如何防范處方風(fēng)險(xiǎn) 保證處方安全如何注意藥物的配制

王 芳 徐玲英 饒 方 岳 紅

（1.湖北隨州市交通大道101號(hào)東城衛(wèi)生院 湖北 隨州 441300；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院隨州市中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 湖北 隨州 441300；3.湖北省隨縣萬(wàn)和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 湖北 隨縣 441300）

一結(jié)合基本藥物制度中不良反應(yīng)談?wù)勌幏桨踩?/h2>

一、單列常用β－內(nèi)酰胺類(lèi)常見(jiàn)不良反應(yīng)，針對(duì)應(yīng)用廣泛、不良反應(yīng)發(fā)生率較高的藥物，如：青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)

1、過(guò)敏反應(yīng)：

為青霉素最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的反應(yīng)，發(fā)生率在5－10%。

表現(xiàn)：蕁麻疹等各類(lèi)皮疹、白細(xì)胞減少、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作、血管神經(jīng)性水腫等血清病型反應(yīng)，停藥后可自行消失。

嚴(yán)重的過(guò)敏性休克發(fā)生率約1／10000左右，其癥狀表現(xiàn)為喉頭水腫、肺水腫、呼吸困難、循環(huán)衰竭、抽搐、昏迷等，如不及時(shí)搶救，可危及生命。

一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵龋枰员３謿夤軙惩?，吸氧及使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等治療措施。

2、毒性反應(yīng)：少見(jiàn)，但靜脈滴注大劑量本品或鞘內(nèi)給藥時(shí)，可因腦脊液藥物濃度過(guò)高，導(dǎo)致抽搐、肌肉陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀等（青霉素腦?。┐朔N反應(yīng)多見(jiàn)于嬰兒、老年人和腎功能不全患者。

3、赫氏反應(yīng)和治療矛盾

即青霉素G 在治療梅毒或鉤端螺旋體病時(shí)，可有癥狀加劇現(xiàn)象，一般發(fā)生于開(kāi)始治療后的6－8小時(shí)，于12－24小時(shí)消失，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、肋痛、心跳加快等，同時(shí)可有病變加重現(xiàn)象，可危及生命，這可能是螺旋體抗原和相應(yīng)抗體形成免疫復(fù)合物或螺旋體內(nèi)釋放內(nèi)毒素致熱源的關(guān)系，也見(jiàn)于梅毒患者，系治療后梅毒病灶消失過(guò)快，而組織修補(bǔ)相對(duì)較慢或病灶部位，纖維組織收縮，妨礙器官功能所致。

4、二重感染：可出現(xiàn)耐青霉素金萄菌，革蘭陰性桿菌或念珠菌等二重感染。

5、應(yīng)用大劑量青霉素鈉可因攝入大量鈉鹽，而導(dǎo)致心力衰竭。

處方隱患：1、處方中常見(jiàn)應(yīng)用1200萬(wàn)PG＋5gAPG，或PG160萬(wàn)＋6gAPG，同時(shí)滴注劑量偏大，夏季體液丟失較多，血藥濃度有過(guò)高可能。

2對(duì)青霉素、頭孢素皮試陽(yáng)性禁用把握較好，但對(duì)頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)交叉過(guò)敏反應(yīng)，沒(méi)有引起足夠重視。

青霉素本身不是過(guò)敏源

青霉素不穩(wěn)定，其水溶液在室溫下，20單位／ml青霉素溶液30攝度放置24小時(shí)效價(jià)下降56%，青霉烯酸含量增加200倍，因此應(yīng)用本品須新鮮配制。PG 可分解為青霉噻唑酸和青霉烯酸。

青霉噻唑酸可聚合成青霉噻唑聚合物，與多肽或蛋白質(zhì)結(jié)合成青霉噻唑酸蛋白，是一種速發(fā)的過(guò)敏源，是產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的最主要原因。

青霉烯酸還可與體內(nèi)半胱氨酸形成遲發(fā)性致敏源

——青霉烯酸蛋白，與血清病樣反應(yīng)有關(guān)

