86例肝癌患者TACE術(shù)后的護理體會

李 婷

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

86例肝癌患者TACE術(shù)后的護理體會

李 婷

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

文章總結(jié)了86例肝癌患者TACE術(shù)后的護理措施。針對患者術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱，肝區(qū)疼痛，胃腸道反應(yīng)，肝功能損害，穿刺部位血腫等并發(fā)癥，嚴密觀察，積極預(yù)防，能及時進行有效的等對癥治療和護理，對術(shù)后的康復(fù)效果有重要意義。

肝癌患者；TACE術(shù)后；并發(fā)癥；護理

肝癌(primary carcinoma of liver)是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，是我國常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌[1]。由于肝癌的病情發(fā)展快速，預(yù)后效果差勁，生存率低，治愈率低，是致死率最高的惡性腫瘤疾病之一，近年內(nèi)亦有明顯上升的趨勢。肝癌起病隱匿，早期發(fā)病缺乏臨床典型的癥狀，經(jīng)甲胎蛋白（AFP)普查檢測出的患者，早期病例亦無任何癥狀和體質(zhì)，稱為亞臨床肝癌[2]。一旦出現(xiàn)癥狀而就診的患者，病程多數(shù)已經(jīng)進入中晚期，其主要臨床表現(xiàn)多見肝區(qū)持續(xù)性疼痛、肝區(qū)腫大，食欲減退，全身乏力、進行性消瘦、皮膚及鞏膜黃疸、腹水等癥狀。臨床上傳統(tǒng)治療肝癌的方法首選的是手術(shù)切除，概因其仍是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法。但并非所有的肝癌患者都適用于手術(shù)治療。只有在患者本人心肺功能較好，肝臟腫瘤較為局限，沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移條件的情況下才適宜手術(shù)治療。并且我國肝癌患者多數(shù)存在有肝炎、肝硬化的既往病史，因而臨床上有 80%左右的患者因各種原因不能進行手術(shù)治療。而隨著介入放射學(xué)誕生以來不斷的完善和提高，肝動脈化療栓塞治療術(shù)（TACE)成為肝癌非手術(shù)治療中的首選方法[3]。概因TACE治療肝癌，具有創(chuàng)傷性較小、適用范圍較廣、療效比較確切等優(yōu)點，可明顯提高病人的生存率，延長患者的生存期。而術(shù)后嚴密觀察，積極處理各種并發(fā)癥是使TACE治療成功的有力保證?，F(xiàn)對廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科2014年5月～2015年5月應(yīng)用了TACE進行治療原發(fā)性肝癌患和轉(zhuǎn)移性肝癌的患者共計86例，進行術(shù)后護理干預(yù)，經(jīng)過精心細致的護理，86例患者均獲得不同程度的療效?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2015年5月86例子肝癌患者，男60例，女26例，年齡30～77歲，平均年齡（51.2±7.8）歲。以上患者均經(jīng)B超、CT、肝穿刺活檢MRI及血清甲胎蛋白(AFP)等檢查確診為肝癌。其中76例為原發(fā)性肝癌，10例為轉(zhuǎn)移性肝癌。其中65例為塊狀型，15例為結(jié)節(jié)型，6例為彌漫型。行兩次及兩次以上的TACE手術(shù)者為12例。86例行TACE介入手術(shù)者均治療成功，達到預(yù)期目標。

1.2 治療方法

介入科醫(yī)生在局部麻醉下，采用Seldinger法穿刺右下肢股動脈，置入鞘管后引入5-FYCN導(dǎo)管，先行腹腔動脈或肝總動脈造影，后將導(dǎo)管插入腫瘤供血動脈內(nèi)行TACE治療，然后經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物或栓塞藥物[4]。根據(jù)患者的病情選擇2～3種藥物聯(lián)合使用，常用的化療藥動包括阿霉素或絲裂霉素、順鉑、卡鉑和五氟尿嘧啶等。而在脈栓塞療法中應(yīng)用較為廣泛的栓塞劑包括超液化碘化油乳劑、明膠海綿顆粒等。而每一療程之間則需要間隔3～4周的時間。經(jīng)上述介入治療結(jié)束后，予拔出管道，并予彈力繃帶加壓包扎穿刺點以壓迫止血8小時。送回病房后，遵醫(yī)囑予制動患者穿刺側(cè)肢體12小時，絕對臥床休息24小時，以防造成穿刺部位出血和形成血腫，進而影響手術(shù)效果。

2 治療結(jié)果

86例患者共行TACE治療120例次，操作成功率為100%。86例患者中 TACE手術(shù)中并未出現(xiàn)特殊不適主訴和臨床癥狀。而術(shù)后則表現(xiàn)出不同程度的并發(fā)癥，概括如下：發(fā)熱100例次，占總例次的 83.33%；肝區(qū)疼痛 90例次，占總例次87.50%；胃腸道反應(yīng) 80例次，占總例次66.67%；肝功能損害76例次，占總例次33.33%；穿刺部位血腫0例次，占總例次0%。

