2.1指派專職的人員負(fù)責(zé)院感科、ICU之間的有效溝通。

    2.2研究上級主管部門制定的各項(xiàng)制度,找出不到位的地方,一一對照,逐條對照,制定我院的降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的制度。

    2.3將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎列為目標(biāo)性監(jiān)測的內(nèi)容。

    2.4將預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施制成視聽資料,利用每天晨會時(shí)間、周二、周五業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間、座談會時(shí)間、新上崗護(hù)理人員小講座時(shí)間、護(hù)理查房時(shí)間、工休座談會時(shí)間、月例會時(shí)間反復(fù)講解、播放,使每位醫(yī)護(hù)人員都能從理論、感官上掌握預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施。

    2.5具體方法 有專人督查氣管插管的插入及呼吸機(jī)使用每日提醒。便于統(tǒng)一指導(dǎo)、統(tǒng)一檢查。在最短的時(shí)間內(nèi)使每個(gè)護(hù)理人員掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的各種措施及相關(guān)知識。

    3 效果

    呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防在院感控制中已得到了醫(yī)院各個(gè)部門的普遍重視及支持。ICU目標(biāo)性監(jiān)測已改變某些操作和醫(yī)務(wù)人員行為模式,使呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率下降。實(shí)施ICU目標(biāo)性監(jiān)測可促進(jìn)院感科及ICU齊心協(xié)力共同采取有效措施,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[1]。

    將呼吸機(jī)使用過程中的注意事項(xiàng)錄音與背景音樂一起播放,提高了執(zhí)行指南及預(yù)防VAP的Bundle措施的依從性,保證了各項(xiàng)措施能在實(shí)際操作中有效落實(shí)??梢曅院图夹g(shù)性的資料,形象、生動、直觀,便于保存、攜帶,并可反復(fù)學(xué)習(xí)。根據(jù)這一理念,今年我院院感科發(fā)放以下知識宣傳的光盤、運(yùn)用電子顯示屏滾動播放、達(dá)到了低成本高效益的理想效果。

    3.1 VAP的感染途徑 ①帶氣溶膠的吸入:呼吸機(jī)、霧化器、氧氣濕化瓶水污染、空氣污染;②醫(yī)務(wù)人員診療過程中的交叉感染;③呼吸機(jī)回路管道的護(hù)理;④其他途徑:腸道細(xì)菌的移位定植、氣管插管內(nèi)已感染的生物膜內(nèi)細(xì)菌引起遠(yuǎn)端呼吸道阻塞。

    3.2 VAP的危險(xiǎn)因素(宿主) ①老年人;②慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾??;③惡性腫瘤;④免疫受損;⑤昏迷;⑥吸入;⑦近期呼吸道感染;⑧VAP的危險(xiǎn)因素(醫(yī)源性);⑨長期住院⑩人工氣道和機(jī)械通氣;〇11長期留置胃管;〇12胸腹部手術(shù);〇13先期抗生素治療;〇14糖皮質(zhì)激素;〇15細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑;〇16H2-R阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者;

    3.3相關(guān)新理念 ①氣囊壓力不少于30㎝H2O ;②不需要放松1次/4h;③吸痰時(shí)不用生理鹽水灌洗,痰液粘稠時(shí)采用補(bǔ)充全身液體量,加強(qiáng)濕化、霧化,防止因沖洗液灌洗引發(fā)感染;④新患者使用消毒過的呼吸氣囊;⑤需要增加足夠的護(hù)理人員;⑥有專職的監(jiān)督人員。

    3.4人工氣道的管理

    3.4.1環(huán)境管理 ①最好有空氣凈化裝置或住單人病室;②保持室內(nèi)溫度20℃~22℃,濕度60%~70%;③地面和床邊用物的清潔與消毒;④限制探視與陪護(hù),減少人員頻繁走動;⑤進(jìn)入病室內(nèi)應(yīng)戴好口罩和帽子,有上呼吸道感染者禁止入內(nèi)。

    3.4.2氣管導(dǎo)(套)管位置管理 ①插管后應(yīng)拍攝胸片,調(diào)節(jié)插管位置,使之位于左右支氣管分叉即隆突上2~3cm;②記錄插管深度,一般成人經(jīng)口插管深度(22±2)cm;經(jīng)鼻插管深度(27±2)cm;③妥善固定好氣管導(dǎo)管;④盡量減少頭部活動;⑤固定套管的系帶松緊適宜,應(yīng)經(jīng)常檢查并隨時(shí)調(diào)整。