有藥物過(guò)敏史，或變態(tài)反應(yīng)性疾病患者，局部用藥，及長(zhǎng)效制劑的發(fā)生率較高，頭孢霉素相對(duì)青霉素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較低，因?yàn)殚_(kāi)環(huán)后，不能形成穩(wěn)定的頭孢噻嗪基，但是要注意交叉過(guò)敏反應(yīng)，必須用時(shí)，嚴(yán)密觀察，慢速滴注。

交叉過(guò)敏反應(yīng)由于不同側(cè)鏈的青霉素都能形成相同結(jié)構(gòu)的抗原決定簇，青霉噻唑基，因此青霉素類(lèi)抗生素之間能發(fā)生強(qiáng)烈的交叉過(guò)敏反應(yīng)。

處方防患2中有二例處方苯唑青霉素和氨芐青霉素，同瓶滴注現(xiàn)象。

頭孢類(lèi)（特別是含用N－甲硫四唑成分），如頭孢甲肟，頭孢哌酮，少數(shù)患者使用后出現(xiàn)維生素K 缺乏，這種現(xiàn)象可能與合成維生素K 的腸道菌群受到抑制有關(guān)。頭孢曲松不含有此成分，無(wú)出血癥狀。

危險(xiǎn)患者包括營(yíng)養(yǎng)不良，吸收不良（如肺囊性纖維癥患者）和長(zhǎng)期靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)制劑的患者。應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血病原時(shí)間，包括接受抗凝血藥治療（例如：溶栓治療）的患者，必要時(shí)另外補(bǔ)充維生素K。

當(dāng)這些藥物與引起出血傾向的藥物和抗凝藥、溶栓藥、非甾體類(lèi)抗炎藥等合時(shí)用，要考慮到對(duì)人體凝血功能和出血危險(xiǎn)的累加或多重影響。

雙硫侖樣反應(yīng)，飲酒或靜脈注射含乙醇藥物將抑制乙醛去氧酶的活性，使血中乙醛積聚出現(xiàn)面部潮紅、出汗、頭痛和心動(dòng)過(guò)速等特征性反應(yīng)。發(fā)生在頭孢用藥期間及停藥后5天內(nèi)飲酒可引起雙硫侖樣反應(yīng)（前后10天左右）。

β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏原有外源性和內(nèi)源性。外源性過(guò)敏原主要來(lái)自β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素在生物合成時(shí)帶入殘留量的蛋白多肽雜質(zhì)，內(nèi)源性過(guò)敏源可能來(lái)自生產(chǎn)，貯存和使用過(guò)程中β－內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)環(huán)自身聚合，生成高分子聚合物（青霉噻唑聚合物）。藥典用控制雜質(zhì)含量來(lái)控制過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。

防范措施：1、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史，并進(jìn)行β－內(nèi)酰胺類(lèi)、抗生素原液皮試，警惕個(gè)別人在皮試中出現(xiàn)休克，隨時(shí)作好過(guò)敏反應(yīng)急救準(zhǔn)備。

2、對(duì)一種青霉素過(guò)敏者，可能對(duì)其他青霉素類(lèi)、青霉胺、頭孢類(lèi)過(guò)敏，頭孢類(lèi)一樣，有哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等過(guò)敏性疾病，患者應(yīng)慎用β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥品。

口服β－內(nèi)酰胺類(lèi)制劑最好詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史并做皮試。

3、臨用時(shí)新鮮配制，不同種抗生素不可用瓶滴注，不可和維生素類(lèi)同瓶注射，尤其維生素C其還原性強(qiáng)，許多藥物可被氧化。

4、大劑量時(shí)定期檢測(cè)電解質(zhì)，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間

5、注意對(duì)診斷的干擾

（1）硫酸銅法律測(cè)定尿糖可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，用藥期間用酶法測(cè)定。（2）可出現(xiàn)血鈉增高。

（3）可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。

6、這種藥物保存和使用環(huán)境要嚴(yán)密控制。

7、長(zhǎng)期大量使用頭孢類(lèi)需檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、肝、腎功能。老年患者、上述高?；颊呱饔谩?/p>

