射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合骶管膠原酶溶核治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

梁 棟 馬衛(wèi)東

（山東省聊城市魯西骨科醫(yī)院 山東 聊城 252000）

1 一般資料

選擇2010年5月～2013年5月期間我院住院腰突癥者378例，男210例，女168例，年齡20～60歲，平均年齡45歲，病史3月～6年，95%病人腰痛或患肢痛，直腿抬高和加強(qiáng)試驗(yàn)均陽性，經(jīng)CT 或MRI檢查證實(shí)腰椎間盤突出，病變間隙小于正常間盤間隙。其中，L4／5節(jié)段椎間盤突出癥147例，L5～S1節(jié)段162例，L4／5／L5～S1同時(shí)突出69例。突出類型分為三種，突出340例，膨出加脫垂31例，脫垂7例。

2 設(shè)備

北京北琪牌射頻控溫?zé)崮齼x（R－20013型）南京普愛PLX7000CX線機(jī)。

3 操作方法

C型臂X 線機(jī)下患者俯臥手術(shù)臺(tái)上，下腹區(qū)墊一薄枕，確定病變椎間盤間隙后標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，選擇突出最大的層面作為穿刺平面，在X線引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。以L4／5間隙選擇安全三角和后路小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺為多靶點(diǎn)法；L5～S1選擇小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺為靶點(diǎn)。選用20G／144mm（長度）／0.7mm（外徑）／5mm（工作端）穿刺針。用0.5%利多卡因10ml局麻后穿刺靶點(diǎn)，拔出針芯，插入電極，連接射頻儀，測定抗阻在150－300Ω 之間，分別用50Hz低電流1.0－2.0V，2Hz高電流2.0V 進(jìn)行神經(jīng)電生理測試，無異常后用溫度60℃、70℃、80℃各1min無異常后用90℃靶點(diǎn)熱凝5個(gè)周期，每個(gè)周期60s，在熱凝治療中反復(fù)詢問患者有無類似手術(shù)前疼痛和麻木癥狀，根據(jù)情況調(diào)整靶點(diǎn)。如突出物較大，可選擇多點(diǎn)射頻熱凝，待射頻靶點(diǎn)熱凝治療完畢，選用骶管專用穿刺針穿刺，置導(dǎo)管，經(jīng)”C”臂引導(dǎo)歐乃派克造影確認(rèn)使導(dǎo)管尖端置到突出物表面，用2%利多卡因2ml加地塞米松5mg，經(jīng)導(dǎo)管推入試驗(yàn)量，待15min排除脊麻后用0.9%生理鹽水6ml現(xiàn)配置膠原酶600－1200U，緩慢推入，拔除骶管導(dǎo)管。

4 術(shù)后處理

術(shù)后在病房監(jiān)護(hù)室俯臥6h，每30min觀察生命體征及雙下肢活動(dòng)情況，術(shù)后靜脈輸注甘露醇、香丹注射液及甲鈷胺進(jìn)行輔助治療，術(shù)后3天帶腰圍下床，7天無并發(fā)癥即可出院。

5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后3、12個(gè)月時(shí)，采用VAS評分評估疼痛程度，VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠；10分：最痛。

治療結(jié)束后3、12個(gè)月隨訪，按照MacNab［1］療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)疊加骶管膠原酶溶核治療腰突癥的評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活，疼痛強(qiáng)度評分值＜2分；有效：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對工作生活無影響，疼痛強(qiáng)度評分值3～4分；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，疼痛強(qiáng)度評分值5～6分；無效：治療前后無差別，甚至加重。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，不同時(shí)間VAS評分比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié)果

患者全部得到隨訪。治療后12 個(gè)月378 列患者中，顯效260 例（68.8%），有效96例（25.4%），好轉(zhuǎn)14例（3.7%），無效8例（2.2%），總有效率為97.8% （見表1）。

治療后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)VAS評分與治療結(jié)束時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)療效評定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定（見表2）。

表1 療效評定 例數(shù)（%）

表2 治療前后VAS評分表(±s)

表2 治療前后VAS評分表(±s)