    3.4.3防止氣管導(dǎo)管(套管)脫出 ①防止患者自行拔管,必要時(shí)適當(dāng)約束肢體和應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑;②醫(yī)護(hù)方面的防護(hù):觀察患者體位變化、頭部、四肢的活動度,給患者翻身時(shí),注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管道,防止?fàn)坷聦?dǎo)(套)管脫出。

    3.4.4氣管導(dǎo)管(套管)意外脫出的處理 ①氣管導(dǎo)管脫出:若發(fā)現(xiàn)插管脫出,立即拔除氣管插管,給予面罩或鼻導(dǎo)管吸氧,必要時(shí)重新插管;②氣管套管脫出:如切口竇道未形成,(術(shù)后72h內(nèi)),難以迅速、準(zhǔn)確插入,應(yīng)立即請有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師處理;竇道已形成,吸痰后,放掉氣囊內(nèi)氣體,重新置入并固定;③患者床邊應(yīng)備有全套呼吸急救設(shè)備。

    3.4.5氣囊管理 每班進(jìn)行氣囊測壓表檢測壓力<25mmHg氣管導(dǎo)管氣囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵因素[2]。①頭部位置的固定和變換管和套管與氣管間的摩擦,減少損傷;②減少套管滑出氣道的可能性,防止氣道堵塞;③減少氣囊的磨損和破裂;④頭部位置的變換:改變頭部方向時(shí),應(yīng)保持頭頸部一致性或同方向的轉(zhuǎn)動。

    3.4.6呼吸道分泌物的吸引

    3.4.6.1有效吸痰程序 ①吸痰前評估(聽診、血?dú)?、胸片、氣道壓力等);②加?qiáng)濕化、提高吸氧濃度、加大潮氣量;③體位:變換體位使痰液潴留的肺區(qū)域在上;④擠壓震顫胸廓;⑤吸引;⑥評價(jià)效果。

    3.4.6.2吸痰注意事項(xiàng) ①選擇合適的吸痰管;②掌握吸引時(shí)機(jī),聽診肺部,聞及痰鳴音吸痰;③注意無菌操作:吸引氣管內(nèi)和口鼻腔的用物應(yīng)分開;④掌握吸引技巧;⑤吸引前后提高吸氧濃度;⑥根據(jù)痰液粘稠度進(jìn)行濕化;⑦吸引時(shí)間應(yīng)<10~15s;⑧吸引負(fù)壓不可過大,防止損傷氣道粘膜;⑨注意觀察病情變化。

    3.4.6.3氣管內(nèi)吸引方法不當(dāng)時(shí) 可發(fā)生:①缺氧;②氣管粘膜損傷、出血;③心律失常;④肺不張;⑤呼吸道感染;⑥哮喘患者誘發(fā)支氣管痙攣。

    3.4.7人工氣道的濕化 ①評估痰液的粘稠度:稀痰-減少濕化;中度粘痰-需適當(dāng)增加濕化量和次數(shù);重度粘稠-需加大濕化量和次數(shù);②主動濕化:加熱濕化器,利用呼吸機(jī)電熱濕化器濕化;③被動濕化:熱濕交換器,又稱人工鼻;④氣管內(nèi)直接滴注加濕:無菌蒸餾水、0.45%低滲鹽水、生理鹽水;⑤霧化吸入加濕。

    3.4.8氣管導(dǎo)管(套管)的常見問題及處理 ①人工氣道梗阻:痰液粘稠、氣道內(nèi)出血引發(fā)人工氣道堵塞時(shí),立即使用8~10ml生理鹽水沖洗并吸引;②氣道出血:吸痰時(shí)注意選擇壓力、合適的吸痰管,動作輕柔,用含有收縮血管的濕化液;③氣囊漏氣:查明原因,及時(shí)更換。

    3.4.9呼吸機(jī)管道的更換與消毒同一患者使用,更換1次/w;氣管插管患者的口腔護(hù)理:①方法:口腔沖洗、口腔擦洗;②溶液選擇:0.05%碘伏;③口腔護(hù)理頻率:1次/6h。

    總之,通過統(tǒng)一視聽材料的學(xué)習(xí),根據(jù)實(shí)際情況不斷總結(jié)、不斷探討,做好每一個(gè)環(huán)節(jié)的工作,現(xiàn)在,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯呈下降趨勢。

    參考文獻(xiàn):

    [1]張艷青,甘明秀,林璇,等.目標(biāo)性監(jiān)測與干預(yù)在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].中國感染控制雜志,2011,10(1).

    [2]胡劍蘭,陳雪梅.綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎目標(biāo)性監(jiān)測與干預(yù)[J].醫(yī)藥前沿,2013,5.

    編輯/成森

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