二、其它常用藥物安全防范措施

1、補(bǔ)液時(shí)，注意安全，復(fù)方氯化鈉（林格氏液），乳酸鈉林格氏液（平衡液）中含K＋、C1－、Ca2＋、Na＋與許多藥物（包括抗生素類(lèi)）有配伍禁忌，與Ca2＋會(huì)發(fā)生配伍變化，補(bǔ)液時(shí)，液體本身含K＋，應(yīng)注意計(jì)算好總用量。250ml其它如5%葡萄糖，0.9%生理鹽水等滲溶液中10%ml不可超過(guò)7ml。

2、應(yīng)用葡萄糖酸鈣，用10%葡萄糖稀釋后緩慢注射，每分鐘不超過(guò)5ml，靜注過(guò)快、過(guò)多，可產(chǎn)生惡心、嘔吐、心律失常甚至心跳停止。

3、中成藥注射劑，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。對(duì)溶劑有較高選擇性，與酸、堿性藥物，含抗氧劑藥物（如：維生素C 等），氨基苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)有相互作用，存在配伍禁忌。原則上不可與其他藥物混合同注。

例如：雙黃連粉針、清開(kāi)靈、炎琥寧、細(xì)辛腦等注射液，不可與其他藥物同瓶混合滴注。除炎琥寧可用5%葡萄糖氯化鈉注射劑作溶劑外，其它均說(shuō)明用5%葡萄糖或0.9%生理鹽水作溶劑。

4、氨茶堿、地高辛等需監(jiān)測(cè)血藥濃度的高危藥物，注意用量，不可超劑量應(yīng)用。

5、應(yīng)注重《處方管理辦法》第十四條，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)癥，藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。

我們處方中大多數(shù)能把握，仍有少量處方對(duì)藥物的相互作用，不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)把握不夠，造成潛在的處方風(fēng)險(xiǎn)增大。

6、注意溶劑的選擇：

如奧美拉唑40mg，只能用0.9%生理鹽水100ml或5%糖100ml溶解，而泮托拉唑40mg只能用0.9%生理鹽水100ml作溶劑，而禁止使用其他溶劑，頭孢曲松需溶于無(wú)鈣靜脈滴注溶液中，需單獨(dú)給藥，禁止和其它藥物混合使用等。

三、堅(jiān)持合理用藥原則：

由于藥物的有限性，即品種有限及療效有限和疾病的無(wú)限性，即疾病種類(lèi)無(wú)限及嚴(yán)重度無(wú)限，因此不能簡(jiǎn)單以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)。

合理用藥——是要求充分發(fā)揮藥物的療效而避免或減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

1、明確診斷

選藥要針對(duì)適應(yīng)癥還要考慮禁忌癥。

2、根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)選藥

盡量少用所謂的“撒網(wǎng)療法”即多種藥物合用以防漏診或誤診，這樣不僅浪費(fèi)而且容易發(fā)生相互作用，釀成藥療事故?！短幏焦芾磙k法》第七條規(guī)定單張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。

3、了解并掌握各種影響藥效的因素。

用藥必須個(gè)體化，患者每天處在不同生理、病理狀態(tài)中，不能單純公式化。

4、對(duì)因?qū)ΠY，治療并重

在采用對(duì)因治療的同時(shí)，采用對(duì)癥支持療法

如在嚴(yán)重的病毒和細(xì)菌感染及癌癥化學(xué)治療時(shí)，應(yīng)重視免疫增強(qiáng)劑以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

5、對(duì)病人始終負(fù)責(zé)

開(kāi)出處方僅是治療的開(kāi)始，必要時(shí)嚴(yán)密觀察病情反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整劑量或更換治療藥物。

四、堅(jiān)持做良醫(yī)，安全銘于心。

1、要潛心修煉，培養(yǎng)高尚的醫(yī)德。

2、要勤勉學(xué)習(xí)，掌握精湛的醫(yī)術(shù)。

3、要端正理念，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4、要牢記天職，倡導(dǎo)無(wú)私的奉獻(xiàn)。