例數(shù) 治療前 治療結(jié)束時(shí) 3個(gè)月時(shí) 12個(gè)月時(shí)378 7.6±1.5 2.0±1.2 1.7±1.5 1.6±1.1

8 討論

膠原酶治療腰突癥的機(jī)理是：在生理PH 值及溫度條件下可有效地裂解膠原纖維，純化膠原酶對Ⅱ型膠原原有的相對特異性，椎間盤髓核為Ⅱ型膠原、纖維環(huán)為Ⅰ型膠原，只有在其內(nèi)層有少量Ⅱ型膠原，故膠原酶可有效溶解髓核和纖維環(huán)內(nèi)層的膠原纖維，膠原纖維被溶解后分解為脯氨酸，羥脯氨酸，賴氨酸等氨基酸，隨后被血漿中和，吸收。另外，膠原酶還可抑制磷脂酶A2的活性，減輕病變局部的炎癥，從而能緩解患者的疼痛。但膠原酶單獨(dú)作用近期效果欠佳，因?yàn)槟z原酶起效時(shí)間往往3－4周以后，故膠原酶的遠(yuǎn)期治療效果是確切的［2］。在骶管前間隙置管操作過程中，應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致，避免反復(fù)穿刺，嚴(yán)禁將膠原酶注入蛛網(wǎng)膜下腔，以免損傷脊髓造成嚴(yán)重并發(fā)癥。對膠原酶的劑量和濃度也應(yīng)根據(jù)突出物大小，位置，合理科學(xué)的掌握好。射頻作用范圍小，消融量受穿刺方向和射頻能量衰減的影響較大，對椎間盤重度突出的療效有限，而且射頻消融對髓核變性明顯且纖維環(huán)內(nèi)張力降低的病例難以顯示消融效果，過度消融還可造成髓核周邊軟組織、軟骨或骨體骨細(xì)胞的有損性熱效應(yīng)［3］。

臨床實(shí)驗(yàn)證明，聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)治療不是兩種方法的簡單疊加，而是針對兩種微創(chuàng)技術(shù)的特點(diǎn)，起到優(yōu)勢互補(bǔ)、取長補(bǔ)短的目的，從而實(shí)現(xiàn)療效的安全性和最大化。膠原酶溶盤術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)內(nèi)創(chuàng)傷最小、花費(fèi)最少、適應(yīng)癥最廣的一種技術(shù)，不僅適用于包容型的椎間盤突出癥，也適用于脫到椎管內(nèi)的椎間盤突出癥，所以溶盤術(shù)應(yīng)是首選的微創(chuàng)技術(shù)，但其療效較慢，約一個(gè)月以后才能達(dá)到較滿意的效果，故要與射頻靶點(diǎn)熱凝消融技術(shù)科學(xué)匹配聯(lián)合應(yīng)用。射頻熱凝對間盤突出部分和間隙內(nèi)髓核可多靶點(diǎn)作用，突出間盤回縮可立竿見影，起到較顯著的減壓作用，同時(shí)局部產(chǎn)生的高溫也改善了血液循環(huán)，從而消除了神經(jīng)根的無菌性炎癥。患者立感癥狀見輕或消失。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，單純射頻靶點(diǎn)熱凝消融優(yōu)良率為80%以上，單純膠原酶溶核術(shù)優(yōu)良率為87.8%，通過兩種微創(chuàng)技術(shù)的科學(xué)疊加，治療椎間盤突出癥其療效明顯優(yōu)于單一微創(chuàng)治療方法，從而保證了椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期治療效果。

［1］ Macnab I.Negative disc exploration－An analysis of nerve－root involvement in sixty－eight patients.Bone Joint Surg（A），1971，53：891～903

［2］ 宋文閣.再議膠原酶溶盤術(shù).實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2012，8（5）

［3］ 余遠(yuǎn)舉，劉軍等.射頻消融髓核、消融術(shù)改善腰突癥的患者癥狀的討論.中國臨床康復(fù)，2005，9（18）：154

［4］ 姚秀敏等.射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的探討.［J］中國疼痛雜志，2006，12：206－209

［5］ 盧振和，高崇榮.射頻技術(shù)在疼痛治療中的應(yīng)用.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2005，1（2）：105－110