3 并發(fā)癥的相關(guān)護理觀察和措施

雖然進行TACE手術(shù)治療后，病人臨床癥狀得到明顯解，包括上腹疼痛疼痛緩解甚至消失，黃疸減退，食欲增加體重增加等。但是產(chǎn)生治療作用的同時，由于肝動脈血供突然減少，亦在TACE術(shù)后的一周內(nèi)，導(dǎo)致發(fā)熱，肝區(qū)疼痛胃腸道反應(yīng)，肝功能損害，骨髓抑制，穿刺部位血腫不同度的等肝癌化療栓塞術(shù)后綜合征的出現(xiàn)。

3.1 發(fā)熱

發(fā)熱是TACE 手術(shù)后，因化療藥物或栓塞劑注入腫瘤組織后，腫瘤組織出現(xiàn)了壞死分解，患者機體本身對腫瘤組織重吸收以及正常細胞受損或繼發(fā)感染而引起的反應(yīng)[5]。本組患者在TACE術(shù)后，有100例次出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱：其中30例次在術(shù)后4～8h內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，體溫維持在37.8～38.5℃；而70例次在術(shù)后1～3d內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，體溫維持在38～39℃；最高體溫為 40℃或以上者有 20例次，且總例次中有45例次患者伴隨著寒顫癥狀，發(fā)熱前無明顯表現(xiàn)者有75例次；上述TACE術(shù)后患者發(fā)熱體溫持續(xù)時間約為1周左右。因而在TACE術(shù)后，患者安返病房后，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護監(jiān)測患者的生命體征4～8h，嚴密觀察患者體溫變化，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。并且與患者講解發(fā)熱與手術(shù)后的相關(guān)因素與機制，耐心做好患者的心理護理，使患者能消除對手術(shù)后感染的擔心，使患者能解除不良心態(tài)，進而積極配合醫(yī)護的治療及護理?；颊呷绻w溫不超過 38.5℃且不伴隨寒顫癥狀的時候，一般不給予特殊處理，可囑患者臥床靜心休息，并囑患者多飲溫開水，注意防寒保暖，及時更換寒濕衣物，保持病室溫濕度適宜，注意通風透氣。減免人員探視，醫(yī)護人員和家屬注意手衛(wèi)生，一般3～5天后患者體溫可逐漸恢復(fù)正常。對于體溫波動在 38.5℃及以上的高熱患者，應(yīng)采取適當?shù)慕禍卮胧?，如物理降溫、及時補液、給予解熱鎮(zhèn)痛口服藥、靜滴腎上腺皮質(zhì)激素等對癥處理。并每天監(jiān)測發(fā)熱體溫一天四次，連續(xù) 3天，并記錄降溫效果。如果經(jīng)過對癥治療后，患者體溫仍然持續(xù)數(shù)天以上發(fā)熱時，應(yīng)及時抽血查血常規(guī)，甚至血培養(yǎng)，檢查有無感染，并遵醫(yī)囑給予抗炎治療。在應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛口服藥以及腎上腺皮質(zhì)激素時，同時注意應(yīng)用保護胃黏膜的的制酸藥和保護劑，預(yù)防胃黏膜病變造成的消化道出血等。并且注意有無肝性腦病前驅(qū)征兆，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時配合醫(yī)生進行處理。

3.2 肝區(qū)疼痛

肝區(qū)疼痛是由于TACE術(shù)后腫瘤組織壞死，釋放致痛物質(zhì)或局部腫脹牽拉刺激包膜所致［6］。本組肝區(qū)疼痛發(fā)生率為87.50%，多表現(xiàn)為爆發(fā)痛，可表現(xiàn)為脹痛與燒灼痛，疼痛部位多在肝區(qū)。本組患者在TACE術(shù)后，有90例次出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)疼痛，多發(fā)生在術(shù)后2～8h內(nèi)，術(shù)后48h后疼痛可逐漸減輕或消失。因而可根據(jù)疼痛評估量表對患者疼痛進行評估，然后按照 WHO的三階梯療法，根據(jù)疼痛的部位，性質(zhì)，程度的不同，遵醫(yī)囑予對癥處理，采取復(fù)合用藥的方式達到鎮(zhèn)痛效果?；颊咛弁丛u分為1～3分時，評價為輕度疼痛，可給予非甾類抗炎藥物，如雙氯芬酸鈉腸溶膠囊等?；颊咛弁丛u分為4～6分時，評價為中度疼痛，給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥，如氨酚羥考酮片、嗎啡片。患者疼痛評分為7～10分時，評價為重度疼痛，給予阿片類加減非甾類抗炎藥，如嗎啡緩釋片、嗎啡針等。也可采取轉(zhuǎn)移患者注意力，使其精神集中在疼痛以外的刺激如聽音樂、看電視等；亦可指導(dǎo)病人深呼吸，以胸式呼吸為主，以減輕腹部壓力刺激，或閉目進行深而慢的呼吸動作，能起到安定身心，松弛肌肉，緩解疼痛的作用。但如果患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛的時候，伴隨著面色蒼白、皮膚濕冷、表情淡漠、血壓下降、脈搏細數(shù)等休克癥狀的時候，護理人員應(yīng)該高度警惕患者出現(xiàn)肝破裂出血，應(yīng)積極配合醫(yī)生及時進行搶救。

3.3 胃腸道反應(yīng)

胃腸道系統(tǒng)對化療藥物極其敏感，高濃度的化療藥物常容易引起嚴重的胃腸道功能紊亂，臨床常表現(xiàn)為不同程度的惡心、嘔吐，繼而造成消化道黏膜的損害［7］。本組患者在TACE術(shù)后，有80例次出現(xiàn)了胃腸道反應(yīng)，其中20例次表現(xiàn)為嘔吐，15例次表現(xiàn)為惡心，45例次同時表現(xiàn)為惡心嘔吐。胃腸道反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后2～8h內(nèi)，持續(xù)時間為2～5天左右。故而術(shù)前應(yīng)告知患者禁食禁水 6～8h；術(shù)后，應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后6h內(nèi)宜進食少量清淡易消化、高熱量、高纖維的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，如米湯、白粥、面條等，不宜馬上進食煎炸油膩的食物，如扣肉、烤鴨等；由此逐漸過渡到普食，并注意少量多餐，以減輕惡心嘔吐的癥狀。當患者惡心嘔吐時，應(yīng)注意指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生誤吸和嗆咳，甚至窒息。同時應(yīng)注意觀察患者嘔吐物的顏色、數(shù)量和性質(zhì)，及時補充液體，保證水電解質(zhì)平衡。注意保持口腔清潔，及時處理嘔吐物，保持病室通風透氣，以減少不良刺激，創(chuàng)造良好就餐環(huán)境。也可遵醫(yī)囑應(yīng)用鹽酸甲氧氯普胺穴注足三里、合谷等穴位，昂丹司瓊針靜推等預(yù)處理，可降低胃腸道反應(yīng)發(fā)生的幾率和程度。

3.4 肝功能損害

TACE術(shù)后，因肝臟器官的缺血缺氧，以及術(shù)中使用化療藥物及造影劑等因素的影響，導(dǎo)致了肝功能收到不同程度的損害，從而引起肝功能異常，嚴重者可發(fā)生肝性腦病[8]。本組患者在TACE術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)不同程度的損害，臨床表現(xiàn)為術(shù)后肝功能檢查ALT、AST、ALP項目，患者的轉(zhuǎn)氨酶膽紅素及血清膽紅素均有不同程度的升高。因此，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者有無神智、行為等異常變化，觀察患者的生命體征以及尿量的變化，并且有無皮膚鞏膜黃染加重、腹水腹脹增生異常、皮下組織和牙齦出血等癥狀，并定期進行肝功能和電解質(zhì)的復(fù)查監(jiān)測。同時應(yīng)及時告知患者及家屬肝功能損害的原因和表現(xiàn)，告知不良情緒及心態(tài)對疾病恢復(fù)的不良影響，指導(dǎo)家屬多安慰和鼓勵患者，加強醫(yī)患溝通，使其及時發(fā)泄不良情緒，避免患者憂思過度，進而保持心情舒暢，更能配合術(shù)后的治療與護理。本組患者經(jīng)過合理休息、調(diào)配飲食、控制發(fā)熱、加強心理輔導(dǎo)，配合醫(yī)療上的保肝護肝、降酶等對癥治療后，2～5周后70例次患者的肝功能恢復(fù)正常水平15例次患者的肝功能恢復(fù)至術(shù)前水平。

4 體會

隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，以及臨床診斷和治療方法的不斷進步，以及對于不適合和不愿手術(shù)的中晚期的原發(fā)性肝癌患者，TACE以其微創(chuàng)性，適用范圍廣、療效確切的優(yōu)點，證明了TACE在肝癌的綜合治療中具有舉足輕重的作用，是首選的非手術(shù)治療方法，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的生存周期。而TACE術(shù)是否成功，離不開醫(yī)護人員之間的密切配合。其中護士對TACE術(shù)后患者的護理，既是對自己的整體素質(zhì)和水平的體現(xiàn)，也是護士應(yīng)承擔的責任和義務(wù)。因為護士對患者術(shù)后康復(fù)有著至關(guān)重要的作用，護士可通過對患者術(shù)后病情的密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后的并發(fā)癥，能有效減少患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，增強了治療效果。從而使患者樹立了對疾病恢復(fù)的信心，以平和的心態(tài)來應(yīng)對疾病，自覺配合治療。

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[6] 黃愛梅.肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥的治療和護理進展[J].護理研究,2006,20(12):3211-3213.

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Nursing experience of 86 cases of liver cancer patients after TACE operation

The nursing measures of 86 cases of liver cancer patients with TACE were summarized. For patients with fever, liver area pain, gastrointestinal reaction, liver function damage, puncture site hematoma and other complications, close observation, active prevention, timely and effective treatment and care, the effect of postoperative rehabilitation is important.

Liver cancer patients; TACE postoperative; complication; nursing

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2015-07-10

李婷（1989－），女，供職于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科。